張 倩，李 然

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川成都，610072)

肺移植是目前部分終末期肺部疾病唯一有效的治療手段，旨在提高患者的生存期和生活質(zhì)量[1]。截至2019年12月31日，中國(guó)已注冊(cè)登記的肺移植總數(shù)超過1500例，且從2015年起，各年度開展肺移植手術(shù)數(shù)量穩(wěn)步增加[2]。在移植后免疫抑制達(dá)到最高水平時(shí)，患者的感染率達(dá)到高峰，嚴(yán)重影響患者的生存率[3]。感染除藥物控制外，氣道廓清也是不可或缺的一環(huán)，使纖毛系統(tǒng)的清除功能更加高效。正常情況下，如患者氣道分泌物增多，可采用胸部叩拍、搖動(dòng)、振動(dòng)等方式配合重力輔助體位或胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)來(lái)清除痰液。對(duì)于一些不能完成自主呼吸技術(shù)的患者，此方式是一種可以刺激咳嗽排出分泌物的有效方式，但短時(shí)間快速的作用于胸部可能會(huì)誘發(fā)支氣管痙攣，降低氧飽和度，容易引起胸部肌肉疲勞。對(duì)于胸部手術(shù)或有胸部創(chuàng)傷的患者來(lái)說，使用傳統(tǒng)氣道廓清發(fā)生出血和疼痛的概率增大。一些研究表明，傳統(tǒng)氣道廓清技術(shù)中的胸部叩拍、搖動(dòng)可能會(huì)使氣道及動(dòng)脈吻合口和皮膚縫合處裂開或出血，而咳嗽只能清除近端大氣道的分泌物,且耗能更多[4]。此時(shí)就可以采用主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)(active cycle of breathing techniques，ACBT)進(jìn)行氣道廓清。ACBT主要包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)和用力呼氣技術(shù)。已有研究證實(shí)，ACBT能在改善肺功能的同時(shí)廓清氣道，而不使氧分壓降低[5]。王龍平等[6]研究認(rèn)為應(yīng)用ACBT有助于肺部術(shù)后患者肺功能的恢復(fù)。因此，ACBT也成為肺移植術(shù)后患者可選擇的方式之一。本研究旨在對(duì)肺移植術(shù)后的患者使用ACBT治療，觀察其對(duì)患者肺功能指標(biāo)，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及呼吸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2020年1～12月我院就診的肺移植術(shù)后呼吸功能障礙的患者20例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺移植術(shù)后一個(gè)月以內(nèi)；②經(jīng)肺功能測(cè)試證實(shí)存在肺通氣功能障礙且一秒鐘用力呼氣容積和其預(yù)計(jì)值的比值(FEV1%) <70；③年齡18～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不平穩(wěn)；②意識(shí)障礙，不能配合治療；③合并嚴(yán)重心血管疾病者；④需要機(jī)械輔助呼吸；⑤合并其他器官功能衰竭。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與ACBT組各10例。兩組患者性別、年齡、術(shù)后天數(shù)、體重指數(shù)(BMI)、移植狀態(tài)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者對(duì)本研究知情并同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1常規(guī)心肺功能治療 兩組均接受為期4周的常規(guī)心肺功能治療。常規(guī)心肺功能治療包括：①膈式呼吸：患者取放松體位(高側(cè)臥位、放松坐位、前傾站位均可)，緩慢深吸氣致膈肌下降至最大時(shí)腹部隆起，然后經(jīng)口呼氣，呼吸時(shí)間比為1∶2或1∶3，3次/組，2組/天。②吸氣抗阻訓(xùn)練：治療師囑患者深吸氣時(shí)胸部擴(kuò)張，對(duì)抗治療師給予下胸部的一定阻力，呼氣時(shí)胸部放松，3次/組，2組/天。③激勵(lì)式肺量計(jì)：使用KOO呼吸訓(xùn)練器(博誼工業(yè)有限公司)，呼氣訓(xùn)練以“阻力3”為安全檔，吸氣訓(xùn)練以“阻力5”為安全檔，患者根據(jù)自身情況阻力從0開始，逐漸增加至安全檔，壓力控制在20 cmH2O以下，然后囑患者用手拿住裝置，含住口件以保證裝置密閉，進(jìn)行吸氣或呼氣訓(xùn)練，10分鐘/次，1次/天。④呼吸體操：配合呼吸進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，可于坐位或站位進(jìn)行下肢屈伸訓(xùn)練及踝泵訓(xùn)練，10次/組，2組/天。以上治療除使用激勵(lì)式肺量計(jì)外均采用縮唇呼吸方式進(jìn)行訓(xùn)練，總治療量為20分鐘/天，5天/周，療程4周。

