劉喻萍 金奇彥 左 靜 宋學(xué)敏

武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科 湖北 武漢 430071

髖部骨折是常見的骨折類型，包括股骨頸和轉(zhuǎn)子間骨折。隨著全球人口老齡化，髖部骨折數(shù)量迅速增加，到2050 年，髖部骨折的數(shù)量估計將超過630 萬［1］，其治療在醫(yī)療保健支出中所占的比例也越來越大［2］。股骨轉(zhuǎn)子間骨折占髖部骨折的一半左右，手術(shù)治療是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的最佳治療方法，髓內(nèi)固定是股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常見的手術(shù)治療方式［1］。但老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折仍然與大量不良結(jié)局風(fēng)險相關(guān)，包括圍手術(shù)期出血和20%的死亡率［3］。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的高齡和合并癥的存在對手術(shù)決策和圍手術(shù)期管理提出了相當大的挑戰(zhàn)，也是造成患者高不良結(jié)局發(fā)生率的主要原因［4，5］。貧血是一個十分重要的因素，許多患者在圍手術(shù)期有不同程度的貧血，它會增加肺水腫和腦水腫的發(fā)生率，并破壞組織中氧氣的供需平衡，導(dǎo)致其他問題［3］。盡管髓內(nèi)固定治療大大減少了手術(shù)時間和術(shù)中傷口出血量，但觀察到圍手術(shù)期血紅蛋白水平降低，Sehat 等［6］提出了隱性失血量（hidden blood loss，HBL）的概念。HBL 是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的圍手術(shù)期貧血的關(guān)鍵原因，目前臨床上主要通過術(shù)前和術(shù)后補充鐵和促紅細胞生成素來改善貧血［7］，但還是沒有解決隱性失血量及患者貧血的問題。

故我們實施此項回顧性病例對照研究，目的在于探討圍手術(shù)期的輸血策略的影響因素及其在降低死亡率方面的有效性與安全性，為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的血液管理提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017 年9 月—2021 年9 月79例在武漢大學(xué)中南醫(yī)院診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折并接受手術(shù)治療的患者。

（1）納入標準：①在武漢大學(xué)中南醫(yī)院診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折并接受手術(shù)治療，采用Gamma3 或PFNA 內(nèi) 固 定；②骨 折AO/OTA 分 型 為A1、A2 或A3，新鮮閉合性骨折早期手術(shù)者；③患者年齡為65～90 歲，入院時血紅蛋白（Hb）在80 g/L 以上，以排除患者入院前因素對輸血的影響，且患者術(shù)后7 d內(nèi)Hb 最低值小于80 g/L；④手術(shù)當日液體輸入量不高于2 000 mL；⑤患者生命體征穩(wěn)定，麻醉ASA評級在Ⅰ～Ⅲ級，圍手術(shù)期參照藥物說明書予以規(guī)范抗凝治療，無活動性出血史。

（2）排除標準：①包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折在內(nèi)的多發(fā)性骨折；②病理性骨折；③行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與保守治療患者、有明顯手術(shù)禁忌證者；④病例資料不完整者。

患者按照輸血與否分為兩組，手術(shù)操作均按標準流程進行，并且由相同資質(zhì)的醫(yī)師完成。試驗方案符合《赫爾辛基宣言》并由相關(guān)倫理審查委員會批準。

1.2 方法常規(guī)給予患肢皮膚或骨牽引、完善術(shù)前檢查、無明顯手術(shù)禁忌證后，早期髓內(nèi)釘固定。當進行輸血時，每使用一個單位的紅細胞濃縮物，其中含有標準的200 mL 紅細胞。

1.3 觀察指標所有手術(shù)均由具有相同資質(zhì)和經(jīng)驗的骨科醫(yī)生在同一機構(gòu)進行。①收集納入患者的性別、年齡、術(shù)前體重、身高等基本資料；②記錄患者手術(shù)時間、手術(shù)方式、麻醉方式、ASA 評分、術(shù)前相關(guān)基礎(chǔ)疾病、術(shù)后患者死亡率，肺部感染等預(yù)后相關(guān)疾病；③收集手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后出血量以毫升（mL）為單位記錄；收集患者術(shù)前、術(shù)后1～7 d 內(nèi)血紅蛋白最低值［8］，記錄患者血紅蛋白、紅細胞比容（Hct）水平；收集患者失血量和圍手術(shù)期輸血情況。

a. 顯性失血量：包括術(shù)中及術(shù)后出血和引流量，即術(shù)中吸瓶、紗布吸血量、術(shù)后引流管拔除時引流量。

b. 患者的血容量（PBV）可由Nadler 等［9］提出的公式計算出，圍手術(shù)期隱形失血量（PHBL）及圍手術(shù)期顯性失血量（PVBL）通過Gross'公式來計算。

PBV男=0.366 9×身高（m）3+0.032 9×體重（kg）+0.604 1；PBV女=0.356 1× 身 高（m）3+0.033 08×體重（kg）+0.183 3。

總失血量（TBL）=PBV×（1-術(shù)前Hct/術(shù)后Hct）。

PHBL=TBL-顯性失血量（顯性失血量）+輸血量（PTV）。

PHBL%=（PHBL/TBL）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。針對計量資料正態(tài)性使用Shapiro-Wilk 檢驗，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用Student'st檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)及百分比［例（%）］表示，組間比較使用卡方檢驗和Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組納入患者年齡在65～90 歲，術(shù)前Hb 在80 g/L 以上，以排除術(shù)前因素的影響，且圍手術(shù)期Hb 最低值小于80 g/L，患者術(shù)前基礎(chǔ)疾病比較未見明顯差異（表1），具有可比較性。

