徐明月，陳媛媛，聞巍*

（1.解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院普通外科，海南 三亞 570013；2.解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，海南 三亞 570013）

手術(shù)帶教是普通外科臨床教學(xué)的重要部分，也是普通外科醫(yī)生需要掌握的部分。隨著科技的進(jìn)步，在傳統(tǒng)示教模型的基礎(chǔ)上，手術(shù)視頻及虛擬手術(shù)系統(tǒng)的加入，使臨床帶教變得越來越形象化、可操作化，優(yōu)質(zhì)的多媒體視頻可為實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、規(guī)培生等提供直觀、形象、立體、真實(shí)的手術(shù)圖像信息，從而深刻理解手術(shù)過程及重要解剖關(guān)系。在實(shí)際臨床帶教過程中，單純的手術(shù)錄像、虛擬手術(shù)系統(tǒng)，對(duì)理解重要部位的解剖提供了較好的素材，但手術(shù)的優(yōu)化流程并未得到重視，因此，出現(xiàn)術(shù)中手術(shù)流程倒置、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、出血較多等問題。為了更好地解決上述臨床帶教中出現(xiàn)的問題，并細(xì)化分解具體場(chǎng)景化操作步驟，達(dá)到手術(shù)流程簡(jiǎn)化、易操作、可復(fù)制性等優(yōu)點(diǎn)，并充分運(yùn)用于普通外科臨床教學(xué)中，取得較好的教學(xué)效果。基于此，本研究選取2017至2019年本院普通外科臨床專業(yè)進(jìn)入普通外科學(xué)習(xí)的58名規(guī)培學(xué)員作為研究對(duì)象，旨在探討分割場(chǎng)景式教學(xué)方法在普通外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年至2019年本院普通外科臨床專業(yè)進(jìn)入普通外科學(xué)習(xí)的58 名規(guī)培學(xué)員作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組（n=31）和對(duì)照組（n=27）。實(shí)驗(yàn)組男21名，女10名；年齡25～29 歲，平均（27.1±2.4）歲。對(duì)照組男19 名，女8 名；年齡24～30 歲，平均（26.7±2.1）歲。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組學(xué)員的教學(xué)均由本科同主診組內(nèi)2名年資相當(dāng)?shù)母备呗毞Q帶教老師完成。

1.2 教學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)組采用分割場(chǎng)景式教學(xué)方法結(jié)合微視頻進(jìn)行教學(xué)，挑選胃腸外科典型病例，圍繞病例“分割場(chǎng)景-細(xì)化場(chǎng)景-組合場(chǎng)景-復(fù)述場(chǎng)景”的程序進(jìn)行。以腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)為例，首先由教師以PPT 的形式闡述腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)操作步驟、術(shù)中的重點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)等問題，然后觀看微視頻，觀看完成后進(jìn)行分割場(chǎng)景，根據(jù)手術(shù)入路的不同將腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)分為頭側(cè)入路、尾側(cè)入路、混合入路，手術(shù)過程分割分為回盲部游離、十二指腸降部及水平部游離、中間入路血管結(jié)扎、頭側(cè)入路及吻合4 個(gè)場(chǎng)景，見表1。教學(xué)過程中引導(dǎo)學(xué)生細(xì)化和優(yōu)化每一場(chǎng)景，逐一分解每一場(chǎng)景中出現(xiàn)的重要解剖結(jié)構(gòu)，與學(xué)生探討具體場(chǎng)景的分割是否合理，各場(chǎng)景間銜接是否合理、流暢，鼓勵(lì)學(xué)生參與討論，討論過程中出現(xiàn)的問題再次進(jìn)行手術(shù)視頻直觀演示，以達(dá)到強(qiáng)化記憶的目的。在場(chǎng)景的設(shè)置分割上，遵循手術(shù)內(nèi)在邏輯性，如不同入路手術(shù)的最后場(chǎng)景均為腸管吻合，這樣實(shí)際上不同入路場(chǎng)景即可簡(jiǎn)化為3+1，有助于學(xué)員記憶。在不同入路的手術(shù)方式中，不同順序的搭配場(chǎng)景看似一樣，但實(shí)際最后的手術(shù)止點(diǎn)存在差異，手術(shù)止點(diǎn)的精細(xì)設(shè)置，能幫助學(xué)員更好的理解與復(fù)刻手術(shù)步驟。由帶教教師最后總結(jié)，并再次講解手術(shù)過程中的重點(diǎn)部位操作，指出術(shù)中需注意的問題。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，應(yīng)用多媒體錄像講解手術(shù)過程，闡述術(shù)中的重點(diǎn)及要求。

表1 分割場(chǎng)景式教學(xué)法在腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)中的應(yīng)用示范

