李麗萍 ，趙洪超 ，陳艷芳 ，曾 濤 ，趙惠瓊 ，李 俊

（1）玉溪市人民醫(yī)院眼科，云南 玉溪 653100;2）云南大學附屬醫(yī)院眼科，云南 昆明 650021）

瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是一個全球普遍性疾病，據(jù)流行病學研究報告顯示，MGD 的發(fā)病率較高，尤其在亞洲人群中，其發(fā)病率可高達70%[1]。針對MGD 患者的治療過程中仍有部分臨床醫(yī)生尚未對此足夠重視，需要重視存在蒸發(fā)過強性干眼的患者，這是導致MGD 的主要因素[2]。淚液不足引發(fā)的淚膜不穩(wěn)定，加之蒸發(fā)速度漸漸加快，淚液滲透壓升高是MGD 患者常常存在的表現(xiàn)，此外，分泌物在被擠壓后呈現(xiàn)顆粒樣、泡沫樣或者牙膏樣，分泌物呈現(xiàn)黃色粘液是病變進展表現(xiàn)[3]。臨床治療此類患者方式主要有人工淚液、促泌劑、強脈沖光（intense pulsed light，IPL）等。IPL 是目前有前景的干眼病輔助治療方法，尤其在MGD 相關(guān)干眼（蒸發(fā)過強型干眼）的治療上，療效顯著[4]。近來有研究發(fā)現(xiàn)，MGD 所致干眼癥患者運用IPL 聯(lián)合瞼板腺按摩治療效果較好，且經(jīng)多次IPL 治療后持續(xù)性效果更佳，但對于不同頻率治療MGD 所致干眼癥患者的治療影響卻少有報道[5]。本研究選取玉溪市人民醫(yī)院眼科2021 年3 月至2021 年12 月收治的70 例140 眼MGD 患者采用不同頻率IPL 治療，觀察不同頻率IPL 治療后對MGD 患者淚膜穩(wěn)定性及瞼板腺功能的影響，評估IPL 治療頻率對患者的療效，為臨床治療此類患者提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取玉溪市人民醫(yī)院眼科2021 年3 月至2021 年12 月收治的70 例MGD 患者共計140 眼為實驗對象。按照數(shù)字表法隨機將患者分為A 組和B 組，每組35 例。納入病例標準：（1）均為雙眼發(fā)?。唬?）經(jīng)檢查（裂隙燈）呈現(xiàn)瞼板腺開口異常，瞼板腺存在分泌物異常、存在脂質(zhì)層厚度異常者；（3）所有病例符合《干眼臨床診療專家共識》[6]中制定的對于瞼板腺功能障礙性干眼的診斷認定標準，該標準由中華醫(yī)學會眼科學會制定；（4）臨床資料完整患者。排除標準：（1）眼部存在手術(shù)病歷者；（2）雙眼存在病變者；（3）療程內(nèi)存在更改治療方案以及不配合治療者；（4）存在合并疾病者，如高血壓、糖尿病、風濕性疾??；（5）孕產(chǎn)婦患者；（6）既往存在眼部外傷史、曬傷史或者手術(shù)史；（7）依從性差患者。A 組：男性17 例，女性18 例；年齡18～75 歲，平均（48.65±8.85）歲；病程15～50 d，平均（32.52±5.47） d。B 組：男性15 例，女性20 例；年齡18～76 歲，平均（47.97±9.03）歲；病程15～51 d，平均（33.12±5.56） d。2 組患者在性別、年齡、患病時間等一般性資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準，患者家屬、患者對所研究內(nèi)容知情，并自愿簽署同意書。

1.2 治療方法

采用M22（美國科醫(yī)人有限公司Lumenis Ltd.）對70 例患者進行IPL 治療；A 組患者在0 周，間隔1 周（第1 周）、間隔2 周（第3 周）以及間隔4周（第7 周）各進行1 次IPL 治療，共治療4 次。B 組患者在0 周，間隔1 周（第1 周）各進行1 次IPL 治療，共治療2 次。每次治療均由同一位醫(yī)師完成?；颊咴谥委熐埃つw須維持清潔且不干燥，不可使用化妝品之類的護膚品，而且，在進行治療前須清水洗臉后再戴上眼罩，以達到保護眼睛的目的，均勻涂敷醫(yī)用耦合劑，涂敷范圍為鼻部區(qū)域及眼瞼下方面部，涂敷厚度為1～2 mm。設置能量為9.8～15.0 J/cm2，脈沖光波長為590 nm，治療過程中醫(yī)師須戴護目鏡。選擇治療點位：在內(nèi)眥下端至外眥下端選擇4 個治療部位，外眥至顳側(cè)（太陽穴附近）1～2 cm 處選擇1 個部位，每只眼共5 個部位 .將治療頭置于偶合劑上，按下開關(guān)按鈕發(fā)出光脈沖，將治療移至下一個位置。重復該操作，直到完成所有5 個位置的處理。