1.2.2ACBT治療 ACBT組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受ACBT治療，每次20分鐘/天，5天/周，療程4周。ACBT治療包括三個(gè)部分：①呼吸控制：囑咐患者利用下胸部進(jìn)行數(shù)次潮式呼吸。②胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：治療師將手放置患者胸部，患者在經(jīng)鼻深吸氣至最大肺容積的同時(shí)，雙手平舉做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，屏氣3～5秒鐘，避免氣道或肺泡過早的塌陷，使氣體在肺泡內(nèi)充分交換，然后呼氣。③用力呼氣技術(shù)：囑患者吸氣后用力呵氣，然后進(jìn)行呼吸控制，此過程重復(fù)1～2次。這3個(gè)部分組成一個(gè)治療周期，先進(jìn)行呼吸控制，等調(diào)節(jié)好呼吸頻率，即可進(jìn)行胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，完成后再次加入呼吸控制，而后進(jìn)行用力呼氣技術(shù)，最后回到起點(diǎn)呼吸控制，再次啟動(dòng)循環(huán)，直到呵氣聲變干無(wú)痰液生成或患者因疲勞無(wú)法完成動(dòng)作，治療可終止。

1.3 評(píng)估方法本試驗(yàn)由一位不知道患者情況的治療師在干預(yù)前一天和療程結(jié)束后第二天對(duì)患者進(jìn)行肺功能測(cè)試、6分鐘步行測(cè)試[7]以及Borg呼吸困難評(píng)分量表[7]的評(píng)估，并于同時(shí)點(diǎn)采集血液標(biāo)本完成動(dòng)脈血?dú)夥治觥；颊咴谠u(píng)估前后低流量吸氧均為2 L/min。①肺功能測(cè)試：使用Master Screen PFT System肺功能儀(德國(guó)耶格)完成測(cè)試，測(cè)定用力肺活量和其預(yù)計(jì)值的比值(FVC%)，F(xiàn)EV1%和FEV1/FVC%。②動(dòng)脈血?dú)夥治觯簶飫?dòng)脈采集動(dòng)脈血，測(cè)量時(shí)患者應(yīng)至少保持安靜狀態(tài)30分鐘，抽血后使用GEM3500(美國(guó)沃芬)檢測(cè)氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、氧飽和度(SaO2)。③6分鐘步行測(cè)試(6MWT)：患者在一條每3米處應(yīng)設(shè)明亮顏色標(biāo)志的30米走廊上，做6分鐘的直線往返步行。測(cè)定患者的步行距離。④Borg呼吸困難評(píng)分量表：在患者進(jìn)行6分鐘步行測(cè)試后測(cè)定1次，量表為0～10分，患者在運(yùn)動(dòng)后選擇最能描述呼吸困難和疲勞程度的等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較治療前，兩組肺功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，兩組患者的各肺功能指標(biāo)均較治療前明顯升高(P<0.05)；且ACBT組各肺功能指標(biāo)的改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 (%)

