費嚴焰 ，符陽山 ，楊秉坤 ，李麗娟 ，代水芬 ，吳江 ，劉琴

（1）昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院放射治療科，云南 昆明 650118;2）云南大學附屬醫(yī)院急診醫(yī)學部急診內(nèi)科，云南 昆明 650021;3）昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院胃與小腸外科，云南 昆明 650118）

在我國鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一種較為常見的頭頸部惡性腫瘤，嚴重威脅著患者的身心健康[1]；放療是鼻咽癌的首選治療方法[2]。然而，在放療后25～44 個月期間，53%患者出現(xiàn)吞咽困難，造成患者生活質(zhì)量下降[3]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》[4]指出對患者提升健康教育力度不僅能增強其對疾病的認知理念，更有利于減輕個人、家庭、社會的疾病風險和經(jīng)濟負擔。因此為放療結(jié)束的鼻咽癌患者提供吞咽困難的預防及康復知識，已成為臨床護理工作者亟待解決的問題，但是傳統(tǒng)的健康教育以供給為導向，缺乏對患者實際需求的關(guān)注，導致健康教育效果欠佳。KANO 模型是一種識別產(chǎn)品或服務屬性的方法[5]，目前此模型在護理管理中應用較為普遍，通常用來對醫(yī)院或者科室目前提供的護理服務進行屬性分析，從而為改善護理服務提供依據(jù)。本研究設計了基于KANO 模型的患者健康教育需求調(diào)查問卷，旨在準確識別鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求的重點和優(yōu)先改進次序，以期為臨床制定鼻咽癌患者的健康教育策略提供依據(jù)。具體研究如下所述。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用整群抽樣法選取自2021 年9 月至2021年12 月某三甲腫瘤?？漆t(yī)院放射治療科進行放療的鼻咽癌患者160 例為調(diào)查對象，其中：男136 例，女23 例，年齡26～63 歲，平均（48.52±11.58）歲；TNM 分期：Ⅱ期 20 例，Ⅲ106 例，Ⅳ期33 例。納入標準[9]：（1）需要放療的原發(fā)鼻咽癌患者；（2）所納患者均處于清醒意識狀態(tài)，無精神系統(tǒng)相關(guān)疾??；（3）知情并自愿參與研究，能夠自主配合醫(yī)務工作者。排除標準：（1）認知存在障礙或精神異常的患者；（2）不愿意參加或中途退出者。本研究已通過醫(yī)院倫理審查[倫理編號：SLKYLX2022098]。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設計本研究在文獻檢索的基礎上，基于KANO 模型，自行設計調(diào)查問卷，形成有四個維度23 個條目的“鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求調(diào)查問卷”，每個條目從正反2 個方面提問，具體方式如表1。后選取廣東、云南等地頭頸腫瘤的臨床、護理專家15 名，年齡（38.14±7.12）歲；共有6 名碩士和9 名本科；副高級以上4 名，中級11 名，進行2 輪函詢。2 輪函詢專家的積極性分別達到了83.3%、100%；專家權(quán)威程度分別為0.889、0.991，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.212、0.386，（P<0.05）。并根據(jù)專家意見進行修改，最終形成具有4 個一級條目、23 個二級條目的調(diào)查問卷。調(diào)查得到問卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.798，內(nèi)容效度為0.823。

表1 KANO 問卷中正反向成對問題舉例Tab.1 Examples of positive and negative paired questions in KANO questionnaire

1.2.2 調(diào)查方法對于符合入選標準的患者，由經(jīng)過培訓的2 名護理人員對調(diào)查對象及家屬說明調(diào)查的目的及意義，以問卷星掃描二維碼的形式來自主填寫調(diào)查問卷，而對填寫困難的患者或家屬則由調(diào)查人員代替。本次調(diào)查總共填寫160 份調(diào)查問卷，有效調(diào)查問卷為156 份，有效率達到了97.5%。

