劉博虎 ，謝仁華 ，董權(quán) ，岑鍵昌 ，常謙

（1）昆明市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科;2）ICU，云南 昆明 650100）

腦死亡是指包括腦干在內(nèi)的全腦功能的不可逆轉(zhuǎn)的喪失[1]。臨床表現(xiàn)為：不可逆性深昏迷，腦干反射消失和無(wú)自主呼吸[1]。腦死亡判定包括2 部分：臨床判定和確認(rèn)實(shí)驗(yàn)[1]。臨床判定的標(biāo)準(zhǔn)[2]：原因明確的深昏迷（格拉斯哥評(píng)分為2T 分，且強(qiáng)力按壓雙側(cè)眶上切跡或針刺面部未出現(xiàn)任何肌肉活動(dòng)）并排除了各種可逆性昏迷原因；包括雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射、雙側(cè)角膜反射、雙側(cè)頭眼反射、雙側(cè)前庭眼反射和咳嗽反射在內(nèi)的5 項(xiàng)腦干反射全部消失；必須依靠呼吸機(jī)維持通氣且經(jīng)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無(wú)自主呼吸[3]。以上3 項(xiàng)臨床判定實(shí)驗(yàn)必須全部符合[3]。確認(rèn)實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)包括：腦電圖（electroencephalogram，EEG）呈靜息電位；雙側(cè)正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位（short latency somatosensory evoked potential，SLSEP）顯示雙側(cè)N9 和（或）N13 存在，雙側(cè)P14、N18、N20 消失[1]；經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）顯示顱內(nèi)前后循環(huán)血流均呈震蕩波、尖小收縮波、或無(wú)血流信號(hào)[1,4]。以上3 項(xiàng)確認(rèn)實(shí)驗(yàn)至少2 項(xiàng)符合。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)研究比較3 項(xiàng)確認(rèn)實(shí)驗(yàn)的靈敏性和特異性，探討其在腦死亡判定中的價(jià)值和應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本實(shí)驗(yàn)共收集昆明市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科和ICU 于2020 年07月至2021 年08 月收治的 經(jīng)臨床判定為腦死亡患者31 例。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：根據(jù)判定先決條件（昏迷原因明確的不可逆性深昏迷、腦干反射全部消失、無(wú)自主呼吸依賴呼吸機(jī)維持呼吸），因自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)過(guò)程中患者可能出現(xiàn)血壓下降、血氧飽和度下降心率下降或心律失常，進(jìn)而干擾確認(rèn)實(shí)驗(yàn)的進(jìn)行，故自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)于確認(rèn)實(shí)驗(yàn)完成后再進(jìn)行，最終自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)不能完成或不能證實(shí)無(wú)自主呼吸的患者排除入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種可逆性昏迷（例如酒精、一氧化碳、鎮(zhèn)靜麻醉及抗精神藥物等中毒，嚴(yán)重酸堿平衡紊亂、嚴(yán)重內(nèi)分泌及代謝功能障礙、低體溫、休克、肝腎腦病等）；（2）自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)有自主呼吸。根據(jù)腦死亡確認(rèn)實(shí)驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)）分為腦死亡陽(yáng)性組和腦死亡陰性組，腦死亡陽(yáng)性組23 例，陰性組8 例。其中男性24 例，女性7 例。年齡18～56 歲。其中腦外傷性腦死亡組14 例，腦出血性腦死亡組13 例，其他病因?qū)е碌男姆螐?fù)蘇后的腦死亡組4 例。

1.2 研究方法

符合條件的患者納入此項(xiàng)研究，本研究通過(guò)昆明市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者家屬知情同意。收集患者的性別、年齡、腦損傷病因等資料。

1.2.1 腦電圖用酒精和磨砂膏去脂、去角質(zhì)，根據(jù)國(guó)際10·20 系統(tǒng)[5]，用導(dǎo)電膏將盤狀電極固定在記錄電極（額極 Fpl、Fp2，額部 F3、F4，前顳部 F7、F8，中央?yún)^(qū) C3、C4，頂部P3、P4，枕部Ol、O2，中顳部 T3、T4，后顳部 T5、T6）、參考電極（雙側(cè)耳垂或乳突）和接地電極頭皮上。儀器校準(zhǔn)、輸入10 μV 方波，檢測(cè)各導(dǎo)聯(lián)靈敏度，靈敏度一致后排除各種干擾狀態(tài)下至少描記30 min，紀(jì)錄過(guò)程中給予疼痛及聲音刺激，全程腦電圖波形均 <2 μV，認(rèn)為符合腦死亡的EEG 表現(xiàn)，見(jiàn)圖1。

