李祖蘭，周戈耀，梅玉虹，毛 佳（貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，貴陽 550025）

隨著我國按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）和按病種分值（big data diagnosis-intervention packet，DIP）支付方式改革的大力推行，到2024年底全國所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)將全部開展DRG/DIP 支付方式改革工作[1]。然而無論是DRG 還是DIP，都難以體現(xiàn)出中醫(yī)的特色。2022年，國家中醫(yī)藥管理局根據(jù)國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》政策文件，明確指出將統(tǒng)籌推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格改革，推動和完善中醫(yī)藥價格和醫(yī)保政策，在DRG 中推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢病種收付費方式改革將成為今后的工作重點[2]。中醫(yī)優(yōu)勢病種是根據(jù)中醫(yī)藥優(yōu)勢突出、臨床療效確切、診療方案成熟、治療費用穩(wěn)定、風(fēng)險可控、中醫(yī)藥治療費用較低廉等原則遴選出的病種，中醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式改革（以下簡稱“改革”）就是將遴選出的中醫(yī)優(yōu)勢病種實行按病種付費的一種醫(yī)保支付方式[3]。2021年12月，國家醫(yī)療保障局、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確指出，積極探索實施中醫(yī)病種DIP 付費，遴選中醫(yī)病種，優(yōu)先將國家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入按病種付費范圍[4]。目前已有廣東、湖南、山東、安徽、浙江、江蘇等省份對此項改革進(jìn)行了試點實踐，在降低患者就醫(yī)費用、減輕醫(yī)?；鹬С鲐?fù)擔(dān)、發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢等方面的實施效果均較為明顯[5－7]。但目前多數(shù)學(xué)者主要是從政策文本、中醫(yī)優(yōu)勢病種本身及基于“新農(nóng)合”醫(yī)保數(shù)據(jù)分析等角度對改革實施的可行性進(jìn)行了研究[8－11]，而專門針對中醫(yī)診療服務(wù)開展的此項改革的可行性研究尚未見報道。臨床醫(yī)生作為改革落地執(zhí)行的重要角色之一，其填寫的中醫(yī)病案首頁、疾病診斷和手術(shù)操作等信息是保證中醫(yī)優(yōu)勢病種能夠準(zhǔn)確入組并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的關(guān)鍵，因此，研究臨床醫(yī)生視角下改革的可行性影響因素對我國建設(shè)符合中醫(yī)特色的醫(yī)保支付方式尤為重要?；诖耍狙芯繉F州省改革試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)生進(jìn)行了問卷調(diào)查，并對改革可行性的影響因素進(jìn)行分析，以期為優(yōu)化和完善改革實施方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究以貴州省改革試點地區(qū)為調(diào)查范圍，采取簡單隨機(jī)抽樣法，于2021 年6－8 月在改革試點地區(qū)遵義市和黔南州抽取試點醫(yī)院為受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中，遵義市共抽取6家試點醫(yī)院，分別為遵義市中醫(yī)院、遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院、遵義市播州區(qū)中醫(yī)院、遵義中醫(yī)特色?？漆t(yī)院、鳳崗縣中醫(yī)院及習(xí)水縣中醫(yī)院；黔南州共抽取3 家試點醫(yī)院，分別為黔南州中醫(yī)醫(yī)院、荔波縣中醫(yī)院、甕安袁慶禮中醫(yī)院。以受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)生為調(diào)查對象，對其進(jìn)行現(xiàn)場實地問卷調(diào)查。受訪醫(yī)生的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）臨床科室醫(yī)務(wù)人員，主要包括實習(xí)、規(guī)培、交流及日常坐診的臨床醫(yī)生；（2）知曉科室改革實施工作的臨床醫(yī)生。排除因診療工作繁忙無法填寫問卷或不愿配合完成問卷的臨床醫(yī)生。

1.2 調(diào)查方法

本研究采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查表對調(diào)查對象進(jìn)行現(xiàn)場面對面調(diào)查。查閱相關(guān)政策文件及文獻(xiàn)資料，根據(jù)各試點地區(qū)上報給貴州省醫(yī)療保障局的改革相關(guān)工作資料與數(shù)據(jù)，對試點醫(yī)院相關(guān)管理人員進(jìn)行訪談后初擬問卷，然后邀請貴州省醫(yī)保局專家、中醫(yī)藥管理局專家、中醫(yī)臨床專家對問卷內(nèi)容進(jìn)行論證與修改后擬定最終調(diào)查問卷。