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià) ①考試成績(jī)：規(guī)培結(jié)束后，測(cè)試包括學(xué)員理論知識(shí)、臨床思維、臨床操作及具體術(shù)式流程，所有測(cè)試均采用百分制。②不同教學(xué)模式的滿意度：采用問卷調(diào)查方式測(cè)評(píng)教學(xué)模式的滿意度，調(diào)查問卷采用無記名的方式，包括理論知識(shí)、臨床思維、自主學(xué)習(xí)能力、教學(xué)過程中互動(dòng)等7 個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考試成績(jī)比較 帶教結(jié)束后，兩組理論知識(shí)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組臨床思維評(píng)分、臨床操作評(píng)分及具體術(shù)式流程評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組考試成績(jī)比較（±s，分）

表2 兩組考試成績(jī)比較（±s，分）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)31 27理論知識(shí)87.4±6.0 84.7±4.8 1.845 0.070臨床思維82.8±4.2 72.1±3.8 10.479＜0.001臨床技能83.1±3.3 77.7±4.4 9.141＜0.001具體術(shù)式流程83.3±4.8 64.1±4.4 16.292＜0.001

2.2 兩組不同教學(xué)模式滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組理論知識(shí)的提高、臨床思維的提高、手術(shù)流程的掌握、自主學(xué)習(xí)能力的提高、團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力的提高、師生互動(dòng)度的提高及教學(xué)氛圍的提高的滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同教學(xué)模式滿意度比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著多媒體教學(xué)手段的日益完善，教學(xué)手段不斷豐富，臨床帶教特別是手術(shù)帶教過程中，多媒體手術(shù)視頻可幫助學(xué)生更直觀地理解手術(shù)方式及術(shù)中重要解剖結(jié)構(gòu)[1-2]，但也存在視頻信息量大、重點(diǎn)不突出、手術(shù)流程不清晰等缺點(diǎn)，而傳統(tǒng)教學(xué)方法重點(diǎn)在學(xué)員掌握知識(shí)點(diǎn)和技能，在手術(shù)流程的講解方面，雖有所側(cè)重，但過于詳細(xì)的手術(shù)步驟講解，常導(dǎo)致學(xué)員缺乏對(duì)重點(diǎn)手術(shù)操作的掌握，學(xué)員通常因復(fù)雜的手術(shù)步驟而無法充分掌握手術(shù)要點(diǎn)。分割場(chǎng)景式教學(xué)方法，將具體術(shù)式分割為4 個(gè)場(chǎng)景，每個(gè)場(chǎng)景間內(nèi)部存在銜接，并分解單一場(chǎng)景內(nèi)涉及的重要解剖結(jié)構(gòu)，最后將單一場(chǎng)景串聯(lián)起來，這種漸進(jìn)式手術(shù)過程的分解組合，更有利于理解手術(shù)過程[3]，結(jié)合微視頻的手術(shù)示教，更進(jìn)一步鞏固和提高教學(xué)效果。場(chǎng)景式或情景式教學(xué)在婦科、兒科教學(xué)中的應(yīng)用表明，分割場(chǎng)景式教學(xué)有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及培養(yǎng)其評(píng)判性思維[4]，對(duì)提高學(xué)生的創(chuàng)造能力及思維能力具有重要意義[5]。

建構(gòu)模塊化手術(shù)場(chǎng)景教學(xué)，結(jié)合學(xué)員的認(rèn)知、理論技能水平，引導(dǎo)學(xué)生理解手術(shù)內(nèi)在邏輯、探究術(shù)中不同場(chǎng)景的內(nèi)在聯(lián)系，把分散的知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)在的邏輯體系，最終嵌入自己的知識(shí)體系。當(dāng)面對(duì)具體的手術(shù)操作，需要彈性和精細(xì)化的細(xì)節(jié)處理，努力把枯燥的手術(shù)步驟變成自主探究的實(shí)踐活動(dòng)，使學(xué)生在深層內(nèi)化中形成一種模塊化的理論體系，既幫助學(xué)員實(shí)現(xiàn)靜態(tài)知識(shí)的升華，也可提高學(xué)員的手術(shù)水平，并且讓學(xué)員們?cè)趯?shí)際的手術(shù)過程中學(xué)會(huì)變通和組合。在分割場(chǎng)景式教學(xué)方法的具體實(shí)施過程中，需要注意以下問題：①具體場(chǎng)景的設(shè)置不宜太多，4～6 個(gè)場(chǎng)景最為合適，在初期教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)教科書或手術(shù)圖譜中對(duì)手術(shù)過程序列式的描述，學(xué)員通常難以把握步驟及難點(diǎn)，而將手術(shù)步驟分為幾個(gè)場(chǎng)景，則更易掌握手術(shù)流程，但過細(xì)、過多的場(chǎng)景設(shè)置常使學(xué)員難以掌握，因此，場(chǎng)景的設(shè)置不宜過多，原則上不超過5個(gè)。②場(chǎng)景間應(yīng)存在內(nèi)在聯(lián)系，避免跳躍性思維。各場(chǎng)景間的設(shè)置應(yīng)遵循合理、連續(xù)、連貫的原則，一個(gè)場(chǎng)景結(jié)束后即進(jìn)入下一個(gè)場(chǎng)景，不要在下一個(gè)場(chǎng)景中再次回到上一個(gè)場(chǎng)景，避免在場(chǎng)景間跳躍性轉(zhuǎn)換。③各場(chǎng)景內(nèi)應(yīng)明確重點(diǎn)起止點(diǎn)或部位，明確場(chǎng)景內(nèi)重要內(nèi)容及解剖結(jié)構(gòu)，避免大而泛的分類。在細(xì)化場(chǎng)景內(nèi)容時(shí)，具體細(xì)節(jié)也不宜超過5個(gè)，過多的細(xì)節(jié)容易喪失重點(diǎn)。場(chǎng)景的設(shè)置遵循閉環(huán)、模塊化原則，各場(chǎng)景彼此獨(dú)立但又緊密相連，組合在一起可順利達(dá)成“虛擬手術(shù)”的目的，但各場(chǎng)景間順序也可調(diào)整，避免絕對(duì)的單一順序，這樣不利于理解手術(shù)，應(yīng)為模塊化組合，達(dá)到“條條大道通羅馬”的目的。以腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)的場(chǎng)景內(nèi)容為例，可看到不同手術(shù)方式其實(shí)在場(chǎng)景設(shè)置方面可大體分為4 個(gè)場(chǎng)景，不同手術(shù)入路其實(shí)就是不同場(chǎng)景的排列組合，并無單一獨(dú)特的手術(shù)操作，在具體的教學(xué)過程中，應(yīng)講解不同手術(shù)順序的優(yōu)劣性，以加深學(xué)員對(duì)手術(shù)的理解。

