王恩博 王東 張金小

膽囊癌是一種原發(fā)于膽囊黏膜的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,膽囊癌發(fā)病具有隱匿性,常在早期即發(fā)生轉移,此病惡性程度高,侵襲性強,且對化療治療不敏感［1,2］。因此臨床死亡率高,治療難度大,早期膽囊癌主要應用外科開腹膽囊癌根治術及腹腔鏡膽囊癌根治術治療,兩種手術方式優(yōu)劣一直存在爭議。部分學者認為腹腔鏡膽囊癌根治術不能徹底切除病灶,容易導致腫瘤細胞轉移及切口種植,因此對操作技術要求高。也有部分學者認為開腹膽囊癌根治術患者損傷大,恢復時間長,效果并不理想［3,4］。為探討開腹膽囊癌根治術與腹腔鏡膽囊癌根治術治療早期膽囊癌的臨床療效,本文對本院近年收治的92 例早期膽囊癌患者開展研究,現(xiàn)將研究結果進行報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2015 年1 月～2018 年1 月收治的92 例早期膽囊癌患者作為研究對象,臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等癥狀,均經(jīng)超聲、CT 或磁共振成像(MRI)及實驗室檢查高度懷疑為膽囊癌,術后均經(jīng)病理診斷為膽囊癌。TNM 分期：T1b～T2期,均有手術指征。排除TNM 分期T2期以上膽囊癌患者,均無其他重要臟器疾??；排除合并有急性膽囊炎、膽管炎患者。將92 例患者根據(jù)手術方法不同分為開腹組與腔鏡組,各46 例。開腹組患者男15 例,女31 例；年齡37～74 歲,平均年齡(56.1±7.9)歲；Ⅰ期18 例,Ⅱ期28 例。腔鏡組男17 例,女29 例；年齡36～75 歲,平均年齡(57.3±7.8)歲；Ⅰ期19 例,Ⅱ期27 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開腹組 行開腹膽囊癌根治術,術前完善相關檢查,做好術前準備,患者仰臥位,氣管插管全身麻醉后,在右上腹肋緣下切一20 cm 斜切口,先對腹腔內(nèi)情況進行探查,而后 切除膽囊,部分肝臟,清掃淋巴結,切除膽囊床周圍3 cm 肝臟組織,清掃肝十二指腸韌帶淋巴結,必要時清掃胰十二指腸上胰頭后淋巴結。手術后隨訪3 年。

1.2.2 腔鏡組 行腹腔鏡膽囊癌根治術,患者取仰臥位,氣管插管全身麻醉,臍下切一小口,充入CO2形成氣腹,壓力為10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),放置一個10 mm 套管Trocar,腹腔鏡插入,在右鎖骨中線肋緣下置入4 mm 套管,劍突下置入12 mm 套管,探查腹腔內(nèi)情況后行膽囊切除術,行術中冰凍病理檢查,如為惡性行根治手術,清掃肝、十二指腸韌帶淋巴結,根據(jù)患者實際考慮是否切除肝段及肝外膽道切除手術和肝腸吻合術。手術后隨訪3 年。

1.3 觀察指標 ①對比兩組患者手術相關指標,包括手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間及住院時間。②對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率,主要包括術后疼痛、切口感染、肺內(nèi)感染、膽漏、腹腔出血、術后腹水等。③隨訪患者3 年,對比兩組患者術后1、2、3 年生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比 腔鏡組患者手術時間、胃腸功能恢復時間及住院時間均短于開腹組,術中出血量少于開腹組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標對比()

注：與開腹組對比,aP＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比 腔鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率 8.7%明顯低于開腹組的23.9%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比(n,%)

2.3 兩組患者生存率對比 腔鏡組患者術后1、2、3 年生存率分別為93.5%(43/46)、76.1%(35/46)、54.3%(25/46),開腹組患者術后1、2、3 年生存率分別為95.7%(44/46)、71.7%(33/46)、56.5%(26/46)。腔鏡組患者術后1、2、3 年生存率與開腹組對比,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者生存率對比［n(%)］

3 討論

膽囊癌為膽道系統(tǒng)惡性腫瘤,因其惡性程度高,臨床死亡率高,嚴重威脅人類健康水平。膽囊癌應用手術治療具有一定的療效,尤其早期膽囊癌,應用開腹及腹腔鏡膽囊癌根治術治療后患者可有較高的生存率［5］。早期膽囊癌指膽囊癌Ⅰ期、Ⅱ期,癌組織在黏膜內(nèi)或黏膜下層和肌層,未侵及漿膜層,未發(fā)生淋巴結及遠處轉移［6］。對于癌腫組織局限于黏膜或肌層內(nèi)可行膽囊切除術,如癌腫侵及膽囊全層或膽囊床需行根治性手術,應對癌腫組織及膽囊周圍的淋巴結進行清掃,實施完整腫瘤切除基礎上,保證切除組織的多切緣陰性［7］。開腹膽囊癌根治術雖能較完整的切除腫瘤,但手術創(chuàng)傷大,術中失血多,術后并發(fā)癥發(fā)生率高,患者恢復時間長［8,9］。隨腹腔鏡技術的不斷成熟與發(fā)展,應用腹腔鏡行早期膽囊癌根治術取得較滿意成果。腹腔鏡早期膽囊癌根治術術中損傷小,手術時間短,術中出血量小,術后并發(fā)癥發(fā)生率低。腹腔鏡能更好地觀察手術視野,可防止術中過度牽拉及擠壓,因此患者術后恢復快［10］。

本次研究結果顯示,腔鏡組患者手術時間(30.79±5.78)min、胃腸功能恢復時間(16.56±7.13)h 及住院時間(6.01±1.04)d 均短于開腹組的(55.13±7.02)min、(29.13±5.73)h、(8.15±1.56)d,術中出血量(51.02±7.09)ml 少于開腹組的(75.26±5.76)ml,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。腔鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率 8.7%明顯低于開腹組的23.9%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。腔鏡組患者術后1、2、3 年生存率與開腹組比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。由此說明腹腔鏡膽囊癌手術與開腹膽囊癌手術具有相同的治療效果,但腹腔鏡手術患者恢復更快,安全性更高。

腹腔鏡膽囊癌根治術治療時需注意,對于膽囊占位病變應術中切除膽囊行術中冰凍病理檢查,防止二次手術,高度懷疑膽囊癌者,手術防止膽囊破裂,防膽汁外漏；手術中對膽管及血管牽引時可用橡皮圈,能更清晰顯露肝門部組織結構,以提升淋巴結清掃率；注意保持氣腹壓在正常范圍內(nèi),標本及時裝入標本袋,防止切口腫瘤種植；切肝時可降低中心靜脈壓并配合阻斷第一肝門,減少術中出血［11,12］。

綜上所述,腹腔鏡膽囊癌根治術治療早期膽囊癌對患者損傷小,恢復快,并發(fā)癥發(fā)生率低,遠期生存率與開腹膽囊癌根治術無差異,因此早期膽囊癌患者應根據(jù)患者實際情況選擇合理的手術方式。