問卷內(nèi)容包括：（1）受訪醫(yī)生的基本情況（包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、所在醫(yī)院級別、是否參加過改革相關(guān)的知識培訓(xùn)等）；（2）受訪醫(yī)生對中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選合理性的看法；（3）改革后診療服務(wù)變化情況（包括科室每日診療人數(shù)變化、患者再入院率變化、患者并發(fā)癥發(fā)生率變化、次均住院費用和平均住院日變化等）；（4）受訪醫(yī)生對改革的態(tài)度及評價（包括是否支持此項改革、改革是否可行、改革的優(yōu)點及缺點）；（5）改革實施工作中的困難與阻礙等。

通過信效度檢驗對問卷的整體有效性和可靠性進(jìn)行驗證，結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach’sα＝0.934，說明問卷可靠性良好，問卷信度可接受；采用探索性因子分析法對問卷效度進(jìn)行檢驗，結(jié)果KMO 值為0.823，Bartlett’s 球形檢驗χ2＝1 866.222（P＜0.001），說明變量之間有明顯的結(jié)構(gòu)性和相關(guān)關(guān)系，問卷的結(jié)構(gòu)效度較好。

1.3 質(zhì)量控制

正式調(diào)查開始前，首先對試點醫(yī)院的35位臨床醫(yī)生進(jìn)行小范圍的預(yù)調(diào)查，確保問卷準(zhǔn)確無誤后開始正式調(diào)查；并對調(diào)查員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，確保其能熟練掌握問卷內(nèi)容。現(xiàn)場調(diào)查中由調(diào)查員對問卷有疑問的受訪者進(jìn)行指導(dǎo)；收回的問卷由2名調(diào)查員進(jìn)行核對、錄入及邏輯檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用EpiData 3.1 軟件進(jìn)行雙錄入，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用“人數(shù)（占比/%）”表示，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用有序Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 受訪醫(yī)生的基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷420份，收回有效問卷413份，有效率為98.3%。413名臨床醫(yī)生的年齡集中在18～44歲之間（91.0%），女性多于男性（266 人vs.147人），大部分為大專/本科學(xué)歷（372 人，90.1%），初級及以下職稱（303 人，73.4%），半數(shù)以上受訪醫(yī)生工作年限在5 年及以下（219 人，53.0%），多數(shù)來自二級醫(yī)院（291 人，70.5%），僅有三分之一左右的受訪醫(yī)生（128人，31.0%）參加過3次及以上改革相關(guān)的知識培訓(xùn)。受訪醫(yī)生基本情況見表1。

表1 受訪醫(yī)生的基本情況

2.2 受訪醫(yī)生對中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選合理性的看法

試點地區(qū)醫(yī)保局上報給貴州省醫(yī)療保障局的改革工作資料與數(shù)據(jù)顯示，遵義市遴選出的中醫(yī)優(yōu)勢病種包括13個門診病種和5個住院病種，黔南州則包括9個門診病種和19 個住院病種。絕大多數(shù)受訪醫(yī)生認(rèn)為試點醫(yī)院遴選出的中醫(yī)優(yōu)勢病種比較合理（338人，81.8%），只有少部分人認(rèn)為合理性欠佳（包括“一般合理”和“不合理”，75 人，18.2%）。此外，前期訪談過程中了解到，試點醫(yī)院的多數(shù)相關(guān)管理人員表示目前遴選并納入改革的中醫(yī)優(yōu)勢病種的患者依從性均較高，且經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢突出，患者看病負(fù)擔(dān)得到了減輕。但三級醫(yī)院的部分相關(guān)管理人員及醫(yī)生強(qiáng)烈反映由于來院就診的患者病情復(fù)雜程度較高，目前納入改革的能夠體現(xiàn)臨床醫(yī)生醫(yī)技價值的中醫(yī)優(yōu)勢病種數(shù)量較少，目前的改革優(yōu)勢不明顯（尤其是遵義市的部分三級醫(yī)院）。

2.3 改革后診療服務(wù)變化情況

改革后，大多數(shù)受訪醫(yī)生表示所在科室每日診療患者數(shù)及其與患者溝通的意愿均有所增加，患者的再入院率、次均住院費用、平均住院日均有所減少；但也有半數(shù)左右的受訪醫(yī)生認(rèn)為此項改革對患者并發(fā)癥發(fā)生率、科室是否會選擇不同病情的患者、為患者開展的輔助檢查項目及將病情較復(fù)雜患者轉(zhuǎn)診的影響不大。改革后診療服務(wù)變化情況見表2。

