沈凌筠，王霖，馬志強(qiáng)，劉幸，李海雯，王戈，李文明，駱鵬舉

（昆明市第三人民醫(yī)院綜合結(jié)核病科/云南省傳染性疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，云南 昆明 650301）

結(jié)核病是機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌及其復(fù)合群后引起的一種傳染性疾病，可累及到患者多個(gè)器官及組織，其中以肺結(jié)核最為突出。根據(jù)WHO在2021 年10 月14 日發(fā)布的《2020 年全球結(jié)核病報(bào)告》[1]，中國估算在2020 年新發(fā)的結(jié)核病例數(shù)為84.2 萬，從之前的第3 負(fù)擔(dān)國上升到第2 負(fù)擔(dān)國。人在感染結(jié)核分枝桿菌后，淋巴細(xì)胞敏感性及吞噬能力均會(huì)變強(qiáng)，使人體的免疫力降低，甚至可能發(fā)展為細(xì)胞介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)，最后成為肺結(jié)核[2?4]。相關(guān)研究表明，活動(dòng)性結(jié)核患者外周血中的T 淋巴細(xì)胞在結(jié)核抗原剌激后其分泌的白介素（Interleuk）、干擾素誘導(dǎo)蛋白（Interferoninducibleprotein）、血管內(nèi)皮素（vascular endothelial growth factor，VEGF）等細(xì)胞因子都會(huì)明顯升高[5?6]。T 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫主要由CD4+（輔助性T 細(xì)胞）和CD8+（細(xì)胞毒性T 細(xì)胞）實(shí)現(xiàn)，輔助性T 細(xì)胞主要分泌的細(xì)胞因子有白介素-2、干擾素-γ和腫瘤壞死因子等，細(xì)胞毒性T 細(xì)胞主要分泌白介素-4、6、10 等因子[7]。細(xì)胞因子有細(xì)胞間信息傳遞的作用，在結(jié)核復(fù)發(fā)過程中有少數(shù)細(xì)胞因子起作用[8?9]。如IFN-γ 是結(jié)核分枝桿菌感染的關(guān)鍵細(xì)胞因子，其對于殺死或抑制結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群至關(guān)重要，且IFN-γ 可以提高巨噬細(xì)胞的活性來清除結(jié)核分枝桿菌，在抵抗胞內(nèi)病原體的因子中起最主要的作用[10?12]。CD4+T 和CD8+T 2 種細(xì)胞亞群之間平衡的能力可能影響結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展甚至轉(zhuǎn)歸。結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)可能呈非復(fù)制的潛伏狀態(tài)，但機(jī)體免疫平衡一旦被打破，則可能引起其再活化和復(fù)制，最終成為活動(dòng)性結(jié)核[13?14]。CD4+T 細(xì)胞在各免疫階段都發(fā)揮主要的抗結(jié)核作用，和健康人相比，有可能正?；蚪档蚚15]。與健康人相比，活動(dòng)性肺結(jié)核患者CD8+T 細(xì)胞絕對數(shù)可能升高或降低，也可無明顯變化，這與其病程有關(guān)，CD8+T 細(xì)胞絕對數(shù)無論增高與否，均預(yù)示患者可能預(yù)后不良[15]。CD4+/CD8+是評價(jià)人體內(nèi)環(huán)境免疫系統(tǒng)是否穩(wěn)定的重要指標(biāo)，其升高提示免疫功能亢進(jìn)，同樣與健康人群比較，活動(dòng)性肺結(jié)核患者的比值可升高或降低、也可能相同，這取決于其CD4+T、CD8+T 細(xì)胞的下降程度[8,10,15]。據(jù)此，本研究通過對比活動(dòng)性肺結(jié)核和非活動(dòng)性肺結(jié)核相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)水平，評價(jià)兩類肺結(jié)核患者的免疫狀況，為預(yù)防非活動(dòng)性肺結(jié)核復(fù)燃及相應(yīng)的復(fù)查者提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2020 年1 月至2021 年1 月在昆明市第三人民醫(yī)院就診的患者中診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核患者78 例為對照組，另收集診斷為非活動(dòng)性肺結(jié)核患者28 例為觀察組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并簽署患者知情同意書（倫理委員會(huì)編號：2020041901）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

