金智梅 蔡德芳 葉艷勝 周文菊 蔡 嬋 唐建陽

心血管病已經(jīng)成為全世界人群死亡的首要原因，其死亡人數(shù)占全球總死亡例數(shù)的32%[1]。我國目前心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為46.66%，城市為43.81%[2]。心血管外科手術(shù)是目前心臟瓣膜疾病、復(fù)雜冠心病及復(fù)雜先天性心臟病的主要治療方式[3]，心臟外科手術(shù)造成的創(chuàng)傷應(yīng)激常導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重疼痛并產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒[4]，一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，中國住院冠心病患者抑郁患病率為51%,重度抑郁癥患病率為0.5%～25.44%[1]。隨著近年來“以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)理念逐漸提升[5]，加強患者術(shù)后的身心護(hù)理愈加重要。

音樂療法(Music Therapy,MT)是集音樂、醫(yī)學(xué)和心理學(xué)為一體的新興學(xué)科，也是實踐性極強的應(yīng)用型邊緣交叉學(xué)科[6]。研究顯示[7,8]，音樂療法可有效改善心臟外科術(shù)后患者的焦慮、疼痛等不適癥狀。目前音樂療法種類繁多，干預(yù)方法和模式?jīng)]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文就音樂療法的定義和發(fā)展、不同干預(yù)方法的應(yīng)用效果進(jìn)行闡述，旨在為臨床工作者為心臟外科手術(shù)患者選擇和制定適合的音樂治療方案，改善患者術(shù)后臨床身心癥狀提供參考。

1.音樂療法的定義

Pythagoras首次引出“音樂醫(yī)學(xué)”的概念，并將音樂作為一種治療手段[9]，美國音樂治療協(xié)會(American Music Therapy Association,AM-TA)提出,音樂療法是取得資格認(rèn)證的音樂治療師使用音樂或音樂元素進(jìn)行治療的一種干預(yù)手段[10]，具有移情、宣泄和補償作用[4]。

2.音樂療法的發(fā)展

20世紀(jì)50年代音樂治療學(xué)誕生，1998年美國音樂治療協(xié)會(American Music Therapy Association,AM-TA)成為目前美國規(guī)模最大、最權(quán)威的音樂治療學(xué)術(shù)團(tuán)體[11]，音樂療法開始逐漸成為一門專業(yè)系統(tǒng)的臨床治療手段并應(yīng)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域當(dāng)中。我國引入現(xiàn)代音樂治療學(xué)的理念相對較晚，1980年美國亞利桑那州立大學(xué)(Arizona State University)的音樂治療專家劉邦瑞首次將音樂治療的概念引入中國[9]。目前，國內(nèi)針對音樂療法在心臟外科手術(shù)領(lǐng)域中的研究尚不充分[12]，總體來說音樂療法在我國目前還屬于一門新興、年輕的學(xué)科[13]。

3.音樂療法在心臟外科手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用效果

3.1 對焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的療效分析 研究表明[14]音樂可以調(diào)節(jié)已知與情緒有關(guān)的腦結(jié)構(gòu)活動，如伏隔核、杏仁核、海馬、下丘腦、腦島、扣帶回皮層和眶額皮質(zhì)，合理應(yīng)用音樂療法對調(diào)適患者的心理狀況及促進(jìn)病情恢復(fù)具有重要意義。Huang等[15]研究顯示，音樂治療可減少患者術(shù)前焦慮，提高麻醉誘導(dǎo)的配合程度。多項研究[16～18]得出音樂干預(yù)可以有效改善冠狀動脈術(shù)后患者的焦慮水平。研究者[19,20]認(rèn)為音樂療法是一種安全且易于管理的干預(yù)手段。

3.2 對術(shù)后疼痛程度的干預(yù)效果 心血管術(shù)后患者普遍存在不同程度的疼痛反應(yīng)[21]，有學(xué)者[22]建議以多模式的形式進(jìn)行疼痛管理，探索藥物干預(yù)外的其他安全有效的方式。研究顯示[23,24]，音樂療法可有效減輕心血管術(shù)后患者的疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥用量。Huang等[25]提出應(yīng)用音樂療法可縮短兒童心胸手術(shù)后的住院時間并減輕疼痛。有學(xué)者[26]將冷療與音樂療法結(jié)合，得出聯(lián)合措施可以更加有效地改善心血管術(shù)后患者的疼痛強度。Kshettry等[27]將音樂療法與撫觸聯(lián)合應(yīng)用在心血管術(shù)后的患者中，研究結(jié)果顯示二者聯(lián)合應(yīng)用可以有效緩解患者的疼痛并減輕其緊張的情緒。

3.3 對心血管術(shù)后其他指標(biāo)的療效 研究顯示[8,28]音樂療法可顯著降低收縮壓，改善患者的心率[28,29]，同時患者的社會功能和健康狀況得到了明顯改善[28]。應(yīng)用音樂療法可以降低患者術(shù)后氣管插管時間[17]，對舒張壓系統(tǒng)、s-催產(chǎn)素和主觀放松水平有一定的影響[7]，同時還可降低患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[30],改善患者的睡眠質(zhì)量[31,32]，提高動脈血氧飽和度[33,34]。

