梁理娟，關秋嫻，呂奎，李振興

（廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院超聲科，廣東 肇慶 526060）

0 引言

子宮內膜癌，多發(fā)生于55-65 歲的中老年女性，在女性惡性腫瘤患病率較高，僅次于子宮頸癌，且發(fā)病率逐年提升[1]。子宮內膜癌的早期診斷對患者的預后和病情發(fā)展的嚴重程度密切相關，還與臨床手術方案的制定及患者病理類型、分期標準、年齡等有關，尤其臨床分期的確定，在一定程度上決定了手術方式。當前對子宮內膜癌診斷方式較多，其中應用刮宮和細胞學，有助于判定子宮內膜癌，但是對于腫瘤的浸潤肌層和宮頸浸潤程度上，準確度相對較低，有漏診風險[2]；彩色超聲和（或）MRI 檢查能夠對腫瘤的大小、范圍、浸潤程度全部記錄，對手術切除的范圍、預后的評估也發(fā)揮關鍵的作用。在子宮內膜癌檢出方面，影像學超聲檢查簡便，可重復性強，MRI 檢查具有軟組織分辨率高且多方位成像等優(yōu)勢[3]。本文將分析子宮內膜癌的彩色多普勒超聲與MRI 的影像學特征，評價兩組檢測方法的對子宮內膜癌的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選 取2018年11月 至2020年10月 期 間, 廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院婦科收治的子宮內膜癌患者42例。其中年齡范圍39～80 歲，平均年齡：（55.39±6.32）歲。臨床癥狀：陰道不規(guī)則流血18例，月經不穩(wěn)12例，下腹部和陰道分泌物增多10例、無明顯反應2例。本次研究患者均簽署知情同意書。本研究已通過我院倫理委員會同意。

病理結果及手術方式：子宮內膜樣腺Ca35例，子宮內膜間質肉瘤3例，混合細胞腺Ca2例，透明細胞腺Ca2例，伴發(fā)子宮肌瘤11例，子宮腺肌癥5例。手術治療：擴張和刮宮術，分段診斷法9例，子宮全切術25例，廣泛根治切除術8例。

1.2 檢查方法及分期

在事先簽署知情同意書的情況下，42例患者在手術前分別進行彩色超聲多普勒和磁共振成像檢測，具體操作如下：

1.2.1 超聲檢查

GE vivid 7，韓國三星Accuix XG 超聲診斷儀，陰道探頭頻率設定為5～9MHz，腹部探頭頻率設定為3.5-5MHz，膀胱截石位，子宮橫向和縱切掃描，記錄子宮、子宮內膜、血流情況。

1.2.2 MRI 檢查

采用PHILIPS Achieva 1.5T 超導MRI 掃描儀，體部相控陣線圈，適度膀胱充盈，定位像采用三維定位成像序列，掃描范圍恥骨聯(lián)合下緣至骨盆，軸位(T2、T1 加權像，T2WI-SPIR，DWI 序列），動態(tài)增強，子宮長軸矢、冠狀位T2、T1 加權像。參數設定：層厚、層間距為5mm、1mm，增強掃描選用釓噴酸葡胺注射液，設定為0.2mmol/kg，速度2.0ml/s，高壓注射器，由2 名高級MRI 醫(yī)師分析子宮內膜病變，記錄腫瘤位置、范圍、子宮肌層的浸潤情況。

1.2.3 病理分期標準

將國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)[4]規(guī)定的手術病理分期作為主要依據：其中Ⅰ期判定為：腫瘤局限在子宮體內部，腫瘤浸潤程度＜二分之一肌層，設定為Ⅰa 期，≥二分之一肌層，設定為Ⅰb 期；Ⅱ期為腫瘤對宮頸產生了侵犯，但未延伸到宮外；Ⅲ期為腫瘤擴散，涉及漿膜層和（或）附件為Ⅲa 期，涉及陰道和（或）宮旁為Ⅲb 期，盆腔淋巴結和（或）腹主動脈旁淋巴結轉移，也就是Ⅲc 期。Ⅳ期為：侵犯膀胱和（或）直腸黏膜，有遠處轉移。

1.2.4 超聲分期

Ⅰ期記錄子宮內膜增厚，子宮內膜回聲不清楚，伴有宮腔積液；Ⅱ期子宮內膜延伸為團塊影；Ⅲ期子宮漿膜層缺陷/附件區(qū)團塊回聲；Ⅳ期涉及到腹腔，盆腔內部模糊團塊影。

1.2.5 MRI 分期

Ⅰ期表現(xiàn)為：子宮肌層外廓清楚，子宮內膜局限性低信號，DWI 為高信號，子宮結合帶連續(xù)或中斷模糊；Ⅱ期表現(xiàn)為：宮頸具有腫瘤信號；Ⅲ期表現(xiàn)為：子宮外肌層異常低信號，子宮附件結節(jié)信號；Ⅳ期表現(xiàn)為：膀胱、腹腔/直腸壁信號不連續(xù)，腫瘤被侵犯。淋巴結>10mm，信號不均勻視為淋巴結轉移瘤。

