王建英，李耀，葉靈芝，戴海華，馬麗琴，2

1.浙江大學司法鑒定中心，浙江 杭州 310000；2.浙江大學醫(yī)學院，浙江 杭州310028

1 案 例

1.1 簡要案情

某年9 月10 日，涂某因“發(fā)熱、肉眼血尿”至某區(qū)級醫(yī)院門診檢查，尿常規(guī)示尿隱血陽性，尿蛋白陽性，尿白細胞陽性。9 月11 日至某人民醫(yī)院住院治療，診斷為左腎腫瘤、藥物性腎損害、急性上呼吸道感染、低鉀血癥，擬行左腎切除術，患者要求轉上級醫(yī)院治療。9 月16 日，患者至某大學附屬醫(yī)院（三甲醫(yī)院）住院治療，初步診斷為左腎膿腫。計算機體層攝影尿路造影（computed tomography urography，CTU）示：左腎腫瘤累及筋膜，癌癥可能性大。9 月21 日行左腎根治性切除術。術后病理學檢驗示：慢性化膿性炎伴膿腫形成，局部腎組織壞死。出院診斷：左腎積膿，雙側胸腔積液，大腸桿菌感染，輕度貧血，泌尿道感染。

涂某認為某大學附屬醫(yī)院的診療行為存在過錯，遂起訴至某市人民法院，申請進行法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

涂某于某年9 月11 日因“血尿原因待查，藥物性腎損害？”入住某人民醫(yī)院。查體：體溫38.1 ℃，左腎區(qū)叩擊痛陽性。閱9 月10 日某區(qū)級醫(yī)院尿常規(guī)示尿隱血陽性、尿蛋白陽性、尿白細胞陽性，血常規(guī)正常。入院當日腹腔超聲檢查示：膀胱未充盈；雙腎切面形態(tài)大小正常，集合系統(tǒng)無分離，實質(zhì)厚度正常，內(nèi)未見明顯異?；芈暋ＱＲ?guī)、腎功能正常。尿常規(guī)示尿隱血陽性、尿蛋白陽性。初步診斷：藥物性腎損害，急性上呼吸道感染。泌尿系統(tǒng)CT 示：左腎實質(zhì)見結節(jié)狀混雜密度灶，局灶性隆起，邊緣欠清。腎增強CT 示：左腎占位灶，考慮腫瘤性病變。請泌尿外科會診，建議轉科行手術治療。9 月14 日診斷為左腎腫瘤、藥物性腎損害、急性上呼吸道感染。9 月16 日，患者未訴發(fā)熱，未見肉眼血尿，左腎區(qū)叩擊痛陽性?；挤揭筠D上級醫(yī)院進一步治療，予出院。

同年9 月16 日涂某因“左腎占位”入住某大學附屬醫(yī)院。查體：體溫36.0 ℃，脈搏66 次/min，呼吸19 次/min，血壓18.8/11.7 kPa（141/88 mmHg），雙腎區(qū)無明顯壓痛及叩擊痛，輸尿管走行區(qū)域無壓痛。9 月18 日CTU 示：左腎腫瘤累及筋膜，癌癥可能性大。患者目前診斷：左腎占位，左腎惡性腫瘤？腎膿腫？有手術指征?；颊吣壳耙话闱闆r可，無手術禁忌證，向患者及家屬告知保守治療、開放手術、腹腔鏡手術等治療選擇，交代術后病理檢驗有良性病變可能，有大出血、腎功能衰竭、術后復發(fā)等手術風險，并告知各種治療方案的優(yōu)缺點，患者及家屬均表示理解，最終選擇行腹腔鏡腎根治性切除，并簽署手術知情同意書。9 月21 日術前診斷左腎占位性病變，行腹腔鏡左腎根治性切除術。術中見腎包塊與腹膜粘連明顯，左腎完全游離后可見腎窩局部脂肪組織質(zhì)硬。取經(jīng)髂嵴上及髂前上棘兩穿刺通道斜線切口，從該處取出標本。術后剖開標本見腎盂光滑，其內(nèi)未見新生物。左腎有一包膜完整的直徑約4 cm 腫塊，切開包塊后可見膿液流出，包塊壁欠光滑。術后病理檢驗提示：左腎及腎周脂肪組織慢性化膿性炎伴膿腫形成，局部腎組織壞死，送檢輸尿管斷端組織可見慢性炎癥細胞浸潤。9 月27 日患者因左腰部疼痛急診查CT 示左腎切除術后改變，左側腰部軟組織腫脹。9 月28 日將患者左側腰部（第12 肋緣下腋后線）切口分開，擠出血性膿液約20 mL。出院診斷為左腎膿腫、腹膜后膿腫。