表2 改革后診療服務(wù)變化情況

2.4 受訪醫(yī)生對改革的態(tài)度及評價

受訪醫(yī)生對改革實施的看法中，213 人（51.6%）表示支持開展此項改革，23 人（5.6%）表示不支持，156 人（37.8%）表示需長期實踐后才能作出評價，另有21 人（5.1%）選擇了“其他”。關(guān)于改革開展的可行性，355人（86.0%）認(rèn)為本院開展此項改革具有可行性，53 人（12.8%）認(rèn)為可行性一般，5 人（1.2%）認(rèn)為不可行。其中，認(rèn)為改革可行性一般或不可行的原因中，占比最多的是“改革的實施使診治流程變得復(fù)雜，醫(yī)療質(zhì)量降低”，其次是“信息系統(tǒng)不健全，病案管理和疾病編碼混亂”。各項原因分布情況見圖1。

圖1 受訪醫(yī)生認(rèn)為改革的可行性一般或不可行的原因

對于改革的優(yōu)點，大部分受訪醫(yī)生認(rèn)為改革提高了醫(yī)療質(zhì)量、降低了醫(yī)療費用、提高了醫(yī)院運行效率等（圖2）。對于改革的缺點，一半以上的受訪醫(yī)生認(rèn)為其自主性受到過多限制，其次為收入和工作積極性有所降低（圖3）。

圖2 受訪醫(yī)生對改革優(yōu)點的看法

圖3 受訪醫(yī)生對改革缺點的看法

2.5 改革中遇到的困難與阻礙

多數(shù)受訪醫(yī)生表示在改革中遇到的困難與阻礙主要是中醫(yī)疾病復(fù)雜多樣，患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，難以用統(tǒng)一的疾病與手術(shù)代碼進(jìn)行正確編碼；其次是信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，信息系統(tǒng)中缺少對應(yīng)的疾病與手術(shù)操作編碼。改革中遇到的困難與阻礙見表3。

表3 改革中遇到的困難與阻礙

2.6 改革可行性的影響因素分析

2.6.1 影響改革可行性的單因素分析

以性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、所在醫(yī)院級別、是否參加過改革相關(guān)的知識培訓(xùn)、對改革的看法、對中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選合理性的看法、改革后診療服務(wù)的變化情況、改革的優(yōu)點及缺點等因素作為自變量，以“您認(rèn)為改革開展是否可行”為因變量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，是否參加過改革相關(guān)的知識培訓(xùn)、改革實施后診療服務(wù)變化情況（患者并發(fā)癥發(fā)生率、次均住院費用和平均住院日變化）、改革實施的優(yōu)點（提高了醫(yī)療服務(wù)透明度）、改革實施的缺點（降低了醫(yī)療質(zhì)量、沒有真正降低醫(yī)療費用、導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張、影響了醫(yī)院正常運營和發(fā)展）這些因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余因素的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表4。

表4 改革可行性影響因素的單因素分析結(jié)果

2.6.2 影響改革可行性的多因素有序Logistic回歸分析

將“您認(rèn)為改革開展是否可行（賦值：不可行＝1，一般＝2，可行＝3）”作為因變量，將上述單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量設(shè)為自變量進(jìn)行多因素有序Logistic 回歸分析。多重共線性檢驗結(jié)果顯示，容忍度為0.394～0.916，均大于0.1，可認(rèn)為自變量不存在多重共線性；模型擬合信息的χ2為198.940，自由度為32，P＜0.01，通過顯著性檢驗；平行線假設(shè)檢驗結(jié)果χ2為24.174，P＝0.838，通過平行線檢驗。

回歸分析結(jié)果顯示，改革實施后診療服務(wù)變化情況（患者再入院率變化）、中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選的合理性、醫(yī)療費用是否降低、醫(yī)患關(guān)系是否改善、能否促進(jìn)分級診療是改革可行性的影響因素（P＜0.05），詳見表5。

表5 改革可行性影響因素的有序Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 改革后中醫(yī)疾病的準(zhǔn)確診斷顯著降低了患者的再入院率

本研究結(jié)果顯示，改革后，受訪醫(yī)生所在科室每日診療人數(shù)有所上升，且單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每日診療人數(shù)越多，則改革的可行性越高（P＜0.05）。結(jié)合本課題組的訪談結(jié)果，這可能與試點醫(yī)院納入改革的中醫(yī)優(yōu)勢病種是患者依從性較高、經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢突出、能夠降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的病種有關(guān)。另外，回歸分析結(jié)果顯示，改革后，患者再入院率是否減少是改革可行性的重要影響因素（OR＝4.189），該結(jié)果與趙紹陽等[12]研究相似，說明改革后相關(guān)病種的診療效果明顯，患者疾病復(fù)發(fā)率降低，這可能與改革后臨床醫(yī)生為提高中醫(yī)優(yōu)勢病種正確入組率，在診療過程中更加重視對疾病的準(zhǔn)確判斷，從而有針對性地對患者進(jìn)行治療有關(guān)。