1.3 觀察指標

選取敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數作為3 種診斷方案診斷價值的評價指標，以手術病理分期為金標準，其中敏感度(%)=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；特異度(%)=真陰性/( 真陰性+ 假陽性)×100%；陽性預測值(%)=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%；陰性預測值(%)=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%；約登指數=敏感度+特異度一1。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有研究數據應用SPSS 21.0 軟件進行計算，計數資料以百分比（%）表示，組間比較應用卡方檢驗。以P<0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影像學表現(xiàn)

2.1.1 超聲檢查

42例子宮內膜癌患者中，發(fā)現(xiàn)超聲Ⅰ期的患者23例（檢出20，誤診及漏診3例）；超聲Ⅱ期的患者13例（檢出10，誤診及漏診3例）；Ⅲ期共計5例（檢出4，誤診1例，無漏診）；超聲Ⅳ期的患者1例（檢出1例，誤診及漏診0例）。病例超聲圖像見圖1。

圖1 子宮彩超檢查子宮大小無增大，子宮內膜偏左側增厚約8mm，有豐富血管呈粗細不等改變。

2.1.2 MRI 檢查中

42例子宮內膜癌患者中，MRI 檢查Ⅰ期的患者18例（檢出16，誤診及漏診2例）；MRI Ⅱ期的患者18例（檢出16，誤診及漏診2例）；MRI Ⅲ期共計4例（檢出3，漏診1例）；MRI Ⅳ期的 患者2例（檢出2例，誤診及漏診0例）。病例MRI 圖像見圖2～3。

圖2 病例一（女，53 歲）盆腔MRI 檢查T2WI；②T2WI-SPIR；③T1WI；④T1WI+C。子宮呈前傾位，子宮左前壁內膜小片狀增厚，約13mmx6mm,T2 加權及T2WI-SPIR 呈略高信號，T1 加像像呈等信號，增強病變輕度強化，與子宮結合帶分界清晰。子宮外及附件區(qū)未見腫塊信號。

2.2 超聲和MRI 診斷準確率

兩種檢查方法的準確度比較，組間無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 超聲和MRI 診斷準確率（%）

2.3 三種診斷方法診斷效能對比

三種診斷方案的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數比較顯示，彩色多普勒超聲聯(lián)合磁共振成像>磁共振成像>彩色多普勒超聲，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三種診斷方法診斷效能對比

3 討論

子宮內膜癌又稱為子宮體癌，是發(fā)生于子宮內膜上皮的一組惡性腫瘤，對女性健康構成嚴重的威脅[5]。目前超聲檢查是篩查子宮內膜癌最為敏感以及最簡單的方法，尤其是經陰道超聲檢查能夠對內膜的結構和回聲強弱進行清楚記錄。超聲具有敏感的記錄內膜血流動力學變化、測定血流速度，同時計算RI 參數，聯(lián)合診斷性刮宮病理結果是確診子宮內膜疾病常用的科學方式[6-7]。但診斷性刮宮以及宮腔鏡檢查無法判定內膜肌層浸潤情況和病變侵犯的情況，在超聲檢查中，通常根據病理學肌層侵蝕標準，測定相對于常規(guī)部位的肌層厚度、侵蝕最深處的病灶外緣位置，距離子宮漿膜面的距離，也就能判定肌層內侵蝕是否大于肌層，通過大量文獻病例證實，超聲檢查對判定內膜癌肌層浸潤深度的價值相對明顯[8]。

目前手術切除是子宮內膜癌的主要治療方式，但是手術方法的選擇取決于術前分期標準，Ⅰ期患者多行筋膜外子宮切除，雙附件切除手術；Ⅱ期患者主要行廣泛性切除手術。Ⅲ期患者全面探查，切除全部腫瘤，再加以術后化療/放療。因此術前判定子宮內膜癌分期具有十分關鍵的價值[9]。惡性腫瘤在治療前的準確分期對臨床方案的選擇具有十分重要的意義,子宮內膜癌也是一樣。通過本文結果分析，超聲診斷I 期準確率86.96%；Ⅱ期準確率78.57%；Ⅲ期準確率80.00%；Ⅳ期準確率100.00%；MRI 診 斷I 期 準 確 率88.89%、Ⅱ期準確率88.89%、Ⅲ期準確率75.00%、Ⅳ期準確率100.00%。兩種檢查方法的準確度比較，組間無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本組資料說明超聲與MRI檢查對子宮內膜癌診斷無明顯差異，個人認為，子宮內膜癌呈現(xiàn)彌漫腫塊性病變，MRI 檢查優(yōu)勢于超聲（經陰道檢查），MRI 檢查對子宮肌層浸潤、外轉移灶評定有至關重要的意義。三種診斷方案的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數比較顯示，彩色多普勒超聲聯(lián)合磁共振成像>磁共振成像>彩色多普勒超聲，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

