許緣靜，章亭

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009）

0 引言

原發(fā)性肝癌是全球最常見惡性腫瘤之一，其死亡率位居惡性腫瘤第3 位[1]，肝癌患者中有80%-90%會出現(xiàn)疼痛，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。目前對于肝癌癌痛的患者常運用WHO 推薦的“三階梯止痛原則”治療，但治療后仍有15%-20%的癌癥患者因疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，同時這些藥物大多存在較嚴(yán)重的不良反應(yīng)[3]。自2009年《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識》已作出推薦：中醫(yī)藥治療有利于降低毒副作用，穩(wěn)定病情，改善癥狀，使病情發(fā)展減慢，提高患者生存質(zhì)量、改善預(yù)后[4]。

康良石教授為第一批國家級名老中醫(yī)，畢生從事肝病的治療和研究，被譽為“南康北關(guān)”，創(chuàng)立了中醫(yī)肝病“疫郁”理論學(xué)說，在各類肝病的治療中以“疫郁”理論為基礎(chǔ)，在治療肝癌脅痛上有其獨特的用藥，臨床療效顯著。章亭主任醫(yī)師為康氏肝病學(xué)術(shù)流派繼承人之一，筆者有幸參與康老門診醫(yī)案的整理工作。現(xiàn)將康老運用延胡索、兩面針、徐長卿治療肝癌脅痛的經(jīng)驗進行分析與總結(jié)。

1 識肝癌之脅痛

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性肝癌癌痛可歸為“脅痛”范疇。其首載于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴た姶陶摗吩疲骸靶翱陀谧闵訇栔j(luò)，令人脅痛不得息?！薄端貑枴づK氣法時論》言：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！薄鹅`樞 經(jīng)脈》云：“膽，足少陽之脈，是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)。”提出脅痛的病位主要責(zé)之肝膽。而《素問·舉痛論》中曰：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器，系于肝。寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。”《素問·刺熱論》言：“肝熱病者，小便先黃……脅滿痛，手足燥，不得臥。”《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“若有所大怒，氣上而不下，積于脅下而傷肝?！薄鹅`樞·五脅篇》曰：“脅在肝，則兩脅中痛，惡血在內(nèi)，瘀阻肝脈?！边@些論述說明，前人已認(rèn)識到脅痛的病因與寒邪、濕熱之邪侵襲，情志不遂，瘀血阻滯等相關(guān)。

在“康氏肝病疫郁理論”中，康老認(rèn)為肝病的發(fā)生發(fā)展過程符合“六郁相因”的演變，大部分肝病患者遵循“氣-火-痰-瘀-陰虛”，或者“濕-痰-瘀-陽虛”的演變過程，若失治誤治，病情進一步發(fā)展，可中傷脾胃，上干心肺，下?lián)p腎及沖任，出現(xiàn)相關(guān)病發(fā)證候[5]。《靈樞·五邪》曰：“邪在肝，則兩脅中痛?！笨道险J(rèn)為脅痛根據(jù)性質(zhì)可分為脹痛、灼痛、竄痛、刺痛、隱痛及墜痛；根據(jù)病因又有氣郁、濕熱、化火、血瘀、正虛之不同，但在原發(fā)性肝癌的患者中，康老認(rèn)為此病及其臨床表現(xiàn)乃“濕、熱、毒、瘀”滯塞于臟腑經(jīng)絡(luò)所致。肝膽濕熱：酒食不節(jié)，損傷脾胃，運化失司，濕熱內(nèi)生，侵及肝膽；或因素體蘊濕，復(fù)感外邪，化熱傳里，濕熱相合，熏蒸肝膽，肝失疏泄，膽失通降則發(fā)生脅痛；毒瘀肝脾：外感濕熱疫毒之邪，或日久不愈，血隨氣滯，進而血瘀，阻塞脅絡(luò)，發(fā)生脅痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝癌癌痛是由于肝癌細(xì)胞的浸潤、壓迫或刺激引起，或是由于肝癌腫瘤惡化擴散產(chǎn)生化學(xué)致痛物質(zhì)刺激痛覺感受器[6]，從而引起劇烈的持續(xù)性鈍痛或脹痛，疼痛部位常與腫瘤位置有關(guān)[7]。根據(jù)肝癌癌痛特點，“不通則痛”為其病機的中心環(huán)節(jié)，毒瘀互結(jié)貫穿著疾病始終。外感濕熱疫毒之邪，內(nèi)從化之，內(nèi)外相引，濕得熱益深，熱因濕愈熾，濕熱釀毒，則熱勢弛張，纏綿膠固，釀毒生瘀，不通則痛。故“清熱利濕解毒、活血化瘀止痛”是康老治療原發(fā)性肝癌及其相關(guān)臨床表現(xiàn)的重要思路。