1.3 評價指標

1.3.1 KANO 模型屬性分類KANO 模型是1984年由日本教授狩野紀昭（Noriaki Kano）提出的對用戶需求分類和優(yōu)先排序的工具，體現(xiàn)了產(chǎn)品或服務與用戶滿意之間的關(guān)系[6]。在本質(zhì)上可以將產(chǎn)品的服務質(zhì)量特性劃分為5 種不同類別[7]：必備型需求（Must-be）主要含義就是指顧客內(nèi)心最基本的訴求。一旦無法滿足滿意度就會降低；而即便是滿足了顧客也不會表現(xiàn)出更多的好感；期望型需求（One-dimensional quality）指的是顧客滿意度情況和其內(nèi)在訴求呈現(xiàn)正相關(guān)聯(lián)狀態(tài)，當顧客們的內(nèi)心希望得到滿足時滿意度會大大提升；魅力型需求（Attractive quality ）主要特性便是不被客戶過分期待的需求，然而一旦符合顧客的心理訴求則其滿意度會大大提升。即便沒有達到顧客的期望其滿意度也不會因此發(fā)生較大的波動；無差異型需求（Indifferent quality ）是指不論提供與否，對用戶體驗無影響；逆向型需求（Reverse quality ）指許多用戶本身是沒有這種需求，當提供給患者后其滿意度會大大降低。KANO 模型調(diào)查問卷中的問題是從正反2 個方面向患者提問，每1 個問題均有5×5 種答案，表2 為某一屬性采集的格式，之后匯總每個問題的答案，以頻數(shù)最大的屬性為該項服務的質(zhì)量屬性。

表2 KANO 模型需求屬性分類表Tab.2 KANO model demand attribute classification table

1.3.2 重要度-滿意度矩陣圖應用重要度-滿意度矩陣（important-performance analysis，IPA）分析法[6,8]，根據(jù)每個條目的屬性計算出滿意指數(shù)（satisfied influence，SI）、重要度指數(shù)（dissatisfied influence，DSI）又叫不滿意指數(shù)，SI=（A+O）/（A+O+M+I），DSI=（O+M）/（A+O+M+I），范圍從0 到1，值越接近1，表示該條目對患者的滿意度/重要的影響越大。以SI 值為橫軸，以DSI 值為縱軸，繪制散點圖，并分別以SI 值第50 百分位數(shù)、DSI 值得第50 百分位數(shù)為分界線將散點圖分為四個象限。第1 象限區(qū)叫優(yōu)勢區(qū)，位于這一限內(nèi)的SI 值和 DS 值均為大值，表明滿足患者位于該象限的需求時，滿意度會增長，當不滿足時，滿意度就會降低；因此，應當優(yōu)先提供此功能；第2 象限區(qū)叫待改進區(qū)，DSI 值高，SI 值低，表示不滿足此需求時，患者滿意度不會降低，但當此需求得到滿足時，患者滿意度會有很大提升；第3 象限區(qū)稱次要改進區(qū)，DSI 低，SI 值也低，即無論這些需求得不得到滿足，滿意度都不會有改變，這些需求并不是患者在意的；第四象限叫保留區(qū)，表示當此需求得到滿足時，患者滿意度不會提升，而不滿足時，滿意度會大幅降低，說明落入此象限的需求是最基本的需求。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計和分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求KANO 模型屬性分類

依據(jù)KANO 模型需求分類表，鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求的條目屬性如表3，共得出必備型需求6 個（26.08%），期望型需求9 個（39.13%），魅力型需求7 個（30.43%），無差異型1 個（4.34%）。

表3 鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求KANO 屬性結(jié)果匯總Tab.3 Summary of KANO Attribute Results of Health Education Needs for Dysphagia in Patients with Nasopharyngeal Carcinoma Treated by Radiotherapy

2.2 鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求重要度-滿意度矩陣圖

根據(jù)公式計算出SI 值和DSI 值，以SI 值為橫軸，以DSI 值為縱軸，繪制散點圖，并分別以SI 值第50 百分位數(shù)（0.572）和 DSI 值第50 百分位數(shù)（0.688）為分界線將散點圖將其劃分為4 個不同象限，得到鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求的優(yōu)先排序：優(yōu)勢區(qū)有9 個（39.13%）條目，分別是：3、5、7、10、13、14、15、18、23；保留區(qū)有7 個（30.42%）條目，分別是：4、8、12、17、19、21、22；待改進區(qū)：2 個（8.7）條目，分別是：1 和20；次要改進區(qū)有5 個（21.74%）條目，分別是：2、6、9、11、16，見圖1。