3.2 遴選合理的優(yōu)勢病種有助于改革的實施

回歸分析結(jié)果顯示，當(dāng)前遴選出的中醫(yī)優(yōu)勢病種是否合理是改革可行性的主要影響因素（OR＝3.401）。目前貴州省的試點醫(yī)院已根據(jù)政策要求在本市市級、縣級公立中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，對近3年中醫(yī)疾病患者的病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行了測算，根據(jù)中醫(yī)藥優(yōu)勢突出、臨床療效確切、診療方案成熟、治療費用穩(wěn)定、風(fēng)險可控、中醫(yī)藥治療費用較低廉等原則遴選出不少于10 個中醫(yī)門診優(yōu)勢病種和5 個中醫(yī)住院優(yōu)勢病種進(jìn)行醫(yī)保付費改革，該遴選原則與山東省、河北省及安徽省基本一致[5－7]，與福建省和浙江省有細(xì)微差別[13]，但總體上相差不大。另外，筆者通過訪談發(fā)現(xiàn)，部分受訪醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)前遴選出的中醫(yī)優(yōu)勢病種雖較為合理，但數(shù)量較少，尚需納入更多能夠體現(xiàn)臨床醫(yī)生醫(yī)技價值的優(yōu)勢病種。2022 年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》也明確指出應(yīng)將更多的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入按病種付費范疇[2]?？梢姡窈笤圏c醫(yī)院還應(yīng)增加更多體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)價值等的優(yōu)勢病種數(shù)量，以提高臨床醫(yī)生工作的積極性。此外，由于中醫(yī)優(yōu)勢病種的遴選工程巨大，需要大量資源與強(qiáng)勁的行政手段進(jìn)行干預(yù)，因此探索科學(xué)、適宜的優(yōu)勢病種評價方法也十分必要[14]。建議試點醫(yī)院可嘗試?yán)么髷?shù)據(jù)工具、人工智能等方法，從“患者、醫(yī)生、醫(yī)?！奔啊爸嗅t(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)”等不同角度建立評價體系，以開展對中醫(yī)優(yōu)勢病種的全面評價。

3.3 醫(yī)療費用的降低促進(jìn)了中醫(yī)醫(yī)療控費目標(biāo)的實現(xiàn)

控制醫(yī)療費用不合理增長，進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保障水平，努力實現(xiàn)患者負(fù)擔(dān)能減輕、醫(yī)?；鹂沙惺?、中醫(yī)優(yōu)勢能發(fā)揮，是此項改革的主要目標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療費用是否降低是改革可行性的重要影響因素（OR＝4.398），這與楊勇等[16]研究結(jié)果一致?？赡茉蚴亲栽圏c改革工作開展以來，試點地區(qū)醫(yī)療保障部門要求必須建立中醫(yī)藥支付方式改革試點工作的監(jiān)督指標(biāo)體系和效果評價機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)督評價結(jié)果應(yīng)用，加強(qiáng)對臨床醫(yī)生診療行為的監(jiān)管，這使得試點地區(qū)在合理控制醫(yī)藥費用、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)效率方面效果顯著；同時，既往研究也指出，優(yōu)勢病種實施按病種付費不僅可以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，還可以有效引導(dǎo)其控制醫(yī)療費用的不合理增長[17]。可見，臨床醫(yī)生作為中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，根據(jù)患者病情，提供相應(yīng)類型和數(shù)量的診療服務(wù)對醫(yī)療費用的影響較大。為進(jìn)一步減少診療過程中“大處方、泛耗材、濫檢查”等不規(guī)范的誘導(dǎo)需求行為，建議試點醫(yī)院可以將控費措施體現(xiàn)在對臨床醫(yī)生的考核方式上，促使其在診療中醫(yī)疑難雜癥時站在患者的角度選擇成本較低的治療方案，降低醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)，最終達(dá)到醫(yī)療控費目的。