2 脅痛之常用藥組

在通過對1994-2005 期間就診于康良石教授門診的原發(fā)性肝癌患者的門診病案進行整理分析，共納入160例，合計449 診次，采用古今醫(yī)案云平臺V1.5，手動錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，運用頻數(shù)統(tǒng)計法，對癥狀、體征進行統(tǒng)計，排名第一的癥狀體征即是“脅痛”；運用關(guān)聯(lián)規(guī)則法進行分析，設(shè)置置信度≥0.70，且支持度≥0.50，剔除前后項重復(fù)組合，得知延胡索、兩面針、徐長卿為康老針對原發(fā)性肝癌脅痛的常用藥物，具有清熱利濕解毒，活血化瘀止痛之功效。

康老遵照中醫(yī)望、聞、問、切四診的傳統(tǒng)方法收集患者的病情，采用“瘟疫（神、氣、色、舌、脈）五辨”與“臟腑辨證”相結(jié)合進行綜合分析,其認(rèn)為原發(fā)性肝癌乃“濕、熱、毒、瘀”滯塞于臟腑經(jīng)絡(luò)所致，結(jié)合原發(fā)性肝癌患者的臨床癥狀及康老的高頻用藥，可以得出，康老治療原發(fā)性肝癌患者的脅痛，遵循“清熱利濕解毒、活血化瘀止痛”的治法，代表藥物為延胡索、兩面針、徐長卿等。當(dāng)出現(xiàn)氣滯引起的疼痛時，可運用川楝子、蒲黃等行氣藥物進行加減。

延胡索，為罌粟科植物延胡索的干燥塊莖。味辛、苦性溫，歸肝、脾經(jīng)，功用活血、行氣、止痛，乃活血行氣止痛之要藥[8]?！侗静菥V目》載其：“既入血分，又入氣分，既行血中之氣，又行氣中之血，氣血暢行，通則不痛。”《本草蒙筌》曰其：“專入太陰脾肺，一云又走肝經(jīng)。心腹卒疼，小腹脹痛，并治之而即效也?！逼渲饕瘜W(xué)成分含有甾體類、有機酸、糖類、核苷類以及銅、鐵等微量元素，其針對慢性持續(xù)性鈍痛效果最佳，藥理實驗對肝癌、肺癌等10 余種實體瘤細(xì)胞系均具有抑制作用[9]。

兩面針，為蕓香科植物兩面針的干燥根。味辛、苦性平，歸肝、胃經(jīng)，功用活血化瘀，行氣止痛，祛風(fēng)通絡(luò)，解毒消腫[8]。《本經(jīng)逢原》載：“能通經(jīng)脈、去風(fēng)毒濕痹?！薄稁X南本草》載其具有“活血行氣，消積止痛”之功?！侗静萸笤吩黄洹爸翁祷痧吆?。”葛槐發(fā)等[10]在運用兩面針治療中醫(yī)急癥中認(rèn)為其“清熱解毒，祛風(fēng)除濕”，在臨床上常取得良好療效。藥理實驗具有抗腫瘤作用，能夠誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，并且具有抗炎、抗菌、止痛具有明顯作用[11]。

徐長卿，為蘿藦科鵝絨藤屬植物干燥根和根莖。味辛性溫，歸肝、胃經(jīng)，功用祛風(fēng)除濕，活血止痛，止癢[8]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為其“主疫毒?！薄渡菟幮詡湟返榔洹敖埔?，能除風(fēng)濕，最效?！薄吨兴幋筠o典》記錄了徐長卿具有鎮(zhèn)痛、活血解毒等功效。其化學(xué)成分多樣,至今已發(fā)現(xiàn)揮發(fā)油類、C21甾體類、多糖類、黃酮類成分等共計168 余種，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，徐長卿具有廣泛的鎮(zhèn)痛、抗炎、抗病毒、神經(jīng)保護等藥理作用[12]。

3 康老治療協(xié)痛用藥經(jīng)驗分析

在康老常用治療脅痛的上述藥物中，并未選用大苦大寒之品用于“清熱利濕解毒”，而是選用味薄氣清的藥材。

藥物性味分析：在藥性上，康老采用平、溫二性之品，平性藥物其藥性調(diào)和，可使陰陽氣血達(dá)到平衡；溫性藥物多具有扶正固本、溫中散寒、通絡(luò)除痹、消癥化積等功效；二性相合，起到增效減性的效果，避免大寒、大熱之弊，對于肝癌脅痛日久的患者，在清除“濕、熱、毒、瘀”的同時，又不傷其正氣。在藥味上，康老取辛、苦二味，辛味藥主要取能行、能散的作用，以行氣活血、化瘀止痛；苦味藥主要取其能泄、能燥的作用，以清熱瀉火、燥濕、泄降氣逆；如此，則辛苦相合，苦降辛通，清熱利濕，調(diào)氣行血，化瘀止痛。

藥物歸經(jīng)分析：康老認(rèn)為“濕、熱、毒、瘀”滯塞臟腑經(jīng)絡(luò)，其中尤以肝臟最甚，故治療多選用肝經(jīng)用藥，肝臟生理功能受損常累及脾胃，導(dǎo)致脾失健運、胃失和降，故治療時當(dāng)顧護脾胃。