表1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者輸血組與未輸血組術(shù)前基礎(chǔ)疾病比較[例（%）]

首先，對圍術(shù)期可能影響輸血策略的圍手術(shù)期因素先進行統(tǒng)計學(xué)分析（表2），相關(guān)指標未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比較性。

表2 患者圍手術(shù)期各項指標比較

輸血組與未輸血組患者預(yù)后情況相比（表3），輸血組患者死亡率更低（P＜0.05），及時早期使用寬松型輸血策略（當Hb 在70～80 g/L 即輸血）可明顯降低患者圍術(shù)期死亡率（P＜0.05）；股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者隱形失血越大時，使用Hb 小于80 g/L 作為輸血閾值的輸血組患者圍術(shù)期死亡率明顯減低（P＜0.05）（表4）。

表3 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者輸血與否預(yù)后比較[例（%）]

表4 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者不同輸血策略死亡率比較(例)

3 討論

隱形失血是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期貧血的重要原因，老年患者髓內(nèi)固定治療手術(shù)時間短，術(shù)中視野可見失血量少，但創(chuàng)傷時紅細胞進入組織間隙，手術(shù)操作中的擴髓，造成髓腔內(nèi)出血和紅細胞損傷性溶血等原因造成的術(shù)后隱匿性失血量常被忽略［10］。危重病人常沒有得到及時處理或出現(xiàn)其他并發(fā)癥，因此，更好地了解隱性失血，改善老年轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的輸血管理，對促進醫(yī)療優(yōu)化十分重要［11］。通過此次研究我們觀察到，從入院到術(shù)后7 d 內(nèi)，患者的血紅蛋白均明顯下降，明顯大于顯性失血量，表明患者在圍手術(shù)期發(fā)生了明顯的隱形失血，且失血量平均高達500～1 000 mL，隱形失血在總失血量的占比高達85%左右。此次研究發(fā)現(xiàn)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者隱形失血越大時，使用小于80 g/L 作為輸血閾值的輸血組患者圍術(shù)期死亡率明顯減低，更加說明輸血后在一定程度上可糾正失血的程度，肯定了輸血在存在較大隱形失血量情況下可明顯降低患者圍術(shù)期死亡率。

此次研究也進一步說明了患者的入院時血紅蛋白不能反映手術(shù)時患者的狀況，尤其是老年女性，識別患者的術(shù)前貧血風(fēng)險并早期及時采取輸血治療很重要［8，11］。此次研究中患者術(shù)前血紅蛋白均大于80 g/L，但股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在到達醫(yī)院時由于創(chuàng)傷及各種原因常導(dǎo)致脫水，以及急性失血后延遲的紅細胞重新分布都會導(dǎo)致錯誤的入院高血紅蛋白讀數(shù)。因此，我們推測入院血紅蛋白結(jié)果不能代表該患者的真實血紅蛋白值［7］。臨床上常在術(shù)后第2 天測血常規(guī)檢查來診斷貧血，且髓內(nèi)固定在圍手術(shù)期易造成隱形失血，這些延遲糾正的貧血會為并發(fā)癥的發(fā)生留出足夠的時間，且老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者代償能力及恢復(fù)力較差，貧血造成的血氧供需矛盾易誘發(fā)嚴重內(nèi)科合并癥，增加患者的死亡率［12］。因此，我們可能需要一個更低的輸血閾值，因為患者的貧血可能比直接表現(xiàn)出來的更嚴重。早期及優(yōu)化的血液管理計劃可以減少患者臨床并發(fā)癥和死亡率，改善患者的功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

近年來，大部分的輸血指南均不再推薦按照Hb高低作為判斷輸血必要性的唯一條件，但在臨床上這些評價參數(shù)難以用于指導(dǎo)輸血實踐，輸血閾值的判定在很大程度上取決于每個中心的輸血方案［5，7，12］。我國推薦的輸 血 閾值為Hb 小于70 g/L，但此次研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者需要更寬松的輸血閾值。英國血液學(xué)標準委員會建議，在未來失血不可預(yù)測的情況下（如消化道出血），輸血閾值應(yīng)為10 g/L，這一數(shù)字在許多骨科單位被用作術(shù)前輸血提示［13］。

輸血治療可以迅速改善患者的貧血狀態(tài)，促進組織修復(fù)和器官功能恢復(fù)，但目前異體輸血可能造成的感染風(fēng)險及相關(guān)并發(fā)癥使得圍手術(shù)期輸血的血紅蛋白閾值爭論很多［14］。此次研究發(fā)現(xiàn)使用Hb小于80 g/L 作為輸血閾值的輸血組患者的并發(fā)癥與未輸血組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，一定程度上肯定了寬松型輸血策略在手術(shù)內(nèi)固定治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的安全性和有效性。

本研究還存在一些局限性。首先，樣本量相對較小，較大的樣本量可能更有利于保證統(tǒng)計結(jié)果的可靠性；第二，不同醫(yī)生的選擇會使本研究的結(jié)果產(chǎn)生偏倚，且患者入院時的脫水可能會影響最終結(jié)果，因此，該結(jié)果不能充分作為對患者輸血策略的指導(dǎo)。為了更好地評估股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的輸血策略，需要進一步進行大樣本前瞻性的隨機對照試驗。

綜上，對于老年轉(zhuǎn)子間骨折患者，骨科醫(yī)生及麻醉師應(yīng)考慮到股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療不可避免地會進一步失血［7］，認真評估圍手術(shù)期隱性失血量，常規(guī)動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白指標，適當放寬輸血指征，及時發(fā)現(xiàn)貧血狀態(tài)早期輸血予以糾正，有利于患者術(shù)后功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，降低死亡率。