張馨文,王 波,許 果
(四川綿陽四〇四醫(yī)院,四川 綿陽 621000)
胸腺癌起源于胸腺上皮細(xì)胞惡變,該疾病侵襲性強(qiáng)、進(jìn)展迅速、易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[1]。既往研究表明接受根治性手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后輔助化療可使胸腺癌患者顯著獲益,這也是目前胸腺癌患者較為理想的綜合治療方案[2]。近年來,部分細(xì)胞因子及酶蛋白的表達(dá)在腫瘤生長(zhǎng)增殖及侵襲轉(zhuǎn)移過程中的調(diào)控作用逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)內(nèi)容,程序性死亡受體-配體1(programmed cell death-ligand 1,PD-L1)調(diào)控腫瘤細(xì)胞免疫逃逸行為,在腫瘤免疫治療領(lǐng)域發(fā)揮關(guān)鍵性作用[3];上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transition,EMT)期間腫瘤細(xì)胞上皮標(biāo)記蛋白表達(dá)下調(diào)、間質(zhì)標(biāo)記蛋白表達(dá)上調(diào),其信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制較為復(fù)雜,對(duì)細(xì)胞浸潤(rùn)、遷移特性均起到一定的激活作用,通過測(cè)定相關(guān)標(biāo)志物蛋白,如E-鈣黏蛋白(E-cadherin,E-cad)、N-鈣黏蛋白(N-cadherin,N-cad)將有助于臨床了解腫瘤EMT轉(zhuǎn)化進(jìn)程[4];信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活子3(signal transducer and activator of transcription 3,STAT3)經(jīng)多項(xiàng)研究證實(shí)參與介導(dǎo)惡性腫瘤的增殖和凋亡[5]。本研究圍繞PD-L1、EMT相關(guān)蛋白、STAT3在胸腺癌病灶中的表達(dá)及其臨床意義進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料2016年5月至2018年3月于我院就診的69例胸腺癌患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合世界衛(wèi)生組織2015年發(fā)布的胸腺癌分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],經(jīng)胸部CT掃描結(jié)合病理檢測(cè)確診病情,均為胸腺原發(fā)癌;②均為首次接受胸腺癌手術(shù)治療,符合手術(shù)適應(yīng)癥條件;③均于術(shù)后接受以鉑類藥物為基礎(chǔ)的全身性化療治療;④精神及認(rèn)知正常;⑤患者臨床信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①治療藥物過敏;②術(shù)前接受放化療治療的患者;③合并基礎(chǔ)代謝疾病及內(nèi)分泌異常疾病;④合并其它類型惡性腫瘤;⑤凝血功能障礙或先天功能不足者;⑥心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷。男45例,女24例;年齡29~56歲,年齡(43.22±5.48)歲;病程2~8月[(4.93±1.17)月];TNM病理分期[7]:Ⅰ期31例,Ⅱ期19例,Ⅲ期14例,Ⅳ期5例;Masaoka-Koga分期[8]:Ⅰ~Ⅱ期39例,Ⅲ~Ⅳ期30例;腫瘤最大直徑1.9~12.7 cm[(7.2±1.5)cm]。本研究取得患者知情同意,且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。
1.2 方法術(shù)中所取腫瘤組織及正常胸腺組織(癌組織旁的正常胸腺組織,距離癌組織>5 cm)制作病理標(biāo)本,使用4%甲醛對(duì)標(biāo)本進(jìn)行固定,經(jīng)石蠟包埋、切片后制得厚度為3~4 μm的胸腺癌切片樣本,以上樣本均于70 ℃條件下烘烤脫蠟,應(yīng)用免疫組化EnVision二步法對(duì)切片進(jìn)行染色,相關(guān)抗體試劑統(tǒng)一購(gòu)自美國(guó)Santa Cruz公司,按說明書指示操作,染色完成后經(jīng)清洗、逐級(jí)脫水、封固處理,于顯微鏡下觀察統(tǒng)計(jì)染色陽性細(xì)胞數(shù)量,根據(jù)陽性細(xì)胞占比及切片染色強(qiáng)度分別進(jìn)行計(jì)分,以磷酸鹽緩沖液作為陰性對(duì)照,以已知陽性的胸腺癌病理切片作為陽性對(duì)照,最終標(biāo)準(zhǔn)分=染色強(qiáng)度得分×陽性細(xì)胞占比得分,分值達(dá)到4分及以上即表明結(jié)果為陽性[9]。