2.2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^治療前，兩組動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療4周后PCO2降低、PO2和SaO2升高(P<0.05)；且ACBT組改變較對(duì)照組更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.3 兩組治療前后Borg呼吸困難評(píng)分、6MWT比較治療前，兩組6MWT、Borg呼吸困難評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，兩組患者Borg評(píng)分較治療前均有明顯降低，6MWT距離長(zhǎng)于治療前(P<0.05)；ACBT組Borg評(píng)分低于對(duì)照組，6MWT步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后Borg評(píng)分和6MWT比較

3 討論

肺移植術(shù)作為一項(xiàng)新興高難度手術(shù)，近年來(lái)備受矚目，肺移植的手術(shù)量和開展醫(yī)療中心數(shù)量得到穩(wěn)步的發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年我國(guó)內(nèi)地已經(jīng)有29家醫(yī)院先后開展了肺移植手術(shù)，全年共實(shí)施手術(shù)超過500臺(tái)[8]。

肺移植術(shù)后呼吸功能障礙延長(zhǎng)患者的康復(fù)進(jìn)程，降低生活質(zhì)量。隨著手術(shù)成功率的提高，康復(fù)對(duì)于術(shù)后的呼吸運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)尤為重要[9]。感染是造成呼吸功能障礙的主要因素，早期進(jìn)行氣道廓清有助于患者清除分泌物，控制感染，促進(jìn)其快速康復(fù)[3]。通常，黏液纖毛系統(tǒng)可迅速對(duì)呼吸道分泌物進(jìn)行清除，但由于肺移植術(shù)需要中斷支氣管循環(huán)，且對(duì)吻合口以下的肺組織去神經(jīng)化，嚴(yán)重?fù)p害黏液纖毛系統(tǒng)，抑制咳嗽反射，增加患者氣道分泌物和感染概率[10]。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是對(duì)照組還是ACBT組FEV1均遠(yuǎn)小于預(yù)計(jì)值(FEV1%預(yù)計(jì)值<30%)，反映患者存在重度阻塞性通氣障礙，可能由于肺移植術(shù)后分泌物增多導(dǎo)致的。同時(shí)本研究也觀察到各組FVC也遠(yuǎn)小于預(yù)計(jì)值(FVC%預(yù)計(jì)值<30%)，F(xiàn)VC在一般情況下與肺活量相等，但是在阻塞性肺疾病比較嚴(yán)重的時(shí)候，用力呼氣會(huì)導(dǎo)致小氣道提前關(guān)閉，因此會(huì)出現(xiàn)FVC下降的情況。此時(shí)可應(yīng)用氣道廓清技術(shù)以促進(jìn)分泌物的排出。

ACBT是氣道廓清技術(shù)的一種，可有效改善患者肺功能,清除支氣管分泌物。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)呼吸控制耗能低且換氣充分，有效緩解呼吸肌疲勞[11]。研究證實(shí)，胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)可通過增加肺組織的擴(kuò)張來(lái)提高相鄰肺泡之間的擴(kuò)張力，從而避免其過早的塌陷，最終移除過量的氣道分泌物[12]。對(duì)胸壁進(jìn)行本體感覺刺激進(jìn)一步促進(jìn)胸部擴(kuò)張，可以增加通氣量[13]。用力呼氣技術(shù)先移除小氣道的分泌物，當(dāng)?shù)捷^大的上氣道時(shí)，呵氣或咳嗽可以將這些分泌物排出。研究表明用力呼氣技術(shù)還增強(qiáng)了氣道清除能力，無(wú)論分泌物大量產(chǎn)生或分泌物極少的患者，用力呼氣技術(shù)在全肺清除同樣有效[14]。研究發(fā)現(xiàn)等壓點(diǎn)以下的下游氣道可受用力呼氣技術(shù)影響而進(jìn)行動(dòng)態(tài)開合[15]，與自主咳嗽相比，不會(huì)出現(xiàn)氣道因壓力過高而導(dǎo)致的氣流受限，從而大大提高支氣管清除的有效性。