圖1 腦死亡EEGFig.1 EEG in brain death

1.2.2 短潛伏期體感誘發(fā)電位經(jīng)酒精皮膚消毒后，一次性使用針電極固定在C’3、C’4、Fz、Cv6、CLi、CLc，刺激腕正中神經(jīng)（腕橫紋中點(diǎn)上2 cm），刺激電流2～25 mA，刺激強(qiáng)度以引起拇指屈曲1 cm 為宜，平均疊加500～1000 次，記錄雙側(cè)N9、N13、P14、N18、N20。雙側(cè)N9 和（或）N13 存在，且P14、N18、N20 消失，判定為符合腦死亡的SLSEP 表現(xiàn)，見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 左側(cè)腦死亡SLSEPFig.2 SLSEP in left brain death

圖3 右側(cè)腦死亡SLSEPFig.3 SLSEP in right brain death

1.2.3 經(jīng)顱多普勒超聲經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)儀配備1.6 或2.0 MHz 脈沖波的多普勒超聲探頭，取樣容積10～15 mm，屏幕掃描，每屏6～8 s，低頻濾波≤50 Hz。血流頻譜成震蕩波、收縮早期尖小收縮波或血流信號(hào)消失，間隔30 min，重復(fù)檢測(cè)1 次。2 次檢查顱內(nèi)前后循環(huán)血流均為上述任意一項(xiàng)頻譜表現(xiàn)，認(rèn)為符合TCD 的腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)圖4、圖5。首次檢測(cè)不到血流信號(hào)時(shí)必須排除假象，首次檢測(cè)血流信號(hào)消失，結(jié)果僅做參考。

圖4 左側(cè)腦死亡TCDFig.4 TCD in left brain death

圖5 右側(cè)腦死亡TCDFig.5 TCD in right brain death

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料（%）使用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算3 種檢測(cè)方式的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，根據(jù)繪制ROC 曲線判斷各檢測(cè)方式的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 EEG、SLSEP 和TCD 檢測(cè)對(duì)腦死亡的診斷價(jià)值比較

在31 例進(jìn)行腦死亡確認(rèn)實(shí)驗(yàn)病例中，每位患者均進(jìn)行2 次EEG、SLSEP 和TCD 檢測(cè)，其中符合腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)（即：腦死亡確認(rèn)實(shí)驗(yàn)）23 例，陽(yáng)性符合率74.19%。23 例腦死亡患者中16 例進(jìn)行器官捐獻(xiàn)。1 例患者家屬放棄繼續(xù)搶救治療。6例患者家屬堅(jiān)持搶救至心跳呼吸停止（我國(guó)的死亡標(biāo)準(zhǔn)），占腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)的26.09%。計(jì)算每種檢測(cè)結(jié)果的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，EEG 的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均高于SLSEP 和TCD 檢測(cè)，見(jiàn)表1。

表1 3 種檢測(cè)方法對(duì)腦死亡的診斷價(jià)值比較（%）Tab.1 Comparison of the diagnostic value of three testing methods for brain death（%）

2.2 3 種檢測(cè)結(jié)果的比較

腦死亡陽(yáng)性組EEG 和SLSPE 陽(yáng)性人數(shù)顯著高于腦死亡陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 3 種檢測(cè)結(jié)果的比較[n（%）]Tab.2 Comparison of the results of the three tests [n（%）]

2.3 對(duì)3 種檢查方式進(jìn)行ROC 曲線分析

對(duì)3 種檢測(cè)方式進(jìn)行 ROC 曲線分析以確定最佳的診斷方式，結(jié)果顯示EEG 對(duì)診斷腦死亡效果最佳。曲線下面積越大，說(shuō)明該檢查方法的靈敏度和特異性越高，對(duì)腦死亡的判斷越準(zhǔn)確。EEG、SLSEP 和TCD 的曲線下面積分別為0.875、0.728和0.497，見(jiàn)圖6。