1.3 法醫(yī)學鑒定

術后第3 年11 月16 日進行法醫(yī)學鑒定。自訴目前乏力，雙小腿下午輕度水腫。

1.3.1 體格檢查

被鑒定人涂某自行步入檢查室。沿左側第12 肋緣下腋前線至腋后線見長7.0 cm、寬0.1～0.3 cm 的橫行手術瘢痕，左下腹見2.0 cm×0.1 cm 手術瘢痕，雙腎區(qū)無叩擊痛。

1.3.2 閱片所見

9 月12 日某人民醫(yī)院CT 片示：左腎近中部偏前緣腎實質(zhì)內(nèi)有類球形囊狀病灶，病灶中部密度較低，前緣部分呈半球形凸出于腎實質(zhì)，病灶外緣及鄰近腎與周圍組織粘連。

9 月17 日某大學附屬醫(yī)院CT 片（圖1）示：左腎近中部偏前緣腎實質(zhì)內(nèi)見類球形囊狀占位病灶，病灶中部密度較低，前緣部分呈半球形凸出于腎實質(zhì)，病灶外側緣和鄰近腎與周圍組織粘連。

圖1 9月17日雙腎CT影像Fig.1 CT images of bilateral kidneys on September 17

9 月17 日某大學附屬醫(yī)院增強CT 片示：兩側腎形態(tài)、大小正常。左腎上極實質(zhì)內(nèi)見小圓形稍低密度影，密度尚均，邊界欠清，其旁腎筋膜增厚伴絮狀致密影。所掃層面腹膜后未見異常。增強顯示左腎病灶呈輕度強化，皮質(zhì)期CT 值約33 HU，實質(zhì)期CT 值約25 HU，排泄期CT 值約21 HU。

9月18日某大學附屬醫(yī)院雙腎動脈計算機體層血管成像（computed tomography angiography，CTA；圖2）示：雙腎動脈主支及其分支顯示清晰，未見明顯狹窄，充盈良好，未見充盈缺損，未見血管富集區(qū)。

圖2 9月18日雙腎CTA影像Fig.2 CTA images of bilateral kidneys on September 18

9 月18 日某大學附屬醫(yī)院發(fā)射型計算機斷層成像（emission computerized tomography，ECT）示：血流灌注相見雙腎同時顯影，雙腎顯影清晰，雙腎放射性分布大致均勻。腎實質(zhì)功能相見腎位置正常，形態(tài)尚規(guī)整，左腎10.1 cm×4.9 cm，右腎10.5 cm×4.7 cm；雙腎放射性分布欠均勻，左腎中部似可見類圓形放射性略稀疏區(qū)。總腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）為79.7 mL/min（校正后為83.6 mL/min）。腎圖見雙腎曲線形態(tài)基本正常。影像診斷為雙腎血流灌注大致正常、雙腎腎小球濾過功能基本正常。

9 月27 日某大學附屬醫(yī)院CT 片示：左腎切除術后改變，左腎缺如，局部見局限性液體密度影，周圍脂肪間隙模糊；右腎未見異常；左側腰部軟組織腫脹，其內(nèi)可見小氣泡影。

1.4 鑒定意見

某大學附屬醫(yī)院在涂某的診治過程中，沒有盡到充分的注意義務致左腎切除，醫(yī)療行為存在過錯。該醫(yī)療過錯與涂某損害后果之間存在因果關系。分析原因力，某大學附屬醫(yī)院的醫(yī)療過錯在涂某左腎切除的后果中起主要原因。