經(jīng)過4周的治療后，本試驗(yàn)兩組各項(xiàng)肺功能指標(biāo)較治療前均有明顯提高，證實(shí)早期康復(fù)治療可顯著提高患者術(shù)后肺功能。同樣，鄧淑坤等[16]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)肺移植術(shù)后患者進(jìn)行早期康復(fù)治療后，呼吸功能顯著改善。而且在本試驗(yàn)中，ACBT組的肺功能指標(biāo)相較于對(duì)照組改善顯著，即ACBT較常規(guī)心肺功能治療更能提高患者肺功能。

Fuller等[17]通過對(duì)肺移植術(shù)后受體進(jìn)行7周及14周的康復(fù)干預(yù)比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后半年時(shí)康復(fù)組的受體六分鐘步行距離較基線有明顯提高，說明康復(fù)治療有助于提高患者運(yùn)動(dòng)功能。本研究結(jié)果亦證實(shí)介入ACBT后相較于傳統(tǒng)心肺康復(fù)訓(xùn)練更能促進(jìn)患者的心肺功能恢復(fù)。王月霞等[18]對(duì)10例肺移植術(shù)后拔除氣管插管患者進(jìn)行為期10天的ACBT治療，結(jié)果顯示ACBT治療聯(lián)合常規(guī)胸部物理治療及肺康復(fù)可提高肺移植術(shù)后拔除氣管插管患者的排痰質(zhì)量、降低治療后Borg評(píng)分,這與本試驗(yàn)結(jié)果一致。同時(shí)，本試驗(yàn)也觀察到ACBT組和對(duì)照組血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善明顯，PO2較基線升高，PCO2較基線降低，且SaO2升高。組間比較，ACBT組PO2和PCO2較對(duì)照組的改善具有顯著性意義，而SaO2相比則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，但較治療前基線改善明顯，有可能是本研究樣本量不足造成的。研究結(jié)果更進(jìn)一步說明，通過ACBT治療后，隨著氣道分泌物的有效清除，氣道阻塞改善，呼吸困難程度減輕，心肺運(yùn)動(dòng)功能明顯提高，因而ACBT組的方案對(duì)于患者可能產(chǎn)生相對(duì)于對(duì)照組方案更好的療效。

隨著促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)理念的推廣，肺康復(fù)已成為肺移植術(shù)后管理的重要部分[19]。目前，患者還停留在傳統(tǒng)氣道廓清技術(shù)如叩拍、咳嗽等方式，這些技術(shù)雖然可清除部分分泌物，但還存在一些局限性，如胸科術(shù)后患者訓(xùn)練后可能對(duì)創(chuàng)口造成影響[5]。ACBT作為一種有效的氣道廓清手段，可廣泛應(yīng)用于許多肺部疾患中，具有無(wú)創(chuàng)性，且操作簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)少，已被廣泛應(yīng)用到胸科手術(shù)后的肺康復(fù)治療中[5]。但在肺移植術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療上，ACBT卻缺乏臨床研究相關(guān)依據(jù)，沒有大量隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)該理論，需要更多的臨床試驗(yàn)來(lái)完善，以形成規(guī)范化臨床路徑，因此，未來(lái)研究重點(diǎn)是尋求具有更優(yōu)療效的治療路徑。

本研究表明，ACBT可有效改善肺移植術(shù)后患者的呼吸運(yùn)動(dòng)功能，且比常規(guī)心肺功能訓(xùn)練更為明顯。但本研究還存在缺乏長(zhǎng)期隨訪資料，治療時(shí)間短，樣本量小等不足之處，如能在今后的研究中增大樣本量，則為ACBT改善肺移植術(shù)后患者呼吸運(yùn)動(dòng)功能提供更有力的依據(jù)。同時(shí)，本研究是從心肺功能和血?dú)夥治鲎鰹榕R床指標(biāo)，缺乏直觀的觀測(cè)數(shù)據(jù)如氣管鏡下分泌物情況，在今后的研究中可開展相關(guān)研究。