1.3 觀察指標

（1）記錄不同頻率IPL 治療前后患者淚膜破裂時間：在患者治療前后采用由北京若水合科技有限公司采購的熒光素鈉眼科檢測試紙實施檢測，將試紙置于結(jié)膜囊內(nèi)進行染色，患者眨眼3～4 次后，平視，淚膜破裂時間的認定為裂隙燈下呈現(xiàn)第一個黑斑完成認定，所有操作流程由同一位醫(yī)師完成；（2）記錄不同頻率IPL 治療前后患者眼表疾病指數(shù)（ooular surfacediseaseindex，OSDI）量表評分[7]：分別在每次治療前及治療后，采用OSDI評分，以百分制為標準，共納入12 項眼表疾病癥狀，分數(shù)越高，癥狀越嚴重；（3）記錄不同頻率IPL 治療前后患者眼表綜合檢查：利用眼表綜合分析儀（歐科路光學儀器有限責任公司）定量測量MGD 患者淚河高度、平均非侵入性淚膜破裂時間（average noninva-sive tear film break-up time，NIBUTav）、首次非侵入性淚膜破裂時間（first noninvasive tear break-up time，NIBUTf）。每次 操作均由同一位醫(yī)師完成；（4）記錄不同頻率IPL 治療前后瞼板腺分泌能力評分：將瞼板腺評估器置于距眼瞼邊緣1～2 mm 處，輕輕按壓，以利于瞼板腺瞼脂排出；在雙眼下瞼中央部位選取共計5條瞼板腺，根據(jù)瞼板腺排出瞼酯難易程度進行評分[8]；評分標準設定0～3 分：3 分（瞼板腺無排出分泌物的能力）；2 分（1 個或2 個能排泄分泌物的腺體）；1 分（3 個或4 個能排泄分泌物的腺體）；0 分（所有腺體均有分泌物排出能力）。每次評分均由同一位醫(yī)師完成；（5）記錄不同頻率IPL治療前后瞼板腺分泌物狀態(tài)評分[9]，評分標準設定0～4 分：分泌物液體狀態(tài)呈透明、清澈為0 分；排出的分泌物液體狀態(tài)呈渾濁、且呈液態(tài)狀為1 分；分泌物狀態(tài)呈渾濁、顆粒狀為2 分；分泌物狀態(tài)如牙膏狀且濃稠為3 分；無分泌物排出為4 分。每次評分均由同一位醫(yī)師完成；（6）記錄不同頻率IPL 治療前后角膜熒光素染色評分[10]：患者在眼表綜合分析儀完成測量結(jié)束后，須休息8 min 左右，無任何不適癥狀出現(xiàn)后可進行眼表綜合分析儀檢查角膜熒光素染色。浸濕熒光素鈉眼科檢測試紙（北京若水合科技有限公司）一端后，接觸患者下瞼結(jié)膜，叮囑MGD 患者瞬目多次后再凝視前方，當對焦角膜、結(jié)膜上皮層至最清晰的時候進行拍照，檢測結(jié)果再結(jié)合儀器上自帶分析角膜上皮點染分級圖實施對照，記錄角膜與結(jié)膜上皮點染分區(qū)情況與分級。對角膜熒光素鈉評分辦法是將角膜分設定為4 個象限，規(guī)定為輕度（無染色為0 分）、中度（染色須少于5 個點為1 分）和重度（出現(xiàn)絲狀物或塊狀染色，介于以上2 者之間為2 分）染色3 個等級，共0～12 分。每次操作均由同一組醫(yī)師完成，上述所有指標均為雙眼均值。

1.4 統(tǒng)計學處理

應SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。所有實驗數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計量資料使用均數(shù)標準差（±s）進行表示，采用獨立樣本t檢驗比較2 組間差異，采用配對t檢驗比較組內(nèi)治療前后差異，檢驗水準為α=0.05，以雙側(cè)P＜ 0.05 時，說明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同頻率IPL 治療前后MGD 患者淚膜破裂時間以及OSDI 評分比較