2 討論

2.1 腎膿腫臨床診療規(guī)范

本例被鑒定人所患疾病為腎非特異性感染性疾病——腎膿腫。腎膿腫是指腎實質(zhì)感染進入慢性期，病變組織壞死、液化，膿性物質(zhì)局限于腎實質(zhì)集聚形成的囊性病變。腎皮質(zhì)膿腫發(fā)展到晚期，可穿破腎被膜，侵入腎周圍組織，形成腎周圍膿腫。隨著抗生素的廣泛應用，腎膿腫的臨床癥狀和影像學表現(xiàn)復雜多變，臨床上容易誤診誤治[1]，特別是影像學檢查顯示腎內(nèi)占位性病變時需要與腎腫瘤等疾病進行鑒別診斷。臨床工作中需要綜合患者的臨床表現(xiàn)、常規(guī)檢查，以及以影像學為主的其他檢查等進行診斷與鑒別診斷[2]。因良、惡性腎占位性病變的治療方法和預后不同，因此，鑒別疾病的性質(zhì)具有重要臨床意義。

臨床上泌尿系統(tǒng)疾病影像學檢查方法包括腎、輸尿管及膀胱（kidney ureter bladder，KUB）平片、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）、超聲、CT 及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等。典型的腎膿腫、腎腫瘤（腎癌）影像學表現(xiàn)[3]如下：（1）腎膿腫。KUB 平片顯示患側腎影模糊不清；超聲顯示為等回聲區(qū)或混合回聲區(qū)；CT 平掃可顯示膿腫的輪廓，CT 值介于囊腫和腫瘤之間；增強CT 表現(xiàn)為邊界清楚的占位，中心壞死不增強，膿腫壁呈殼狀增強，顯示為“指環(huán)征”；MRI 表現(xiàn)呈腎實質(zhì)單發(fā)或多發(fā)的液性占位灶，T1WI 呈等信號或略低信號，T2WI 呈高信號，增強掃描腫塊邊緣呈環(huán)狀延遲性強化，部分可呈“同心圓”狀改變，膿腫中央的液化部分則無強化。（2）腎腫瘤（腎癌）。KUB 平片可見腎外形改變，腫瘤體內(nèi)有時可見鈣化，有時周圍形成鈣化線；超聲表現(xiàn)多呈低回聲或等回聲占位病變，少數(shù)呈高回聲；CT 平掃顯示腎實質(zhì)內(nèi)低密度灶，CT 值為20～70 HU；增強CT 掃描可見明顯的強化效應；MRI 表現(xiàn)為腎內(nèi)圓形、橢圓形腫塊，較大者呈分葉狀或不規(guī)則狀，T1WI 多表現(xiàn)為低信號或等信號，T2WI 呈高信號或稍高信號。

依據(jù)患者臨床病史、影像學表現(xiàn)與其他疾病鑒別，明確診斷后確定治療方案。臨床上腎膿腫的治療包括藥物治療、經(jīng)皮穿刺引流、外科引流（開放手術）和腎切除術。對于小的腎膿腫建議單用廣譜靜脈抗生素治療，可避免侵入性治療，抗生素治療至少4 周。對抗生素反應不良或存在較大的膿腫，建議進行手術操作。在手術操作中，經(jīng)皮穿刺引流是最常見的治療方法，而手術引流或腎切除術多用于較大的腎膿腫、腎功能不全或一般情況嚴重的患者[4]。腎腫瘤的治療手段包括手術、化療、放療等，根據(jù)治療原則采用相應治療手段，其中手術治療是腎癌最根本的治愈性治療手段，而保留腎單位的腎切除術越來越受到重視。