藥物功效分析：兩面針、徐長卿清熱祛濕解毒，活血化瘀止痛，延胡索更加增強活血行氣止痛之功，契合原發(fā)性肝癌“濕、熱、毒、瘀”互結(jié)之病機，以達(dá)到良好治療肝癌脅痛的效果。

且在現(xiàn)代藥理研究中，延胡索、兩面針、徐長卿均有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤等藥理作用。

4 驗案舉隅

顏某，男，49 歲。2005年9月24 日初診。

初診：患者近半月來無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性的肝區(qū)劇烈疼痛，消瘦，體重減輕10 余斤，伴乏力、口干、尿黃、大便秘結(jié)、納寐差等，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功能示：ALT 232IU/L，AST 147IU/L, GGT 211IU/L，余正常；AFP 766ng/mL；CT 示肝右葉原發(fā)性腫瘤、膽囊結(jié)石，脾稍大。查體：面色晦暗，舌苔厚膩，舌體晦暗夾雜瘀點，脈弦重按無力。

西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌。

中醫(yī)診斷：肝癌（毒瘀肝脾證）。治法：扶正固本、化解瘀毒。

處方：消癥疏肝湯加減。腫節(jié)風(fēng)30g，半邊蓮30g，半枝蓮20g，蛇舌草30g，龍葵草30g，菝葜根30g，薏苡仁30g，郁金10g，莪術(shù)10g，黃芪10g，女貞10g，石斛10g，丹皮10g，田七粉3g，延胡索10g，7 付，水煎服。

制法：清水1000mL 入諸藥浸泡10min，先用武火煎沸，后用文火煎存200mL；第二煎用清水400mL，先武火后文火煎存150mL，將兩次煎煮藥液混合。

二診：2005年10月1 日，乏力、口干癥狀較前明顯改善，尿色轉(zhuǎn)淡，納增，寐尚可，余癥及舌脈同前。故守前方加兩面針10g。

處方：腫節(jié)風(fēng)30g，半邊蓮30g，半枝蓮20g，蛇舌草30g，龍葵草30g，菝葜根30g，薏苡仁30g，郁金10g，莪術(shù)10g，黃芪10g，女貞10g，石斛10g，丹皮10g，田七粉3g，延胡索10g，兩面針10g，14 付，水煎服，制法同前。

三診：2005年10月15 日，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍感肝區(qū)疼痛不適，復(fù)查AFP 測定下降至645ng/mL；肝功能示：ALT 156IU/L，AST 78IU/L，GGT 142IU/L，余正常。今予加用兩面針10g，徐長卿10g 以清熱利濕解毒，行氣活血止痛。

處方：腫節(jié)風(fēng)30g，半邊蓮30g，半枝蓮20g，蛇舌草30g，龍葵草30g，菝葜根30g，薏苡仁30g，郁金10g，莪術(shù)10g，黃芪10g，女貞10g，石斛10g，丹皮10g，田七粉3g，延胡索10g，兩面針10g，徐長卿10g，14 付，水煎服，制法同前。

四診：2005年11月1 日，患者肝區(qū)疼痛不適較前明顯減輕，余未訴明顯特殊不適。復(fù)查AFP測定無特殊變化，肝功能基本正常，續(xù)予前方治療以鞏固之。

按語：本例患者臨床特點為肝癌伴劇烈的持續(xù)性脅痛、消瘦，是“濕、熱、毒、瘀”所致的癥積惡候與正氣虛損之象皆明顯存在的癌癥晚期患者，應(yīng)當(dāng)用中藥化解濕熱瘀毒與扶正固本之劑控制。方選用消癥疏肝湯加減，方中九節(jié)茶、半邊蓮、半枝蓮、蛇舌草合為“四草湯”，為康老治療原發(fā)性肝癌的重要藥物組合，四藥集清熱解毒、活血化瘀、利尿滲濕為一方，契合原發(fā)性肝癌“濕、熱、毒、瘀”互結(jié)之病機，且據(jù)近代研究，九節(jié)茶對癌細(xì)胞具有抑制作用，可使瘤體縮小，癥狀減輕，并能延長緩解期，為肝癌、消化系癌腫首選藥物；配菝葜根、龍葵草解毒消腫，薏苡仁健運脾胃，顧護中焦，伍郁金、莪術(shù)活血行氣止痛，丹皮、田七更加增強活血化瘀、清熱解毒之功，黃芪、女貞、石斛健脾補腎，滋陰降火，固護正氣，增強機體抗腫瘤，抑制腫瘤，合佛手引諸藥入肝，并能舒肝解郁、行氣和胃，協(xié)助改善肝受濕熱瘀毒郁滯所發(fā)生的癥狀。脅痛不適為“濕、熱、毒、瘀”滯塞臟腑經(jīng)絡(luò)之征，加用延胡索、兩面針、徐長卿清熱利濕解毒、活血化瘀止痛，以緩解脅部疼痛。