劉艷云，鄢曉燕

(鄂東醫(yī)療集團(tuán)市婦幼保健院/湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院,湖北 黃石 435003)

0 引言

早發(fā)型重度子癇前期(pre-eclampsia，PE) 一般認(rèn)為是指≤28 ～34 周為重度子癇前期，其中孕周不足28 周者達(dá)70%，孕周不足20 周甚至不足12 周發(fā)生率較低[1-2]。有學(xué)者認(rèn)為：早發(fā)型子癇前期與子宮胎盤灌注異常、胎盤組織功能受損有關(guān)，被稱為胎盤子癇前期；晚發(fā)型子癇前期作為母體胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵入、過(guò)度炎性在機(jī)體的全身性反應(yīng)，被稱為母體PE，具有潛在慢性炎癥條件的孕婦中發(fā)生頻率更高[3]。

有文獻(xiàn)報(bào)道：血清和胎盤組織中M-CSF 升高，促使巨噬細(xì)胞明顯增加，滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，螺旋小動(dòng)脈重塑受阻，致胎盤血管內(nèi)皮缺血缺氧，而使TNF-α 分泌增加，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能紊亂，是子癇前期的發(fā)病機(jī)制[4]。臨床關(guān)于M-CSF 與PE 發(fā)展機(jī)制的研究，取得了重大進(jìn)展，目前研究對(duì)影響早發(fā)型重度PE 發(fā)展的機(jī)制尚不明確，對(duì)于胎盤組織中M-CSF 與TNF-α 的相互作用機(jī)制與早發(fā)型重度PE 發(fā)展的研究報(bào)道較少，王芝琴等研究認(rèn)為TNF-α 表達(dá)水平可以評(píng)估患者疾病病情的嚴(yán)重程度[5]。本研究對(duì)早發(fā)重度子癇前期胎盤組織中M-CSF、TNF-α 的水平表達(dá)及對(duì)其相關(guān)角度進(jìn)行研究，分析它們之間的相互協(xié)同作用機(jī)制，探討其對(duì)胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵入、過(guò)度炎性反應(yīng)的影響，對(duì)早發(fā)型重度PE 的病理機(jī)制與不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月至2018年12月住院治療的子癇前期患者，早發(fā)重度PE 組患者91例、晚發(fā)重度PE 組患者64例和同意參與研究的正常妊娠孕婦60例為研究對(duì)象，兩組孕婦均為初產(chǎn)婦，單胎妊娠，年齡21～29 歲，平均（23.5±6.7）歲。依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)，第8 版》診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除：糖尿病、慢性高血壓、腎臟疾病、心血管等孕前相關(guān)病史。研究對(duì)象圍產(chǎn)期保健記錄數(shù)據(jù)（研究對(duì)象的年齡、身高、體重和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）比較P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具備研究條件。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查備案，征得患者知情同意簽署同意書，保護(hù)其隱私和匿名權(quán)，所有資料僅用于研究。

1.2 方法

準(zhǔn)備胎盤組織標(biāo)本，檢驗(yàn)采用免疫組化法，將小鼠抗人TNF-α 單克隆抗體試劑或兔抗人M-CSF單克隆抗體，室內(nèi)4oC 溫下孵育1～2h；加入山羊抗小鼠／兔IgG 用PBS 洗滌3 次后蘇木素色劑復(fù)染5min，中性樹膠固定封片[6]。高倍鏡檢視野觀察M- CSF 的陽(yáng)性顆粒為棕褐色，它主要在滋養(yǎng)層細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中表達(dá)。TNF-α 為棕黃色陽(yáng)性顆粒，主要在細(xì)胞漿或細(xì)胞膜內(nèi)表達(dá)，以陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)與滋養(yǎng)細(xì)胞總數(shù)評(píng)估陽(yáng)性與染色強(qiáng)度之和的比率；采集10 ml 孕婦空腹靜脈血分離血清，用于M-CSF、 TNF-α 等生化指標(biāo)檢測(cè)。分析M-CSF 和TNF-α在胎盤組織中的表達(dá)關(guān)系，與不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，M-CSF、TNF-α 陽(yáng)性表達(dá)率采用例的百分比表示；兩兩比較M-CSF 與TNF-α 在不同PE 組患者胎盤組織陽(yáng)性表達(dá)率，并對(duì)相關(guān)性進(jìn)行分析，采用F 檢驗(yàn)；比較早發(fā)重度子癇前期與晚發(fā)重度PE 和正常妊娠孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，采用t/χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎盤組織M-CSF、TNF-α 表達(dá)比較早發(fā)重度PE 組、晚發(fā)重度PE 組與正常妊娠組中M-CSF 的表達(dá)F=42.47，P<0.01；陽(yáng)性表達(dá)率比較F=97.36，P<0.001； TNF-α 的表達(dá)F=64.84，P<0.01；陽(yáng)性表達(dá)率比較F=84.30，P<0.001。見表1。

2.2 M-CSF 與TNF-α 在胎盤組織中的相關(guān)性分析 M-CSF 與TNF-α 在子癇前期患者胎盤組織陽(yáng)性表達(dá)r=47.01，P<0.001，相互之間表達(dá)關(guān)系存在正相關(guān)。見表2。

表2 M-CSF 與TNF-α 在胎盤組織陽(yáng)性表達(dá)的相關(guān)性分析

3 討論

2.3 早發(fā)重度PE 組與其它妊娠組不良妊娠發(fā)生率比較P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明早發(fā)重度PE M-CSF、TNF-α 表達(dá)程度與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率高度相關(guān)。見表3。