圖6 3 種檢查方法ROC 曲線分析圖Fig.6 ROC curve analysis of the three examination methods

3 討論

SLSEP 是指軀體感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的感受器接受適當(dāng)強(qiáng)度的電刺激，該神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)通路上任意部位在較短時(shí)間內(nèi)均能檢測(cè)出電反應(yīng)[6-7]。其具有：（1）反應(yīng)形式恒定（同一個(gè)體、不同時(shí)間、同一部位都能引出特定形式的電反應(yīng)）；（2）分布在一定的空間范圍（其電反應(yīng)只有在軀體感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)通路上才能記錄到）；（3）電位與刺激具有明確的鎖時(shí)關(guān)系（SLSEP 各波的潛伏期相對(duì)固定）。其具有較強(qiáng)的客觀性，受患者的意識(shí)狀態(tài)、是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物以及監(jiān)測(cè)醫(yī)師的主觀因素較小[8]。周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度受溫度影響較明顯，因此SLSEP 受肢體溫度影響顯著，在檢查過(guò)程中需觀察肢體溫度，注意保暖，必要時(shí)進(jìn)行復(fù)溫[9]。在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)上肢嚴(yán)重水腫亦會(huì)導(dǎo)致SLSEP 各波的波幅變小，產(chǎn)生假陽(yáng)性，為了腦死亡判定的嚴(yán)謹(jǐn)性，筆者對(duì)合并有上肢水腫、骨折患者全部進(jìn)行3 種確認(rèn)實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證。

1 例嚴(yán)重腦干出血患者SLSEP 檢查，雙側(cè)N9、N13 存在，且P14、N18、N20 消失，但其在進(jìn)行腦電圖檢查時(shí)腦電波波幅 >2 μV，呈非靜息狀態(tài)，后進(jìn)行自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)亦正式存在微弱的自主呼吸，未判定為腦死亡，經(jīng)治療后患者自主呼吸逐漸恢復(fù)，4 個(gè)月后終因并發(fā)癥死亡。N13-N20反映的是從頸脊髓到大腦皮層的傳導(dǎo)通路，在腦干出血的部分患者中發(fā)現(xiàn)N13 及以上各波全部消失。據(jù)其他文獻(xiàn)報(bào)道亦發(fā)現(xiàn)頸髓至延髓病變患者可出現(xiàn)雙側(cè)N13 消失，根據(jù)《中國(guó)成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范（第二版）》要求[10-11]，SLSEP雙側(cè)N9 和（或）N13 存在[12]，換而言之，N13 必須存在，此時(shí)SLSEP 作為腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果受到質(zhì)疑。因此判定為不符合SLSEP 腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者EEG 和TCD 檢查，仍有部分患者符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)，可以解除質(zhì)疑，最終判定為腦死亡。實(shí)驗(yàn)也從側(cè)面證實(shí)SLSEP 檢查在腦死亡判定實(shí)驗(yàn)中靈敏度高，特異性不高的特點(diǎn)。

EEG 是指通過(guò)腦電圖器，在頭皮上將大腦的自發(fā)性生物電活動(dòng)通過(guò)放大、記錄而獲得的圖形，是通過(guò)電極記錄下來(lái)的大腦皮層的自發(fā)性、節(jié)律性電活動(dòng)[13]。EEG 記錄≥30 min、腦電波波幅≤2 μV（呈靜息狀態(tài)），記錄時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛及聲光刺激，腦電圖波形無(wú)變化，此時(shí)認(rèn)為腦電圖符合腦死亡表現(xiàn)[14]。具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、圖形容易辨認(rèn)等特點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)過(guò)程中31 例患者全部進(jìn)行了床旁EEG 檢查，由于EEG 容易受環(huán)境或者藥物影響，尤其是電信號(hào)的干擾，因此筆者在做EEG 檢查前停用不必要的巴比妥類、苯二氮?類及其他麻醉藥物、升高體溫。此類患者通常需要在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)通過(guò)多種設(shè)備進(jìn)行生命支持，而且昆明市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房無(wú)法提供獨(dú)立電源，電干擾較大，對(duì)EEG 的判定造成一定的影響。盡管如此，本結(jié)果顯示EEG仍然是診斷腦死亡的最佳檢查方式。在31 例進(jìn)行腦死亡確認(rèn)實(shí)驗(yàn)病例中，符合腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)23 例，陽(yáng)性符合率74.19%，出于對(duì)腦死亡判定的嚴(yán)謹(jǐn)性要求，筆者均在仔細(xì)地排查各種干擾因素地情況下謹(jǐn)慎地得出結(jié)論。

