范立文 蔡志鵬 郭欣璐

老年性黃斑變性又稱為年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)，是一種黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)衰老引發(fā)多種病理改變的疾病，主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞對視細(xì)胞外節(jié)盤膜的吞噬消化功能降低，從而使未被完全消化的盤膜殘余小體潴留于基底部細(xì)胞原漿中，并向細(xì)胞外排出沉積于Bruch膜，形成玻璃膜疣。隨著病情發(fā)展還可引起B(yǎng)ruch膜斷裂，隨后脈絡(luò)膜毛細(xì)血管進(jìn)入視網(wǎng)膜色素上皮層(Retinal Pigment Epithelium,RPE)下或視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下，形成脈絡(luò)膜新生血管。老年性黃斑變性可分為萎縮型(干性)和滲出型(濕性)，萎縮型老年性黃斑變性主要表現(xiàn)為黃斑區(qū)地圖樣萎縮，視力下降緩慢。滲出型老年性黃斑變性又稱為老年黃斑盤狀變性,主要表現(xiàn)為黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管(choroidalneovascularization,CNV)、RPE脫離及黃斑區(qū)出血、水腫等[1]。本病是西方國家老年人永久性致盲的主要原因之一，病因不明，被眼科界公認(rèn)為最難治療的眼疾之一。

目前老年性黃斑變性的發(fā)病率呈逐年增高趨勢，且其治療棘手，病情易反復(fù)，臨床上無特效藥物和根本有效的防治措施，一直以來是困擾眼科醫(yī)生的難題。中醫(yī)認(rèn)為“五臟六腑之精皆上注于目”“目受血而能視”，黃斑病變與五臟均有關(guān)，而尤其與肝脾腎關(guān)系密切。中醫(yī)治療老年黃斑變性注重整體，近幾年中醫(yī)藥憑借治病求本、辨證論治的特點(diǎn)，在治療老年性黃斑變性上具有一定的優(yōu)勢，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。有研究表明，在臨床治療上采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方式可以明顯提高本病的治療療效。本文通過回顧1例中醫(yī)藥治療的老年黃斑變性病案總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

1.典型病案

患者男性，79歲，2018年2月5日就診于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院門診，主訴：雙眼視物不清半年?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物不清，視力下降，偶有視物變形，無眼脹痛等不適?？滔掳Y：視物模糊伴視物變形，納可，夜寐欠安，夢多，二便調(diào)；舌淡紅，苔薄白，脈弱不齊。既往高血壓病史。?？茩z查：視力右眼0.3，左眼0.1，雙眼晶體皮質(zhì)輕度混濁，玻璃體混濁，眼底檢查右眼黃斑區(qū)散在玻璃膜疣，左眼黃斑區(qū)黃白色病灶，中心凹反光未見。眼底彩照檢查結(jié)果同眼底檢查。中醫(yī)診斷：雙眼視瞻昏渺，證屬氣虛血瘀。西醫(yī)診斷：雙眼老年性黃斑變性(右眼濕性老年性黃斑變性，左眼干性老年性黃斑變性)，雙眼老年性白內(nèi)障。治療以益氣活血為治法，處方如下：生黃芪30g，赤芍10g，丹參10g，炒白術(shù)10g，密蒙花10g，丹皮10g，益母草10g，女貞子10g，三七粉(沖服)6g；七劑水煎服，日一劑，早晚分兩次溫服。

二診：2018年2月12日，患者主訴服藥后視力較首診稍有改善。自覺上火、嗓子發(fā)緊，痰中帶血，有類似感冒癥狀，大便費(fèi)力。查視力：右眼0.3，左眼0.1。診斷同首診，處方在原有方劑基礎(chǔ)上添加莪術(shù)10g、皂角刺30g，處方如下：生黃芪30g，赤芍10g，丹參10g，炒白術(shù)10g，密蒙花10g，丹皮10g，益母草10g，女貞子10g，三七粉(沖服)6g，莪術(shù)10g，皂角刺30g；十四劑水煎服，日一劑，早晚分兩次溫服。