4.不同模式下的音樂療法干預(yù)效果

國內(nèi)外目前沒有統(tǒng)一的音樂療法干預(yù)模式，本研究就不同的干預(yù)模式進(jìn)行分析歸納，見表1。

表1 四種不同音樂類型和播放模式對心臟外科術(shù)后患者身心狀況改善的隨機對照研究

Bauer等[7]將100例心臟外科術(shù)后的患者隨機分為干預(yù)組49例，對照組51例，干預(yù)組采用錄制的音樂和自然的聲音，每日聆聽2次,每次持續(xù)30min，研究結(jié)果顯示音樂療法對患者術(shù)后的疼痛和平均放松程度有顯著療效，可明顯改善心血管術(shù)后患者的身心狀況。Sendelbach等[35]對86例冠脈搭橋術(shù)和各類瓣膜手術(shù)患者進(jìn)行隨機對照試驗，干預(yù)組在術(shù)后1～3天接受音樂干預(yù)，選取流行、爵士或古典音樂,每日2次，每次持續(xù)20min，音樂節(jié)拍為60～70拍/min，結(jié)果顯示患者疼痛、焦慮癥狀顯著改善。Voss等[36]將62例行心臟直視術(shù)后的患者隨機分為鎮(zhèn)靜音樂組、定時休息組(坐在椅子上)、常規(guī)治療組，干預(yù)組音樂類型為合成器、豎琴、鋼琴、管弦樂、慢爵士樂和長笛，由音樂治療師制定曲目，患者根據(jù)意愿選擇曲目后，在聆聽音樂的過程中根據(jù)音樂治療師的指示，閱讀音樂指南并坐在仰角為45°～90°的椅子上，雙腳落地或放在支架上休息，采用外放式播放器，聽30min，研究結(jié)果顯示鎮(zhèn)靜音樂干預(yù)心臟外科術(shù)后患者焦慮情緒的效果優(yōu)于另外兩組患者。該研究與另一位學(xué)者[19]的研究相似,都未具體說明音樂治療師制定曲目的方法和依據(jù)。Clark等[37]彌補了此項不足，在干預(yù)中由音樂治療師基于概念框架評估，方法包括使用brunel音樂評分量表并詢問參與者的主觀體驗，從而最大限度發(fā)揮音樂對患者的支持效果。Bernardi等[8]得出在音樂播放過程中隨機插入2min停頓，或使用快節(jié)奏和慢節(jié)奏的交替和停頓，患者的放松水平更顯著。國內(nèi)學(xué)者[38]研究了具有中醫(yī)傳統(tǒng)特色的音樂療法，將72例患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組采用中醫(yī)五音療法治療8周，得出中醫(yī)五音療法操作簡便，對患者身心狀況改善明顯。但也有學(xué)者[8]認(rèn)為，音樂風(fēng)格和個人偏好不是音樂療法的核心，節(jié)奏和旋律才是影響呼吸和心率的關(guān)鍵，不論較長還是較短的演示同種類型的音樂(播放順序隨意)，對心率和血壓的效果是一致的。

5.存在的問題和建議

5.1 研究中的局限性 音樂療法應(yīng)用在心臟外科手術(shù)領(lǐng)域存在的不足有音樂種類和播放模式(選擇外放還是耳機播放、每首樂曲播放的時間和頻率、期間是否停頓播放)的選擇均沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；在療效評價中缺乏對患者真實體驗的描述；大部分研究結(jié)果僅限于臨床身心癥狀，未涵蓋其他指標(biāo)，如住院費用、患者滿意度等。

5.2 建議 建議醫(yī)護(hù)人員加強心臟外科術(shù)后患者的身心護(hù)理并重視音樂療法，積極培養(yǎng)專業(yè)的音樂治療師；學(xué)者在今后的研究中應(yīng)適當(dāng)增加質(zhì)性評價的內(nèi)容，對患者的主觀體驗進(jìn)行更加全面地評估，并對音樂療法的干預(yù)模式進(jìn)行系統(tǒng)科學(xué)地分析；針對同一種干預(yù)模式，應(yīng)采用類似的音樂從而降低實驗的異質(zhì)性。

6.小結(jié)

音樂療法因具有無創(chuàng)、低成本、療效顯著、依從性好等優(yōu)點，近年來不斷得到發(fā)展和應(yīng)用，其應(yīng)用在心臟外科手術(shù)領(lǐng)域能夠有效改善患者的綜合健康狀況，是較為可取的非藥物干預(yù)措施。但是目前國內(nèi)相關(guān)研究較少，且多數(shù)研究沒有形成系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)措施，因此后續(xù)應(yīng)深入推廣和探索音樂療法，形成更為系統(tǒng)和科學(xué)的干預(yù)模式，同時也可繼續(xù)深入探索具有中醫(yī)特色的音樂療法，通過不斷努力探索音樂療法，尋求管理心臟外科術(shù)后患者身心癥狀的高效便捷措施。