鐘 蛟，李炯明，王 光，劉浩然，劉建和

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650032)

全膀胱根治性切除+回腸膀胱術(shù)后新膀胱復(fù)發(fā)尿路上皮癌十分罕見，我院收治1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者男性，75歲，因“發(fā)現(xiàn)尿路腫瘤3年3次術(shù)后、間斷尿道流血2月”入院。3年前(2018年)因右側(cè)輸尿管腫瘤于我院行腹腔鏡下根治性右腎輸尿管切除術(shù)+膀胱袖狀切除術(shù)，術(shù)后病理提示低級別乳頭狀尿路上皮癌(pT1)；術(shù)后5月發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤于我院行全膀胱根治性切除+回腸代膀胱術(shù)，術(shù)后病理提示低級別乳頭狀尿路上皮癌(pT1)?；颊叱鲈?個(gè)月后因排尿困難行輸尿管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)后尿道狹窄和左輸尿管下段腫瘤，再次行腹腔鏡下左輸尿管切除術(shù)+左腎造瘺，術(shù)后病理提示非浸潤性低級別乳頭狀尿路上皮癌?，F(xiàn)患者因間斷性尿道流血2月再次入院，行膀胱鏡檢查見新膀胱右側(cè)后壁見1菜花樣腫物，大小2.0 cm×2.8 cm×1.5 cm，其余部位未見異常，活檢病理示低級別乳頭狀尿路上皮癌。術(shù)前尿常規(guī)：尿白細(xì)胞2+、尿隱血2+、尿蛋白3+，血肌酐154 μmol/L，血常規(guī)、肝功能及凝血功能正常。全身骨顯像未見骨轉(zhuǎn)移，盆腔磁共振顯像(magnetic resonance imaging，MRI)示：新膀胱右側(cè)壁內(nèi)外病灶(大小約2.3 cm×2.9 cm×2.6 cm)，考慮腫瘤復(fù)發(fā)，前列腺及精囊腺未顯示，盆腔淋巴結(jié)未見腫大(圖1A～C)。再次行開腹探查+腸粘連松解+新膀胱全切術(shù)，術(shù)后病理(圖1D)示：高級別乳頭狀尿路上皮癌，肌層未見癌浸潤?；颊咝g(shù)后隨訪觀察7個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1月前(2021年9月20日)復(fù)查腹部CT(圖2A、B)示：左腎輕度積水、左腎造瘺術(shù)后、左腎小囊腫；血肌酐146 μmol/L，尿白細(xì)胞191.7個(gè)/μL，血常規(guī)、肝功能及凝血功能正常，定期更換腎造瘺管，目前(2021年10月)仍在隨訪中。

A:T2平掃;B: T2壓脂;C:T1平掃;D:病理(HE,×100)。

A:左腎輕度積水，左腎小囊腫;B:左腎造瘺狀態(tài)。

2 討 論

回腸新膀胱術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤可發(fā)生在術(shù)后2～30年，多在術(shù)后10年左右；發(fā)生率在0.18%～15.00%，最常見為腺癌，其次為尿路上皮細(xì)胞癌、鱗癌、黏液腺癌等[1]。本例報(bào)道復(fù)發(fā)時(shí)間為25個(gè)月，較既往報(bào)道更短。關(guān)于發(fā)病機(jī)制有學(xué)者假設(shè)系上尿路腫瘤存在時(shí)，可能是腫瘤細(xì)胞從上尿路種植到回腸或輸尿管遠(yuǎn)端未識別的腫瘤直接延伸至回腸黏膜[2-3]；本病例報(bào)道支持這種假設(shè)；而當(dāng)上尿路沒有腫瘤時(shí)，則可能與手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞溢出或未發(fā)現(xiàn)的上尿路原位癌細(xì)胞播散有關(guān)，也存在腫瘤血行轉(zhuǎn)移的可能。有學(xué)者提出吻合部位新膀胱腫瘤可能是新出現(xiàn)的尿路上皮腫瘤或化生性腸上皮的惡性轉(zhuǎn)化[4]。同時(shí)，國外研究發(fā)現(xiàn)可能與新膀胱持續(xù)存在的一種明顯致癌的高氨一亞硝基物質(zhì)有關(guān)[1]。此外，分子遺傳學(xué)研究[5]支持泌尿道中的多灶性尿路上皮癌源自單個(gè)轉(zhuǎn)化細(xì)胞，該細(xì)胞在克隆擴(kuò)增后能夠“播種”泌尿道的其他區(qū)域。

新膀胱腫瘤的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查、尿脫落細(xì)胞學(xué)及內(nèi)鏡檢查；其治療尚無指南可循，臨床上多參考尿路上皮癌治療方案。早期新膀胱腫瘤可行內(nèi)鏡下腫瘤電切術(shù)或新膀胱部分切除術(shù)；對有局部浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可行腹腔鏡下或開放手術(shù)下完整新膀胱切除術(shù)，術(shù)后輔助放化療。本病例未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，身體情況好，我們采取開放性新膀胱完整切除。目前尚無新膀胱術(shù)后統(tǒng)一的隨訪方案，有學(xué)者推薦術(shù)后3～10年開始定期行膀胱鏡檢查[6]?；啬c新膀胱復(fù)發(fā)腫瘤臨床少見，國內(nèi)外已個(gè)案報(bào)道為主，目前無指南可循。