三診：2018年2月26日，患者自覺視力較之前有所改善，咽部發(fā)干，有痰，痰中帶血等感冒癥狀消失，大便費(fèi)力。查視力：右眼0.6，左眼0.2；方劑調(diào)整：將二診處方中炒白術(shù)10g改為生白術(shù)15g，生黃芪由30g改為60g，增加枸杞子15g，更改后處方如下：生黃芪60g，赤芍10g，丹參10g，生白術(shù)15g，密蒙花10g，丹皮10g，益母草10g，女貞子10g，三七粉(沖服)6g，莪術(shù)10g，皂角刺30g，枸杞子15g；十四劑水煎服，日一劑，分兩次溫服。

四診：2018年3月12日，患者主訴服藥后視力較2月26日復(fù)查無明顯改善。咽部有發(fā)緊、干燥感，有痰，大便費(fèi)力。查雙眼黃斑區(qū)玻璃膜疣，色素紊亂。上方去皂角刺，調(diào)整后處方如下：生黃芪60g，赤芍10g，丹參10g，生白術(shù)15g，密蒙花10g，丹皮10g，益母草10g，女貞子10g，三七粉(沖服)6g，莪術(shù)10g，枸杞子15g；十四劑水煎服，日一劑，早晚分兩次溫服。

五診：2018年5月28日，患者自訴右眼視力改善，可看到小字說明書，大便費(fèi)力。查視力：右眼0.6，左眼0.2。原方加肉蓯蓉15g，調(diào)整后處方如下：生黃芪60g，赤芍10g，丹參10g，生白術(shù)15g，密蒙花10g，丹皮10g，益母草10g，女貞子10g，三七粉(沖服)6g，莪術(shù)10g，枸杞子15g，肉蓯蓉15g；十四劑水煎服，日一劑，早晚分兩次溫服。

2.討論

老年性黃斑變性在中醫(yī)學(xué)上屬于視直如曲、視瞻昏渺及暴盲的范疇，中醫(yī)藥在本病的治療上有獨(dú)特的優(yōu)勢，通過辨證論治及整體調(diào)節(jié)，根據(jù)患者的不同眼底表現(xiàn)，四診合參，將局部辨病與全身辨證相結(jié)合，給予患者個(gè)性化的診療方案，可以提高老年性黃斑變性患者的臨床療效；還可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗VEGF療法相結(jié)合，減少眼內(nèi)注藥次數(shù)，保護(hù)視功能，防止并發(fā)癥，還可提高患者生存質(zhì)量、降低經(jīng)濟(jì)成本[2]。

眼為肝竅，受血而能視。腎藏精，肝藏血，肝腎精血充盈，則目視精明，肝腎陰精之盛衰與年齡密切相關(guān)。人體衰老，一旦腎精、肝血虧虛，則視物昏花。本病在眼底表現(xiàn)為黃斑區(qū)玻璃膜疣、水腫、滲出、出血等。臨床發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過中醫(yī)藥干預(yù)治療，盡管檢眼鏡下所見變化不大，如滲出、色素紊亂、視網(wǎng)膜萎縮或疤痕形成，但患者視力有所提高，視功能有所改善。干性或濕性老年性黃斑變性患者，在治療及隨訪中,除已有的變化外，未出現(xiàn)新增病灶，故可以認(rèn)為中藥至少延長了患者保持既有的視功能[3]。