活動(dòng)性肺結(jié)核納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺結(jié)核診斷依據(jù)《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS288-2017）[16]；經(jīng)結(jié)核菌痰涂片及痰培養(yǎng)陽性，胸部CT 檢查大片狀陰影，組織病理學(xué)顯示結(jié)核結(jié)節(jié)并有大量朗漢斯細(xì)胞形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)結(jié)核菌痰涂片及痰培養(yǎng)陰性，既往確診為肺結(jié)核、或無明確肺結(jié)核病史而病理檢查符合者，合并嚴(yán)重感染如HIV 感染/AIDS 的患者、糖尿病的患者、腫瘤和嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者、合并免疫抑制或者是有免疫缺陷家族史的患者，心臟、腎臟、肝臟等重要器官性疾病，凝血系統(tǒng)障礙疾病，妊娠或哺乳期婦患者等。

非活動(dòng)性肺結(jié)核納入標(biāo)準(zhǔn)：符合非活動(dòng)性肺結(jié)核診斷依據(jù)：結(jié)核中毒癥狀不明顯，痰或肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌檢查陰性，胸部CT 檢查提示肺野纖維組織結(jié)節(jié)、條索樣增生，鈣化或胸膜增厚，既往確診為肺結(jié)核、或無明確肺結(jié)核病史而病理檢查符合者[17]。排除標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)階段確診為結(jié)核病患者或結(jié)核菌痰涂片及痰培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查陽性者，合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良、免疫缺陷病、器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重感染性疾病等。

1.3 研究方法

對入院后的研究對象采集2 mL 靜脈血于EDTA-K2 抗凝管中，充分混勻送至實(shí)驗(yàn)室，需檢測的項(xiàng)目有：IgM、IgG、IgA，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，IL-1、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、p70、IL-17、IFN-γ、IFN-α、TNF-α 等，在質(zhì)控合格后于全自動(dòng)生化分析儀AU680，流式細(xì)胞儀Bircyte E6 完成。

1.4 實(shí)驗(yàn)儀器與試劑

主要儀器：奧林巴斯全自動(dòng)生化分析儀（廠商：美國貝克曼生物科技有限公司，型號：AU680），流式細(xì)胞儀（廠商：深圳邁瑞生物醫(yī)療股份有限公司，型號：Bircyte E6）。主要試劑：細(xì)胞因子檢測試劑盒（來源：青島瑞斯凱爾生物科技有限公司，批號：210603）；流式細(xì)胞檢測試劑盒（迪亞萊博生物科技有限公司，批號：2021030010）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理并分析。當(dāng)計(jì)量資料以正態(tài)分布時(shí)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析；當(dāng)計(jì)量資料以非正態(tài)分布時(shí)，用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（Ql，Q3）]表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料

對照組男性43 例，女性25 例，年齡13～81 歲，平均（44.10±16.97）歲；觀察組男性15 例，女性13 例，年齡18～77 歲，平均（47.54±16.63）歲。2 組在性別構(gòu)成及年齡分布，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.005，t=0.921；P>0.05），見表1。

表1 觀察組和對照組一般情況 /[n（%）]Tab.1 General information of control group and case group /[n（%）]

表1 觀察組和對照組一般情況 /[n（%）]Tab.1 General information of control group and case group /[n（%）]

2.2 觀察組與對照組免疫細(xì)胞表達(dá)情況

與對照組比較：觀察組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+增高，淋巴細(xì)胞、NK 細(xì)胞絕對數(shù)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B 細(xì)胞絕對數(shù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組免疫細(xì)胞表達(dá)情況[M（Q1，Q3）]Tab.2 Expression of immune cells in observation and control group [M（Q1，Q3）]

2.3 觀察組與對照組IgM、IgG、IgA 和細(xì)胞因子水平情況

與對照組比較：觀察組IFN-γ、IL-6 水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），IgM、IgG、IgA 及其余IL-1、IL-2、IL-4、IL-5、IL-8 等水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組IgM、IgG、IgA 和細(xì)胞因子水平比較[M（Q1，Q3）]Tab.3 Comparison of IgM，IgG，IgA and cytokine levels between the observation and control group [M（Q1，Q3）]