圖1 鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求重要度-滿意度矩陣圖Fig.1 Importance-Satisfaction Matrix Diagram of Health Education Needs for Dysphagia in Patients with Nasopharyngeal Carcinoma after Radiotherapy

3 討論

3.1 KANO 模型應用于鼻咽癌吞咽障礙患者健康教育需求的可行性分析

KANO 模型是一種識別產(chǎn)品或服務屬性的技術(shù)。近年來，KANO 模型在醫(yī)學領(lǐng)域得到了廣泛的應用。趙宇柯等[9]采用KANO 模型，對PCI 術(shù)后患者的心臟康復信息需求進行定性分析，尋找提高患者健康教育滿意度的方法。Howsawi 等[10]運用KANO 模型分析門診患者的需求屬性，以提高患者服務滿意度。并利用KANO 模型找出關(guān)鍵因素。放療造成的鼻咽癌患者的吞咽困難，其康復是一個長期且復雜的過程，需要患者的高度配合。在現(xiàn)實中，吞咽困難患者的依從性并不理想[11]。因此采用KANO 模式對吞咽困難患者的健康教育需求進行分析，識別出最需要和最滿意的需求，采取針對性的措施，從而提升吞咽困難患者的自主配合度，有效促進康復治療效果。

3.2 鼻咽癌吞咽障礙患者健康教育需求KANO模型屬性分析

必備需求指代的是患者們在日常生活和治療過程中內(nèi)心的基本訴求，它們是患者期望從服務中獲得的基本功能，是門檻要求[12]。一旦這些基本訴求無法得到滿足滿意度則會大打折扣?；颊哒J為這些要求是最基本的，因此沒有明確地要求它們，滿足這些要求不會增加他們的滿意度。盡管如此，如果患者沒有得到滿足，就不會對服務感興趣。表3 結(jié)果顯示，在此次調(diào)查中，必備質(zhì)量6 個（26.08%），分別是條目1、2、9、11、16、20。從調(diào)查結(jié)果來看，傳統(tǒng)的健康教育講座和發(fā)放健康教育資料仍是必不可少的健康教育方式。有研究[13]顯示健康教育講座是最直接健康教育方式，節(jié)約了醫(yī)療資料，構(gòu)建了護患溝通的橋梁，為患者及家屬了解健康知識的提供了便捷的途徑，因此屬于必備需求。從健康教育的內(nèi)容上來看，吞咽困難的預防、癥狀、篩查方法和吞咽困難的康復屬于必備需求，是因為在此次調(diào)查中顯示有68.73%的患者在放療前從未了解過吞咽困難，或者患者認為吞咽困難屬于放療后的正常反應，未進行過多的干預。這就提示護理人員在應優(yōu)先為患者提供此類知識的健康教育，滿足患者的必備需求，從而提高患者的滿意度。

期望型需求又叫一維需求，它是線性需求。對于此類需求患者沒有明確表達，但滿足這些要求會帶來超過比例的滿足感，患者滿意度和其需求被滿足的程度呈現(xiàn)正相關(guān)聯(lián)。另一方面，如果這些要求得不到滿足，用戶或客戶就會感到不滿[14]。表3 結(jié)果顯示，在此次調(diào)查中，期望型需求有9 個（39.13%），分別是條目3、5、7、10、13、14、15、18、23。這是因為鼻咽癌放療患者的吞咽困難問題一般在放療后的1a 以后開始出現(xiàn)，表現(xiàn)為不同程度地出現(xiàn)語言不清、流涎、張口困難、感覺麻木等吞咽困難的相關(guān)癥狀[15]，此時患者已治療結(jié)束在家休養(yǎng)，因此患者希望能通過電話咨詢獲得更多關(guān)于吞咽困難的知識和更多專業(yè)的指導，患者能夠提升對疾病的認知理念，從日常生活著手控制影響疾病的因素，從而提升治療效果[16]；同時患者希望醫(yī)務人員提供同病友交流的途徑，定期和病友交流，降低了恐懼心理，減少了焦慮，樹立了自信心。因此護理人員在臨床工作中，要完善出院指導的內(nèi)容，提高出院指導的質(zhì)量，重視患者出院后的延續(xù)護理，對出院患者主動定期隨訪，為患者提供連續(xù)性的護理；解答患者疑問，根據(jù)患者情況給予針對性的指導。