本例患者為老年男性，素體氣血虧虛，精血無以榮養(yǎng)目竅，故視物不清；脾氣虧虛，運(yùn)化失常，痰瘀互結(jié)，停聚于黃斑，視力下降；陰虛陽不入陰，夢多；舌淡紅，苔薄白，脈弱為氣虛之征。眼科疾病需全身辨證與局部辨證相結(jié)合，當(dāng)全身癥狀不明顯時(shí)，眼底檢查常可提供辨證依據(jù)。本患者眼底黃斑區(qū)可見黃白色病灶與玻璃膜疣，黃斑居中央屬脾，脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化失職，痰濕停聚，氣虛不攝血，則可見黃斑區(qū)病變，久之則痰瘀互結(jié)。方中以生黃芪為君藥，補(bǔ)氣健脾；炒白術(shù)益氣健脾，赤芍、丹參、丹皮、益母草、女貞子活血利水，三七粉化瘀明目，以上諸藥為臣藥；密蒙花祛風(fēng)養(yǎng)血、退血中赤脈，引藥上行，為使藥。諸藥合用，益氣健脾，活血明目?；颊呓?jīng)中藥湯劑調(diào)理后視力提升，視覺質(zhì)量提高。

3.文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

老年性黃斑變性屬于嚴(yán)重致盲性眼病，在老年人群中進(jìn)行普查，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療具有重要意義[4]。臨床上將老年性黃斑變性根據(jù)是否有視網(wǎng)膜下新生血管分為干性和濕性2種，干性老年性黃斑變性西醫(yī)目前尚無明確有效的治療方案。濕性老年性黃斑變性的治療，主要是針對脈絡(luò)膜新生血管，玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物已代替其他療法成為一線治療方案[5,6]?？?VEGF藥物價(jià)格昂貴，作用效果不持久，需要反復(fù)注射。這不但加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且病情反復(fù)，不少患者在治療過程中逐漸喪失信心。其他治療方法有激光光凝、光動力療法(PDT)、手術(shù)治療、紅外激光經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?TTT)、口服藥物治療等[7]，均可在一定程度上延緩老年性黃斑變性的發(fā)病進(jìn)程，但都不能從根本上解決復(fù)發(fā)問題，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療本病具有明顯優(yōu)勢。

古代文獻(xiàn)沒有老年性黃斑變性的直接記載，中醫(yī)學(xué)依據(jù)患者癥狀將其歸屬于視瞻昏渺范疇。《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》有云：“視瞻昏渺證，謂目內(nèi)外別無證候，但自視昏渺，蒙昧不清，有勞神，有血少，有元?dú)馊?，有元精虧而昏渺者，致害不一，若人年五十以外而昏者，雖治不復(fù)光明”。本病多發(fā)生于中老年人，病變早期以臟腑精氣虧虛為主，其精血俱耗、脾氣虧虛、肝腎虧損，目失所養(yǎng)，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)瘀血內(nèi)阻，痰濕阻絡(luò)，最終形成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。

唐由之教授等[8]認(rèn)為老年性黃斑變性的主要病機(jī)是氣血虧虛，絡(luò)脈不通。隨著年齡的增長，腎精虧損與痰瘀內(nèi)阻互相影響，病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，治療上以補(bǔ)益肝腎、涼血止血、化瘀通絡(luò)為主。關(guān)國華[9]教授認(rèn)為,脾氣虛為老年性黃斑變性早期發(fā)病的重要因素，應(yīng)以調(diào)理氣血，補(bǔ)氣健脾，利濕化濁為治則；隨病程進(jìn)展至中后期則證屬本虛標(biāo)實(shí),治宜健脾益氣、祛痰化濕、疏肝活血；后期邪退正虛，治以益氣血、補(bǔ)肝腎、軟堅(jiān)散結(jié)為主,防止病變再擴(kuò)大,爭取保存一定視力。李傳課[10]教授認(rèn)為治療老年性黃斑變性應(yīng)以整體觀念為指導(dǎo)，其辨證治療基本經(jīng)驗(yàn)有三：老年體衰、肝腎虧虛是發(fā)病的根本病機(jī)；肝陽偏亢、心火動血是出血的常見病機(jī)；肝脾失調(diào)、升降失常是滲液的常見病機(jī)。治療上據(jù)病情采取補(bǔ)益肝腎、益精明目，滋陰潛陽、清心涼血，疏肝健脾、和胃化濕祛痰為主。