表3 早發(fā)重度PE 組與其他妊娠組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較[n(%)]

子癇前期的病理機(jī)理變化十分復(fù)雜，有研究認(rèn)為胎盤組織滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤(rùn)能力不足，使母體子宮螺旋動(dòng)脈的轉(zhuǎn)運(yùn)功能異常，導(dǎo)致子宮胎盤灌注不良[12]，所以過(guò)度的炎癥反應(yīng)致使機(jī)體組織內(nèi)皮細(xì)胞活化功能障礙，是子癇前期主要病理生理特征，是導(dǎo)致PE 發(fā)病及影響其嚴(yán)重程度的主要因素。

M-CSF 是由子宮胎盤組織內(nèi)膜、蛻膜產(chǎn)生和分泌的，滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲不足及血管轉(zhuǎn)化不良影響其分泌量，其主要生物學(xué)活性表現(xiàn)為IgA 介導(dǎo)的吞噬作用、細(xì)胞毒性（ADCC）效應(yīng)增強(qiáng)及細(xì)胞表面粘附分子表達(dá)水平[8]，有研究檢測(cè)子癇前期M-CSF 在PE 血清和胎盤組織的表達(dá)水平明顯增高，以致胎盤缺血、缺氧，引起先兆子癇。研究發(fā)現(xiàn)，由于M-CSF 異常增生，巨噬細(xì)胞的表達(dá)和蛻膜的樹突狀細(xì)胞浸潤(rùn)，使血管重塑過(guò)程產(chǎn)生胎盤缺血缺氧，逐步改變整個(gè)生理進(jìn)程[9]。

TNF-α 作為一種由胎盤組織絨毛中產(chǎn)生單核因子，參與胎盤內(nèi)皮細(xì)胞凋亡過(guò)程，作用于機(jī)體誘導(dǎo)促炎性細(xì)胞因子增加，在白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6)、白 介 素-8(Interleukin-8) 和趨化蛋白(Chemotactic protein) 的作用下，促使血管細(xì)胞粘附分子和內(nèi)皮細(xì)胞活化標(biāo)志物細(xì)胞間粘附分子的表達(dá)增強(qiáng)，TNF-α 通過(guò)NF-KB 信號(hào)通路誘導(dǎo)M-CSF 的分泌異常導(dǎo)致早發(fā)型重度PE。TNF-α 釋放機(jī)制，認(rèn)為其作用于血管細(xì)胞促使炎性細(xì)胞因子的異常增生，是發(fā)生不良妊娠結(jié)局的重要因素，研究證實(shí)TNF-α 通過(guò)NF-KB 信號(hào)通路誘導(dǎo)M-CSF 的分泌異常導(dǎo)致早發(fā)型重度PE，且早發(fā)型重度PE 比較晚發(fā)型重度PE 不良妊娠發(fā)生率影響更大[10]。TNF-α 與子癇前期的嚴(yán)重程度相關(guān)，而M-CSF 可能刺激其靶細(xì)胞釋放TNF-α、IL-1 等炎性細(xì)胞通過(guò)孕婦血液循環(huán)，致使大量壞死滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入母體，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞異常增生，炎性細(xì)胞的毒性反應(yīng)是引起孕婦的圍產(chǎn)期疾病發(fā)生的重要因素[11]。妊娠期高血壓是早發(fā)型重度子癇前期并發(fā)癥，內(nèi)皮細(xì)胞損傷致使血栓素分泌增加，而使血壓惡性增高，32 周以下早發(fā)型重度PE 是高圍生期新生兒死亡率和不良妊娠結(jié)局的重要時(shí)段。一般認(rèn)為重度PE 患者24hpro 定量超過(guò)5g 需要終止妊娠, 筆者認(rèn)為可根據(jù)孕婦的孕周、臨床癥狀等綜合考慮, 在不超過(guò)5 g 的情況時(shí),采取積極的期待治療措施, 盡量延長(zhǎng)孕婦的孕周, 改善新生兒的預(yù)后, 而當(dāng)24 h 尿蛋白定量>5 g 且妊娠>34 周時(shí),為了降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生,可選擇終止妊娠[12]。

本研究結(jié)果顯示：早發(fā)重度PE 組與晚發(fā)重度PE 組和正常妊娠組中M-CSF、TNF-α 表達(dá)水平比較P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；M-CSF 的陽(yáng)性表達(dá)率和TNF-α 的陽(yáng)性表達(dá)率比較P<0.001，相關(guān)分析PE胎盤組織M-CSF 和TNF-α 陽(yáng)性表達(dá)呈明顯的正相關(guān)系（r=47.01，P<0.001）；早發(fā)型重度子癇前期不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均高于晚發(fā)重度PE 組與正常妊娠P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

早發(fā)型子癇前期孕婦胎盤中M-CSF 和TNF-α的表達(dá)水平，提示早發(fā)型重度 PE 的胎盤損害程度，相關(guān)性分析顯示它們之間呈正相關(guān)，協(xié)同參與了早發(fā)重度 PE 的發(fā)生發(fā)展，說(shuō)明兩者可能在早發(fā)型重度PE 的發(fā)病機(jī)制中存在相互作用。隨著早發(fā)重度 PE 的發(fā)生發(fā)展，對(duì)胎盤的損害程度加重，不良妊娠發(fā)生率P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此進(jìn)一步研究M-CSF 和TNF-α 在子癇前期孕婦胎盤中的表達(dá)關(guān)系，為早發(fā)重度子癇前期的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)具有重要的臨床意義。