2.2 醫(yī)療過錯認定及因果關系分析

本例患者涂某至某大學附屬醫(yī)院診治，入院初步診斷為左腎膿腫。入院后CTU 影像檢查報告左腎腫瘤累及筋膜，癌癥可能性大，繼而診斷為“左腎占位,左腎惡性腫瘤？腎膿腫？”某大學附屬醫(yī)院術前對患者實施了一系列CT 檢查，但臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)師對患者腎膿腫的病史、臨床體征未足夠重視，對不典型的影像學表現(xiàn)認識不足，亦未緊密結合臨床特點進行認真分析，其術前增強CT 掃描可見膿腫征象，病灶呈輕度環(huán)狀強化，內(nèi)部CT 值0～30 HU，腎筋膜增厚伴絮狀致密影及不均質(zhì)膿腫壁；左腎CTA 造影未見血管富集區(qū)；同位素掃描左腎中部可見類圓形放射性略稀疏區(qū)等。這些影像學征象并不足以支持腎惡性腫瘤的診斷。臨床醫(yī)師根據(jù)影像報告診斷左腎占位，未對涂某腎病變存在的疑點行進一步檢查、鑒別診斷及治療，以排除入院時診斷“左腎膿腫”的可能性，如先予經(jīng)驗性抗生素治療，定期復查超聲、CT 等檢查以密切監(jiān)視腫塊變化情況，或術前在超聲引導下行診斷性穿刺引流、探查等。醫(yī)院未經(jīng)上述診療過程，即采取腎癌的治療方案，術前告知患方病情后行“腹腔鏡左腎根治性切除術”，術中直接切除整個左腎。患者術前檢查左腎功能尚正常，即使腎形成占位性病變，也可在術中選擇腎部分切除（如腎段切除、腎前壁楔形切除等），可避免切除整個腎。術后經(jīng)病理學檢驗明確為左腎膿腫。

對照關于腎膿腫的診治原則[5]，本例局灶性腎膿腫的診治無必須行腎切除的情形。該院上述診療行為違反了臨床診療常規(guī)，在整個診療過程中沒有盡到高度的注意義務。根據(jù)判定醫(yī)療過錯的基本原則及醫(yī)療損害因果關系等原則[6]，該院存在醫(yī)療過錯，該醫(yī)療過錯與涂某損害后果之間存在因果關系。分析原因力，某大學附屬醫(yī)院的醫(yī)療過錯在涂某左腎切除的后果中起主要原因。

2.3 借鑒和警示

本例醫(yī)療損害，患者CT 平掃示左腎近中部偏前緣腎實質(zhì)內(nèi)有類球形囊狀病灶，病灶中部密度較低，與腎腫瘤的影像學表現(xiàn)極為相似，因此易誤診為腎腫瘤。雖然該患者的影像學表現(xiàn)不典型，但仔細回顧性分析還是能發(fā)現(xiàn)區(qū)別腫瘤性病變的影像學特征。該院臨床醫(yī)師無論是前期鑒別診斷（包括影像學檢查、診斷和臨床治療），還是實施手術治療，其診療行為均存在過錯。前期對臨床病史和影像學認識不足及重視不夠，繼而抗感染等治療時間不充分，未密切隨訪，手術前亦未先探查、穿刺，手術中亦未在活檢明確診斷前行保留腎單位的部分腎切除術，而是直接行左腎根治性切除術，給患者帶來了不可逆轉的損害。

腎占位性病變影像學表現(xiàn)不典型時，臨床上可綜合采用多種影像學檢查方法對疾病進行鑒別診斷。結合臨床癥狀、體征和影像學檢查仍不能確診的個別病例，特別是伴有發(fā)熱表現(xiàn)的腎占位性病變，臨床可先予經(jīng)驗性抗生素抗感染治療，動態(tài)復查超聲、CT，若腫塊縮小可幫助鑒別，不失為一種安全、謹慎的診療方式。單純抗生素治療難以控制疾病進展時，現(xiàn)階段多采用CT 或超聲引導下經(jīng)皮穿刺引流術，超聲引導下診斷性穿刺、引流，對腎癌和腎膿腫這兩種疾病的鑒別有重要意義[7]，通過對穿刺液的判斷，不但可以區(qū)分膿腫與多血管的腫瘤，也可以通過細針洗出來的膿液進行細菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結果選出敏感性抗生素。一般情況下，基于圖像引導的腎穿刺活檢是安全、可靠和準確的，可避免腎切除術或其他手術，亦是治療可疑或不確定腎腫塊的潛在選擇[8]。

本例醫(yī)療損害誤診誤治的主要原因是患者臨床表現(xiàn)不典型、影像學表現(xiàn)缺乏特異性以及臨床醫(yī)師治療方案的偏差。減少此類醫(yī)療損害的發(fā)生，需要臨床醫(yī)師充分認識腎占位性病變的不典型臨床表現(xiàn)及影像學特征，完善影像學檢查并注意復查，謹慎行腎切除術并選擇合理有效的治療方案。否則按照《中華人民共和國侵權責任法》相關規(guī)定，醫(yī)療人員在診療活動中未盡到應盡的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。