1.3 觀察指標(biāo)①分析PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3在胸腺癌病理組織以及正常胸腺組織中的表達(dá)情況。②分析PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3與臨床病理特征的關(guān)系。③統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者隨訪3年內(nèi)的生存情況,依據(jù)PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3表達(dá)結(jié)果分別繪制陽性及陰性患者生存曲線。④以患者的3年生存率作為因變量,分析性別、年齡、病程、TNM病理分期、Masaoka-Koga分期、腫瘤最大直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、合并重癥肌無力、手術(shù)切除情況等臨床基線資料以及PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3的表達(dá)結(jié)果等自變量與患者預(yù)后的關(guān)系。⑤分析影響胸腺癌患者術(shù)后生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,采取χ2檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier法,使用Log-rank法進(jìn)行顯著性檢驗(yàn);預(yù)后的影響因素采用COX多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3表達(dá)情況分析胸腺癌組織中PD-L1、N-cad、STAT3表達(dá)陽性率均高于正常胸腺組織,E-cad表達(dá)陽性率低于正常胸腺組織(P<0.05),見表1。
表1 胸腺癌組織與正常組織中PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3表達(dá)情況比較 [n(%)]
2.2 不同臨床病理特征胸腺癌患者PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3表達(dá)陽性率比較不同TNM病理分期、不同Masaoka-Koga分期、不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況胸腺癌組織中PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3的表達(dá)均存在顯著差異,不同腫瘤直徑癌組織中PD-L1、STAT3表達(dá)陽性率不同(P<0.05),見表2。
表2 不同臨床病理特征胸腺癌患者PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3表達(dá)陽性率比較 (n)
2.3 胸腺癌患者術(shù)后生存情況分析隨訪至術(shù)后3年,69例患者中51例存活(73.91%),18例死亡(26.09%)。分析結(jié)果顯示,PD-L1、N-cad、STAT3表達(dá)陽性組術(shù)后3年生存率低于陰性組(log-Rankχ2=13.375、5.074、6.652,P<0.05),E-cad表達(dá)陽性組術(shù)后3年生存率高于陰性組(log-Rankχ2=3.921,P<0.05),見圖1~4。
圖1 不同蛋白表達(dá)患者生存曲線 a:PD-L1; b:E-cad; c:N-cad; d:STAT3
2.4 不同臨床病理特征胸腺癌患者術(shù)后3年生存率比較不同TNM病理分期、Masaoka-Koga分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)切除情況、PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3表達(dá)的胸腺癌患者術(shù)后3年生存率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 不同臨床病理特征胸腺癌患者術(shù)后3年生存率比較 [n(%)]
2.5 胸腺癌患者術(shù)后預(yù)后的影響因素分析TNM病理分期、Masaoka-Koga分期、手術(shù)切除程度、PD-L1及STAT3陽性表達(dá)均為胸腺癌患者預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05),見表4。
表4 胸腺癌患者術(shù)后預(yù)后的影響因素分析
胸腺癌早期癥狀不明顯,病情確診時(shí)往往已進(jìn)入進(jìn)展期,胸腺周邊肺葉、縱膈血管等組織易受腫瘤侵犯,也給根治性手術(shù)切除帶來了一定的治療難度。部分學(xué)者研究指出,根治性切除是影響胸腺癌患者生存的唯一獨(dú)立預(yù)后影響因素[10],臨床分型結(jié)果相近的胸腺癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后仍然會(huì)表現(xiàn)出一定差異,原因主要在于腫瘤的生長(zhǎng)分化機(jī)制復(fù)雜,不僅受到內(nèi)源性基因及信號(hào)激活水平影響,還受到機(jī)體免疫抑制、蛋白表達(dá)等外源性因素影響[11],因此無法憑借單一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者預(yù)后結(jié)局作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià),明確其背后的影響機(jī)制將有助于臨床采取針對(duì)性的治療干預(yù)措施,降低癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)并改善患者預(yù)后生存質(zhì)量。