魅力型需求是對患者的滿意度影響最大的標準。這類需求既沒有明確表達，也沒有被患者期望。因此，滿足這些要求會帶來超過比例的滿足感。然而，如果這些要求得不到滿足，用戶或客戶就會感到不滿[14]。在此次調(diào)查中，魅力型需求有7 個（30.43%），分別是條目4、8、12、17、19、21、22。從調(diào)查結(jié)果可以看到，患者希望得到吞咽困難方面更個體化、更深入的健康指導。另外對于腫瘤患者而言大都有焦慮、抑郁的心理問題[17]，因此在臨床工作中，護理人員要重視患者的心理護理需求，應了解患者的心理狀況并指導他們積極應對，幫助維持和促進患者家庭功能。針對患者疾病狀況進行合理客觀的評估并針對其需求采用個性化的健康教育，能達到令其驚喜的效果。

無差別需求是一個沒有偏好的需求，這意味著該需求對于患者是無關(guān)緊要的。他們并不關(guān)心該功能是否存在[8]。在此次調(diào)查中，無差別型需求有1個（4.34%），是條目6“通過移動平臺獲得健康教育”。雖然“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康教育方式盛行，但患者獲得其他健康教育的其它方式也很多，因此患者并不覺得移動平臺的健康教育是必須的。另外，在此次調(diào)查中，患者的平均年齡（48.52±11.58）歲，年齡偏大，對使用移動平臺的熟練程度有影響，這也可能是“通過移動平臺獲得健康教育”屬于無差異型需求的原因之一。

3.3 鼻咽癌放療患者吞咽困難健康教育需求重要度-滿意度矩陣圖分析

圖1 結(jié)果示，本次調(diào)查中，位于優(yōu)勢區(qū)的條目有9 個，保留區(qū)條目有7 個，待改進區(qū)條目有2 個，次要改進區(qū)條目有5 個。結(jié)合表3 結(jié)果，優(yōu)勢區(qū)的9 個條目屬于期望型需求，一旦滿足對滿意度提升很大，保留區(qū)7 個條目屬于魅力型需求，對患者的重要度小對滿意度影響很大，然而一旦得到滿足其滿意度會大大提升。對于這2 類需求，在不斷完善的基礎上，要發(fā)展和創(chuàng)新此類需求，如為吞咽困難患者提供飲食指導，告知如何安全進食防止誤吸，為患者提供心理支持，減輕負性情緒等。在位于待改進區(qū)的2 個條目和次要改進區(qū)的5 個條目中，有1 個無差別需求和5個必備型需求，必備型需求是患者的基本需求，對滿意度影響小，但對患者很重要，因此首先要優(yōu)先提供，根據(jù)實際，對內(nèi)容進行優(yōu)化改造，從而最大限度的滿足患者的健康教育需求。對于無差別需求“通過移動平臺提供健康教育”，應客觀分析患者情況，進行針對性的改進，使其更好的配合其他三類需求。

鼻咽癌放療患者吞咽困難發(fā)生率高，但患者對相關(guān)知識的知曉率低。本研究采用KANO 模型研究方法，對鼻咽癌放療后患者吞咽困難的健康教育需求進行了定性分類，全面充分的了解患者的需求，并確立健康教育內(nèi)容的優(yōu)先改進次序，為臨床建立以患者需求為導向的鼻咽癌吞咽困難患者的健康教育系統(tǒng)提供理論支持，為提升患者對于健康教育的滿意度提供依據(jù)。但KANO 模型主要特性便是針對需求定性分析的輔助工具，如果在使用過程中能夠和定量工具聯(lián)合應用則研究的結(jié)果會更加真實準確。