治療前，A 組和B 組淚膜破裂時間和OSDI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；治療后，A 組和B 組淚膜破裂時間和OSDI 評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；治療后，A 組淚膜破裂時間低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但A 組和B 組之間OSDI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 比較不同頻率IPL 治療前后MGD 患者淚膜破裂時間和OSDI 評分（±s）Tab.1 Comparison of tear film rupture time and OSDI score of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies（±s）

表1 比較不同頻率IPL 治療前后MGD 患者淚膜破裂時間和OSDI 評分（±s）Tab.1 Comparison of tear film rupture time and OSDI score of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies（±s）

*P ＜ 0.05。

2.2 不同頻率IPL 治療前后MGD 患者眼表臨床數(shù)據(jù)比較

治療前，A 組和B 組患者NIBUTav、NIBUTf和淚河高度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；治療后，A 組和B 組患者NIBUTav、NIBUTf 和淚河高度均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；治療后，A 組NIBUTav、NIBUTf 高于B 組，而淚河高度低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 比較不同頻率IPL 治療前后MGD 患者眼表臨床數(shù)據(jù)（n=35，±s）Tab.2 Comparison of ocular surface clinical data of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies（n=35，±s）

表2 比較不同頻率IPL 治療前后MGD 患者眼表臨床數(shù)據(jù)（n=35，±s）Tab.2 Comparison of ocular surface clinical data of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies（n=35，±s）

*P ＜ 0.05。

2.3 不同頻率IPL 治療前后MGD 患者瞼板腺分泌能力評分和瞼板腺分泌物狀態(tài)評分比較

治療前，A 組和B 組患者瞼板腺分泌能力評分和瞼板腺分泌物狀態(tài)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；治療后，A 組和B 組患者瞼板腺分泌能力評分和瞼板腺分泌物狀態(tài)評分均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；治療后，A 組瞼板腺分泌能力評分和瞼板腺分泌物狀態(tài)評分低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 比較不同頻率IPL 治療前后MGD 患者瞼板腺分泌能力和瞼板腺分泌物狀態(tài)評分（±s）Tab.3 Comparison of meibomian gland secretion capacity and meibomian gland secretion status scores of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies （±s）

表3 比較不同頻率IPL 治療前后MGD 患者瞼板腺分泌能力和瞼板腺分泌物狀態(tài)評分（±s）Tab.3 Comparison of meibomian gland secretion capacity and meibomian gland secretion status scores of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies （±s）

*P ＜ 0.05。

2.4 不同頻率IPL 治療前后MGD 患者角膜熒光素染色情況比較

治療前，A 組和B 組患者角膜熒光素染色評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；治療后，A 組和B 組患者角膜熒光素染色評分均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；治療后，A 組角膜熒光素染色評分高于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同頻率IPL 治療前后MGD 患者角膜熒光素染色情況比較（±s）Tab.4 Comparison of corneal luciferin staining of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies （±s）

表4 不同頻率IPL 治療前后MGD 患者角膜熒光素染色情況比較（±s）Tab.4 Comparison of corneal luciferin staining of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies （±s）

*P ＜ 0.05。

3 討論

瞼板腺功能障礙以終末導管阻塞、腺體分泌或分泌量異常為特征，可引起眼表刺激以及淚膜穩(wěn)定性異常等癥狀，通常伴有眼表炎癥及損傷等情況，此癥狀屬于是一種慢性彌漫性眼表病變疾病[11]。對于MGD 引起的相關(guān)干眼癥狀，傳統(tǒng)方法包括眼瞼熱敷、瞼緣清潔、人工眼淚以及采用抗炎藥物進行緩解，但效果無法長期維持。近年來，研究表明IPL 治療對MGD 起到改善作用，而對于不同頻率IPL 治療MGD 患者影響臨床療效的研究不多。有研究顯示[12]，多次IPL 的治療效果雖然具有累積性，但隨著第次間隔時間的延長，累加效果會下降。因此，臨床治療上在積極尋找既安全且療效佳的IPL 治療頻率。