鄒玨等[12]研究表明,PD-L1在腫瘤微環(huán)境中呈現(xiàn)高表達(dá),其表達(dá)水平越高表明機(jī)體內(nèi)源性抗腫瘤免疫效應(yīng)越低,對(duì)T細(xì)胞活化增殖抑制效果越顯著,腫瘤細(xì)胞逃避免疫殺傷能力越強(qiáng),從而難以限制腫瘤進(jìn)展;STAT3受上游生長(zhǎng)因子激酶及細(xì)胞因子受體激活后所形成的的磷酸化STAT3二聚體將會(huì)直接影響到靶基因的轉(zhuǎn)錄,調(diào)節(jié)miRNAs和lncRNAs的表達(dá),并通過多途徑誘導(dǎo)免疫抑制因子分泌、促進(jìn)腫瘤間質(zhì)重塑、加快腫瘤細(xì)胞增殖[13]。本研究結(jié)果顯示,胸腺癌組織中PD-L1、STAT3表達(dá)陽性率明顯高于正常胸腺組織,同時(shí)PD-L1、STAT3的陽性表達(dá)均可作為患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。蒙秋華等[14]研究指出,蛋白酪氨酸磷酸酶受體D相關(guān)微小RNA以及蛋白的表達(dá)水平可經(jīng)靶向STAT3通路調(diào)控PD-L1過表達(dá),陳麗等[15]研究發(fā)現(xiàn)微小RNA-195-5p可通過相似機(jī)制引導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的增殖侵襲行為,表明PD-L1與STAT3均受胸腺癌相關(guān)基因調(diào)控,同時(shí)PD-L1的表達(dá)受到STAT3的直接影響,兩者可能對(duì)腫瘤進(jìn)展起到協(xié)同促進(jìn)作用。這提示臨床或許可通過應(yīng)用PD-L1免疫抑制劑等方案控制病情進(jìn)展[16],同時(shí)為臨床探究PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3上游基因在胸腺癌疾病中的調(diào)控機(jī)制以及靶向治療方案的制定提供了新的思路。
E-cad、N-cad均為參與EMT程序的重要因子,E-cad表達(dá)下調(diào)將導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞間黏附力下降,而N-cad在細(xì)胞發(fā)育過程中起到介導(dǎo)細(xì)胞分離、維護(hù)組織完整性的作用,其表達(dá)可能與PI3K/Akt信號(hào)通路激活相關(guān),并對(duì)腫瘤存活、轉(zhuǎn)移與侵襲行為產(chǎn)生直接影響[17,18]。本研究結(jié)果顯示,胸腺癌組織中E-cad表達(dá)陽性率較正常胸腺組織偏低,而N-cad表達(dá)陽性率偏高,E-cad、N-cad的陽性表達(dá)率在不同臨床TNM病理分期、Masaoka-Koga分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者存在顯著差異,而在不同腫瘤直徑的患者間其陽性表達(dá)率并無明顯差異。郝攀等[19]研究證實(shí)微小RNA301a可調(diào)節(jié)EMT相關(guān)基因表達(dá),促使上皮細(xì)胞發(fā)生間質(zhì)化轉(zhuǎn)變,本研究中腫瘤細(xì)胞向淋巴結(jié)及全身的轉(zhuǎn)移情況以及對(duì)周邊正常組織細(xì)胞的浸潤(rùn)程度或許也受此影響。PD-L1、STAT3對(duì)腫瘤最大直徑的影響較E-cad、N-cad更為顯著,原因可能在于E-cad、N-cad主要調(diào)控腫瘤細(xì)胞的分離擴(kuò)散,而PD-L1、STAT3對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的誘導(dǎo)作用更強(qiáng)。此結(jié)果表明,對(duì)于高浸潤(rùn)度、高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者而言,術(shù)后還應(yīng)密切關(guān)注患者輔助化療期間腫瘤的生長(zhǎng)情況[20],可通過提取附近組織檢測(cè)E-cad、N-cad的表達(dá)預(yù)測(cè)局部病變發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的可能性。
綜上所述,PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3陽性表達(dá)率在不同TNM病理分期、不同Masaoka-Koga分期、不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的胸腺癌患者組織中呈現(xiàn)顯著差異,其中,PD-L1及STAT3陽性表達(dá)為預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,臨床或許可通過根治性手術(shù)切除、結(jié)合PD-L1免疫抑制劑藥物治療、針對(duì)性采取靶向治療等方案改善患者的臨床結(jié)局。