在實(shí)際的手術(shù)教學(xué)過程中，通過場(chǎng)景式教學(xué)，教師有目的的引入或創(chuàng)設(shè)具有一定內(nèi)在邏輯、以不同操作順序獲部位為主體的具體場(chǎng)景，豐富學(xué)員對(duì)于手術(shù)過程的體驗(yàn)，從而幫助學(xué)員理解并掌握手術(shù)操作，縮短學(xué)習(xí)曲線。情境教學(xué)法的核心在于激發(fā)學(xué)生的情感。情境教學(xué)，是在對(duì)社會(huì)和生活進(jìn)一步提煉和加工后對(duì)學(xué)員進(jìn)行教學(xué)。場(chǎng)景式教學(xué)方法更為符合人類的記憶特點(diǎn)，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)，單純圖像記憶或文字記憶，通常記憶不完整或遺忘較快，主要原因?yàn)樾畔]有在大腦中進(jìn)行二次加工。人類對(duì)細(xì)微的直接性的內(nèi)容易遺忘，而骨架支柱性的內(nèi)容不易遺忘。故先將繁雜的理論知識(shí)概括、簡(jiǎn)化，記住大體輪廓，然后逐項(xiàng)記住每一個(gè)細(xì)節(jié)，由粗到細(xì)記憶的方法稱為骨架記憶法[6]。場(chǎng)景式教學(xué)方法將手術(shù)還原到“實(shí)踐”的本質(zhì)，場(chǎng)景式記憶也是對(duì)手術(shù)過程的“虛擬實(shí)踐”，記憶過程中的眾多信息“虛擬實(shí)踐”過程也是對(duì)信息二次加工的過程，因此，記憶更加深刻，特別是對(duì)高年資的住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師，場(chǎng)景式教學(xué)對(duì)于手術(shù)的理解常起到錦上添花的作用[7-8]。

場(chǎng)景式教學(xué)旨在通過不同場(chǎng)景模擬教學(xué)的內(nèi)容，通過學(xué)生對(duì)場(chǎng)景的融入、理解、組合、優(yōu)化而達(dá)到教育的目的。在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，分割場(chǎng)景式教學(xué)是體驗(yàn)式教學(xué)的一種，有助于激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造力，也更易促進(jìn)教師與學(xué)生間的互動(dòng)，在不同場(chǎng)景的分割與組合方面，學(xué)生可根據(jù)自己的理解進(jìn)行提問，有利于培養(yǎng)學(xué)員的懷疑精神[9-11]。例如在腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)中，尾側(cè)入路更易找到解剖間隙，將腸系膜分支血管的處理放到最后對(duì)于初學(xué)者更為有利，避免處理血管時(shí)出血造成解剖層面的分辨不清，而中間入路首先處理血管，則更適合高年資醫(yī)師，手術(shù)開始就將手術(shù)的難點(diǎn)處理，更符合“無接觸”原則，但對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高，但兩種手術(shù)并無絕對(duì)意義上的優(yōu)劣，因此，在教學(xué)過程中，探討各種場(chǎng)景的組合方式，也會(huì)活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。

綜上所述，在普通外科的臨床教學(xué)中，引入分割場(chǎng)景式教學(xué)方法能為學(xué)員帶來身臨其境的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提升教學(xué)質(zhì)量，在普通外科臨床帶教中具有良好推廣前景。在實(shí)際教學(xué)中，需靈活掌握，避免帶教過程中過分依賴多媒體視頻，僅注重手術(shù)細(xì)節(jié)的掌握，而缺乏的整體思維的培養(yǎng)，教師在教學(xué)中應(yīng)注意不斷總結(jié)與改進(jìn)，使其更適合普通外科專業(yè)的臨床帶教。