且EEG 僅能反映大腦皮層的功能狀態(tài)，不能反映腦干的功能狀態(tài)，具有一定的局限性。在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1 例嚴(yán)重大腦半球出血患者，腦電圖檢查大腦皮層無(wú)電活動(dòng)，EEG 檢查呈靜息狀態(tài)，但隨后的SLSEP 檢查提示P14 存在，提示殘存腦干功能的保留，此時(shí)未判定為腦死亡，該患者3 d后再次進(jìn)行SLSEP 檢查，此時(shí)P14 消失，間隔12 h 重復(fù)檢查1 次，均證實(shí)P14 消失，此時(shí)才判定為腦死亡。

TCD 是指通過(guò)脈沖多普勒技術(shù)，以2 MHz 的發(fā)射頻率，使超聲束穿過(guò)顳窗和枕窗（顱骨相對(duì)較薄的部位），描述記錄腦底動(dòng)脈血流的多普勒信號(hào)，獲得血流的動(dòng)力參數(shù)，來(lái)反映腦組織的血流狀態(tài)，俗稱腦血流圖檢查。腦組織完全缺血、缺氧4～6 min，腦組織即開(kāi)始出現(xiàn)不可逆的死亡。腦灌注壓等于平均動(dòng)脈壓減去顱內(nèi)壓[15]，正常值為70～100 mmHg，此時(shí)腦組織可以獲得有效的血液灌注。隨著顱內(nèi)壓的逐漸增高，腦組織灌注血流逐漸減少，當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度后腦組織血液供應(yīng)停止，此時(shí)TCD 檢查顱內(nèi)前后循環(huán)均呈震蕩波、尖小收縮波，或不能探測(cè)到腦血流，持續(xù)大于30 min，可判定為符合腦死亡的TCD 表現(xiàn)[16]。其受環(huán)境和藥物影響小，具有可重復(fù)、方便、快捷、可動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等特點(diǎn)，但其受檢查醫(yī)師的操作熟練程度影響較大，因此，所有患者的每次TCD 檢查均有專人、固定的骨窗進(jìn)行。此外，TCD 檢查對(duì)透聲窗的要求高，在評(píng)價(jià)腦死亡時(shí)筆者盡可能避免在去骨瓣減壓、顱骨骨縫未閉、嚴(yán)重顱骨骨折及腦室外引流等此類顱腔不完整患者中應(yīng)用或僅為參考，容易造成假陰性。在本研究中TCD 診斷腦死亡的敏感性、特異性均和準(zhǔn)確性在3 種檢查方式中最低。

達(dá)到腦死亡狀態(tài)的患者已不存在好轉(zhuǎn)的可能性，生命體征的維持需要多種藥物和設(shè)備的支持，一定程度上增加患者家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。由于腦死亡概念及器官捐獻(xiàn)意義普及的不充分，部分（6 例）患者家屬堅(jiān)持搶救至心死亡狀態(tài)。前期臨床判定腦死亡的患者中有8 例未達(dá)到確認(rèn)判定標(biāo)準(zhǔn)。

除2 例患者家屬放棄繼續(xù)搶救外，仍有6 例患者家屬堅(jiān)持要求搶救，直至心死亡，好轉(zhuǎn)率為0。因此在臨床工作中，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)腦死亡概念的普及與交流，對(duì)于雖經(jīng)確認(rèn)實(shí)驗(yàn)檢查不符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的患者，筆者亦應(yīng)該反復(fù)向患者家屬告知病情及預(yù)后，使患者家屬充分理解病情，盡量減輕患者家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、盡可能減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。