各期子宮內膜癌的彩色多普勒超聲學表現(xiàn)：子宮內膜樣癌的早期，子宮大小屬于正常的狀態(tài)，形態(tài)相對規(guī)則，肌層回聲相對均勻，子宮內膜厚度在>4 毫米（絕經期），朝向宮腔內存在鋸齒狀或不規(guī)則線狀/結節(jié)狀高回聲，和肌層分界線清楚，局部低回聲暈清楚完整，合并宮腔積液。中晚期階段：子宮體積增大，子宮內膜有不均勻的增厚，本數據子宮內膜增厚約4.0mm-43.0mm，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則團塊信號，朝向肌層延伸浸潤，與子宮肌層分界模糊，子宮外附件區(qū)伴低回聲腫塊。同時有相關研究證實，超聲成像對子宮內膜的病變，肌層浸潤程度等判定準確度相對較高。本組資料超聲診斷Ⅰ期準確率86.67%；Ⅱ期準確率78.57%；Ⅲ期準確率80.00%；Ⅳ期準確率100.00%；由此結果顯示，陰道超聲對子宮內膜樣腺癌的分期診斷準確度較高，但是本研究中也證實，陰道超聲誤診共計4例，主要因素在于肌層浸潤深度和宮頸內膜浸潤灶相比較少，造成了誤診；漏診2例，分析主要因素在于：絕經前女性機體激素的紊亂[10]，對子宮內膜厚度產生了影響，同時對于絕經的女性來說，肥胖以及子宮出血導致子宮內膜厚度產生影響。因此建議輔助超聲造影或其他影像MRI 檢查聯(lián)合判定。

MRI 檢查應用盆腔病變越來越廣泛，軟組織對比度高，多方位成像等顯示子宮附件情況清晰顯示，盆腔結構的斷面解剖情況顯示十分清楚，能進一步記錄和鄰近結構的關聯(lián)性[11]，常用于腫瘤分期中，對子宮內膜癌的早期病變，MRI 的價值相對高于超聲檢查。同時MRI 增強掃描有利于腫瘤和宮腔內壞死組織和積液的鑒定，從而提升分期的準確程度[12-14]。在馬延霞[15]的相關研究中，相比較于腹部超聲，MRI 對子宮內膜樣腺癌的術前分期、肌層浸潤、淋巴結轉移診斷符合率更高，和本次研究中MRI 診斷Ⅰ期準確率88.89%（16/18）、Ⅱ期準確率88.89%（16/18）、Ⅲ期準確率75.00%（3/4）、Ⅳ期準確率100.00%（2/2）的結果基本相符。MRI 具有組織分辨率高的特征，能夠進行多方位和多角度成像，通過T2 加權像、增強信號變化等情況對子宮內膜癌分期評定[16]。

MRI 檢查和超聲均能夠多方位的并且清楚的記錄子宮內膜癌的病灶和侵犯情況，對子宮內膜癌的術前分期有較高的價值[17]。而超聲是目前臨床對婦產科疾病患者檢查中，首要的選擇方式，具有高分辨率特征，是篩查子宮內膜癌的敏感而簡單方法，但有時因受到人為因素以及腸腔氣體的影響，在判定腫瘤和鄰近組織關系以及盆腔轉移中，具有較大的局限性特征，對于Ⅲ、Ⅳ期的病變，經陰道超聲不能評價子宮內膜癌的子宮外侵犯情況，要結合經腹部超聲進行全面評估[18]。項國靚等研究顯示，MRI 檢查對盆腔結構的斷面檢查十分清楚，容易判定和鄰近結構的相關聯(lián)性[19]。

鑒別診斷：子宮內膜癌呈現(xiàn)為結節(jié)、腫塊，需要與子宮內膜增生、息肉，子宮肌瘤，子宮腺肌癥，子宮頸癌等疾病鑒別。子宮內膜增生，臨床表現(xiàn)為陰道分泌物增多，可伴血性，實驗室檢查顯示炎性細胞較多，未見腫瘤細胞。子宮內膜息肉，為高回聲結節(jié)，少許血流，輕度強化。子宮肌瘤位于宮腔粘膜下肌瘤，超聲表現(xiàn)腫塊呈略低回聲，形態(tài)規(guī)整，與子宮肌層分界清，MRI 上典型表現(xiàn)為短T2 長T1信號，血供豐富，早期強化明顯。子宮腺肌癥，單發(fā)局灶結節(jié)性可突向宮腔，MRI 顯示子宮結合帶增厚，T2 加權像子宮肌層增厚伴多發(fā)斑片狀高信號，信號不均，呈“飄雪樣”特征性改變。子宮頸癌，表現(xiàn)為宮頸橫徑增大，子宮頸腫塊，早期強化明顯，程度高于子宮肌層。

綜合以上結論，陰道超聲及MRI 檢查對于子宮內膜樣腺癌的術前分期評定準確度均較高，因此臨床上可疑或已確診的準備手術子宮內膜癌患者，可根據需要選擇二者相結合的檢查方式應用于臨床。