盡管臨床上不同學(xué)者有不同的辨證分型，但都認(rèn)為本病是與衰老有關(guān)的慢性眼病。本病病位多責(zé)之肝、脾、腎，肝腎兩虛，脾氣虛弱是其根本，而以脾氣虛為先，肝腎兩虛為末，中間夾雜肝郁、瘀血、痰瘀水濕等，本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜[11,12]。

中醫(yī)認(rèn)為老年黃斑變性屬瞳神疾病， 而根據(jù)病情不同階段的發(fā)病特點(diǎn)，將本病歸屬于視瞻昏渺、視直如曲、云霧移睛、暴盲等眼病范疇[13]。患者年老體衰，肝腎精血虧虛，精氣不能上輸于目而致目失所養(yǎng)，視物昏渺，此時(shí)病變影響色素上皮層及神經(jīng)上皮層，患者出現(xiàn)視力下降，屬視瞻昏渺；當(dāng)黃斑區(qū)病變出血，或黃斑水腫導(dǎo)致視物變形，屬視直如曲；若黃斑出血進(jìn)入玻璃體內(nèi)，患者出現(xiàn)視物黑影，玻璃體混濁，屬云霧移睛；當(dāng)黃斑區(qū)出血量大，導(dǎo)致患者視力驟然下降，視物不見，則屬暴盲[14]。病情不同階段表現(xiàn)不同，故治療上更是強(qiáng)調(diào)分期論治，早期因肝脾腎精氣不足，治療上以補(bǔ)益肝腎、健脾養(yǎng)血等為主，此時(shí)對防止干性老年性黃斑變性轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥岳夏晷渣S斑變性亦有一定作用；后期病情加重，虛實(shí)夾雜，在本虛的基礎(chǔ)上，出血痰瘀互結(jié)、虛火灼絡(luò)等證，治療上則注重活血化瘀、涼血止血、軟堅(jiān)散結(jié)，兼以補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝明目。本病病程發(fā)展過程中，不同階段分期論治效果顯著。張紅[15]總結(jié)莊曾淵治療老年性黃斑變性經(jīng)驗(yàn)，將本病分為早期和晚期，并進(jìn)行辨證論治。早期患者氣血不足，肝腎虧虛，以虛者為主：證見肝血虛者，治以養(yǎng)血補(bǔ)肝，方選補(bǔ)肝散加味；證見腎陰精虧者，治以補(bǔ)腎益精，方選六味地黃丸合七寶美髯丹加減；證見脾氣虛者，治以益氣健脾，方選參苓白術(shù)散加味。病致晚期，虛火灼絡(luò)，氣虛不攝，瘀血阻滯，以血證為主：證見心肝火旺者，治以清火止血，方選知柏四物湯合十灰散加減；證見陰虛火旺者，治以滋陰降火止血，方選生蒲黃湯加減；證見氣虛不攝者，治以益氣攝血，方選歸脾湯加減；證見瘀血阻滯者，治以行氣利水、活血化瘀，兼顧化痰軟堅(jiān)；證見氣陰兩虛者，治療上重視益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎益精。

4.小結(jié)

老年性黃斑變性屬眼科難治性疾病，其病因目前仍不明確，且本病的預(yù)防也較困難。近年來研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療老年性黃斑變性上具有明顯優(yōu)勢及療效，干性老年性黃斑變性多采用中藥來延緩病情發(fā)展，而濕性老年性黃斑變性的治療基本是抗-VEGF藥物聯(lián)合中藥治療作為首要治療方案。臨床實(shí)踐證明，中西醫(yī)結(jié)合治療較單純的西醫(yī)治療可明顯提高療效，減少藥物注射的頻次，穩(wěn)定眼底的病變，提高患者視力[4]。然而中醫(yī)藥研究仍存在一些不足，今后的治療方面需要大量的論證與觀察。