3 討論

肺結(jié)核是具有較強(qiáng)傳染性且與免疫反應(yīng)密切相關(guān)的疾病，當(dāng)患者抵抗力下降的時(shí)候，結(jié)核分枝桿菌就會(huì)出現(xiàn)增殖感染[18?20]，因在工作和生活中非活動(dòng)性肺結(jié)核被看成已治愈的病灶而被忽視，使復(fù)燃結(jié)核病患者沒有及時(shí)檢出并成為潛在的重要傳染源，因此提高對非活動(dòng)性肺結(jié)核復(fù)燃的認(rèn)知，是結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)[21?22]。當(dāng)前我國的情況是無控制肺結(jié)核復(fù)發(fā)的有效手段，可能原因是結(jié)核病的復(fù)發(fā)機(jī)制復(fù)雜，機(jī)體免疫狀況和結(jié)核復(fù)發(fā)有一定的關(guān)聯(lián)，如治愈患者體內(nèi)的干酪樣或增殖性病灶，其中的結(jié)核桿菌可能未被完全清除，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)可復(fù)燃導(dǎo)致活動(dòng)性肺結(jié)核，此觀點(diǎn)在業(yè)界達(dá)到共識(shí)[8]。

本研究中的12 種細(xì)胞因子在活動(dòng)性和非活動(dòng)性肺結(jié)核的對比中，觀察組IFN-γ、IL-6 水平降低，其余細(xì)胞因子無明顯差異，表明非活動(dòng)性肺結(jié)核患者體內(nèi)的IFN-γ 降低可能與體內(nèi)結(jié)核菌處于休眠狀態(tài)或者結(jié)核菌數(shù)量少有一定關(guān)系，而IL-6 本身是促炎的細(xì)胞因子，參與免疫調(diào)節(jié)與眾多疾病的發(fā)生，在非活性肺結(jié)核患者復(fù)查監(jiān)測中，其水平較活動(dòng)性肺結(jié)核患者低下，說明炎癥水平是下降的，IFN-γ 和IL-6 水平的檢測可作為在細(xì)胞因子方面區(qū)分肺結(jié)核是否活動(dòng)的參考指標(biāo)，對活動(dòng)性和非活動(dòng)性肺結(jié)核的輔助鑒別有重要的意義。本研究結(jié)果顯示，CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD3+觀察組比對照組均明顯升高，提示非活動(dòng)性肺結(jié)核患者的免疫狀況得到明顯提高，這有可能和患者體內(nèi)結(jié)核菌處于靜止或休眠有關(guān)，也與化療后機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)明顯減弱，機(jī)體的免疫功能進(jìn)一步恢復(fù)有關(guān)，這與王慶楓等[13]觀點(diǎn)一致。外周血CD3+絕對數(shù)或百分比低于參考值，說明T 細(xì)胞的減少可能提示存在免疫功能低下，免疫抑制[15]，此情況不排除非活動(dòng)性肺結(jié)核患者處于T 細(xì)胞持續(xù)消耗狀態(tài)，對能否轉(zhuǎn)為復(fù)發(fā)肺結(jié)核需要進(jìn)一步研究。NK 細(xì)胞因有殺傷腫瘤細(xì)胞和部分經(jīng)感染細(xì)菌、病毒后的細(xì)胞等功能，在抗腫瘤和感染中起主要作用，其下降程度與病情正相關(guān)[23?24]。NK 細(xì)胞直接通過調(diào)節(jié)T 細(xì)胞的活性來間接參與抗結(jié)核免疫，有學(xué)者指出NK 細(xì)胞健康人群的數(shù)值低于肺結(jié)核患者，而非活動(dòng)性肺結(jié)核患者臨床癥狀輕微，與健康人相似，因此本研究中NK 細(xì)胞數(shù)降低，可能與其在非活動(dòng)性肺結(jié)核患者體內(nèi)持續(xù)發(fā)揮適應(yīng)性免疫有關(guān)[25?27]。

T 淋巴細(xì)胞亞群聯(lián)合細(xì)胞因子監(jiān)測作為非活動(dòng)性肺結(jié)核患者是否復(fù)發(fā)的監(jiān)測手段在國內(nèi)的研究中少見，其它們作為臨床監(jiān)測病情好轉(zhuǎn)的意義更能得到認(rèn)可[15]。