3.4 良好的醫(yī)患關(guān)系有助于提高中醫(yī)疾病的準(zhǔn)確診斷率

良好的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療服務(wù)活動順利開展的必要條件，疾病的準(zhǔn)確診斷和治療方案的合理性都會受到醫(yī)患關(guān)系的影響[18]?；貧w分析結(jié)果顯示，醫(yī)患關(guān)系是否改善也是改革可行性的主要影響因素（OR＝3.105），58.8%的受訪醫(yī)生表示改革實施后其與患者溝通的意愿有所增加。原因一方面可能與改革要求臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷中醫(yī)疾病，從而增加優(yōu)勢病種入組率有關(guān)；另一方面可能與改革實施后醫(yī)院更加重視“以患者為評價對象的績效考核思路”來對醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行總體評價有關(guān)[19]。中醫(yī)疾病多以“混、雜、亂”為主，臨床醫(yī)生要想對患者疾病進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，與后者進(jìn)行有效溝通十分重要。馮玉等[20]研究指出，中醫(yī)診療主要依靠“望、聞、問、切”，問診是實現(xiàn)醫(yī)患共同決策的有效方法，即醫(yī)生通過問診可以對疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化等情況進(jìn)行深入了解，幫助醫(yī)生對疾病進(jìn)行準(zhǔn)確判斷；同時，通過問診還能讓患者感受到醫(yī)生的人文關(guān)懷，使患者切身參與疾病診療過程，對自己的疾病充分了解后會更加配合治療，從而幫助改善醫(yī)患關(guān)系。此項改革的實施有效促進(jìn)了醫(yī)生與患者之間的溝通與交流，提高了對患者疾病的準(zhǔn)確判斷，同時也提高了中醫(yī)診療服務(wù)質(zhì)量。

3.5 優(yōu)勢病種分級測算有助于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療

回歸分析結(jié)果顯示，改革能否促進(jìn)分級診療是改革可行性的重要影響因素（OR＝4.718），與高萍[17]研究中得出的積極推進(jìn)中醫(yī)按病種付費可以有效促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療工作開展的結(jié)論相似。這可能是因為試點醫(yī)院在實施改革時為了引導(dǎo)患者“小病在基層、大病往高層級醫(yī)院就診”，對優(yōu)勢病種的醫(yī)保支付施行了階梯調(diào)控管理有關(guān)，即試點醫(yī)院為促進(jìn)分級診療，對優(yōu)勢病種的分值按照不同等級的醫(yī)院進(jìn)行分配，對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠診治的常見病、慢性病等病種的分值高于三級醫(yī)院，而對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有能力診治的疑難重癥病種，三級醫(yī)院分值高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本研究中，試點醫(yī)院納入改革的優(yōu)勢病種為患者依從性較高的常見病和慢性病，有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展；而對于收診較多疑難重癥病種的三級醫(yī)院來說，由于當(dāng)前改革處于試點階段，且納入改革的優(yōu)勢病種并不多，三級醫(yī)院在此項改革試點中還未見到明顯優(yōu)勢。為促進(jìn)分級診療，建議首先進(jìn)一步強(qiáng)化不同等級醫(yī)院病種付費定額按梯度劃定的原則，加大各級醫(yī)院收治的病種差異，細(xì)化各級醫(yī)院的入組標(biāo)準(zhǔn)，如按病情嚴(yán)重程度進(jìn)一步細(xì)化同一病種下的分組標(biāo)準(zhǔn)，或者針對三級醫(yī)院增加合并癥、疑難重癥等標(biāo)準(zhǔn)；其次，針對三級醫(yī)院收治的中醫(yī)疾病特點，建議相關(guān)部門結(jié)合臨床醫(yī)生的反饋，根據(jù)實際情況和基金承受能力，合理調(diào)整增加中醫(yī)優(yōu)勢病種數(shù)和待遇享受次數(shù)，以促進(jìn)各級醫(yī)院進(jìn)行分級診療[21－23]。

4 結(jié)語

本研究調(diào)查了貴州省試點醫(yī)院臨床醫(yī)生對中醫(yī)優(yōu)勢病種付費方式改革的態(tài)度和開展現(xiàn)況，結(jié)果顯示，改革后，大多數(shù)受訪醫(yī)生表示所在科室每日診療患者數(shù)及其與患者溝通的意愿均有所增加，患者的再入院率、次均住院費用、平均住院日均有所減少，此項改革具有一定可行性，但由于目前處于探索階段，影響改革可行性的因素較多。建議今后在全省甚至全國推廣時應(yīng)注意遴選出更多、更合理的優(yōu)勢病種進(jìn)行付費改革，進(jìn)一步規(guī)范臨床醫(yī)生診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，加強(qiáng)與患者溝通，提高中醫(yī)疾病準(zhǔn)確診斷率，對優(yōu)勢病種實施分級測算，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療等。本研究也存在一定的局限性，例如僅從臨床醫(yī)生視角對此項改革開展的可行性影響因素進(jìn)行了探索，可能對影響改革開展效果的評價和影響因素的研究不夠全面；另外，目前改革試點范圍小、實施時間較短，這可能也會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。今后將在試點改革成熟后擴(kuò)大樣本量，增加研究對象的豐富性，以期為進(jìn)一步完善中醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式提供參考。