MGD 可導致淚膜不穩(wěn)定，而淚膜失穩(wěn)是干眼癥發(fā)病的主要機制[13]。淚膜包含最上面的脂質(zhì)層、中間的水液層和下面的黏蛋白層的3 層架構(gòu)；淚膜脂的質(zhì)層主要作用是減慢淚液水液層的蒸發(fā)速率，主要是由瞼板腺分泌的瞼酯構(gòu)成。正常狀態(tài)下，瞼酯為透明油狀液體；它在人眨眼時眼肌的機械作用下，沿著垂直的瞼板腺管向瞼緣開口處流通，最終覆蓋在淚膜最表層；病理狀態(tài)下，可見瞼酯渾濁，甚至凝固阻滯瞼板腺，嚴重的會影響到瞼板腺在結(jié)構(gòu)上的完整性。MGD 直接影響到淚膜的脂質(zhì)層，使淚膜失去穩(wěn)定性[14]。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，A 組和B 組淚膜破裂時間和OSDI 評分均明顯降低；A 組淚膜破裂時間低于B 組，而A 組和B 組之間OSDI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。相關(guān)研究顯示，感染以及炎癥是直接導致眼部疾病發(fā)生病變的重要原因，對病原微生物繁殖的有效控制，緩解炎癥發(fā)生反應是治療相關(guān)疾病的首要任務。IPL 是一種經(jīng)過聚焦和濾過后形成的脈沖光，本質(zhì)是一種非相干的普通光，刺激皮膚中血紅蛋白、黑色素和水3 種靶色素，誘發(fā)光熱效應。IPL 在皮膚科中廣泛用于治療，鮮紅斑痣、痤瘡和色素病變等皮膚病[15]。IPL 具有無創(chuàng)、簡單、安全且有效等優(yōu)勢，逐步成為眼科領(lǐng)域中治療MGD 導致干眼癥的新型治療方法，該治療方法能夠緩解炎癥，能有效增強IPL 對細菌的殺滅作用。既往研究結(jié)果顯示[4]，IPL 能夠改善MGD 等眼表炎癥，應用在治療MGD 患者中獲得良好效果。本研究結(jié)果提示，采用不同頻率IPL 治療MGD 患者能有效殺滅細菌，減緩淚膜破裂時間，炎癥相關(guān)反應得到抑制，達到維持淚膜穩(wěn)定性目的。

IPL 可以抑制住炎癥介質(zhì)，促使眼瞼脂肪排出，減少螨蟲以及皮膚表面細菌的數(shù)量，加強淚膜的穩(wěn)定性，減少淚膜水層的蒸發(fā)。因此，MGD 患者的癥狀和體征可以得到明顯改善。本研究結(jié)果顯示，治療后，A 組和B 組患者NIBUTav、NIBUTf 和淚河高度均明顯升高，且A 組NIBUTav、NIBUTf 高于B 組，而淚河高度低于B 組。同時研究還發(fā)現(xiàn)，不斷逐漸增加的治療次數(shù)所累加的治療效果更加突出，究其原因主要是瞼板腺不斷提高的分泌能力促使分泌物性狀的不斷改善，所以與IPL 治療次數(shù)有緊密關(guān)系。文中角膜熒光素染色結(jié)果，治療后，A 組和B 組患者角膜熒光素染色評分均下降，且A 組角膜熒光素染色評分高于B。多項研究表明[12]，IPL 可有效治療MGD 患者，改善臨床癥狀，淚膜穩(wěn)定性提高，瞼板腺功能得到改善。能夠消除炎癥的主要來源是非正常血管被IPL 所產(chǎn)生的熱效應破壞，炎癥介導因子無法到達腺體，而這些炎癥因子可能會引起瞼板腺功能障礙；此外，IPL 的熱能量間接被瞼板腺吸收后，使瞼板腺融化，打開堵塞的腺體口；降低瞼緣蠕形螨和細菌的載量。正是因為可通過多種機制共同作用于瞼板腺，IPL 才會快速改善MGD 患者干眼癥狀并且改善瞼板腺功能[16]。本研究結(jié)果說明，不同頻率IPL 均可改善MGD 患者眼表癥狀和體征。

綜上所述，本文分析70 例MGD 患者，相比于治療前，隨著治療間隔增加，淚膜破裂時間逐漸下降；不同治療間隔周期對MGD 患者瞼板腺的功能均有不同程度的改善，根據(jù)患者具體情況選擇合適的IPL 治療頻率可在一定程度上確保治療安全的安全性和有效性。