聞勝月，張 旻，杜國慶，龐 堅，林 勛，高寧陽，曹月龍，吳玉云，鄭昱新，陳 博，詹紅生

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學(xué)中心，上海 201203）

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性變后，在外力作用下導(dǎo)致椎間盤內(nèi)的纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或連同髓核、軟骨終板向椎管突出或脫出，刺激或壓迫相應(yīng)的神經(jīng)和（或）神經(jīng)根，從而引起腰背部疼痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛的一種疾?。?］。腰椎間盤突出癥多發(fā)于40～60 歲人群，女性發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增加，男性比例則逐漸減少［2］。祖國醫(yī)學(xué)將腰椎間盤突出癥歸屬于“痹癥”，該病的發(fā)生與督脈的關(guān)系最為密切。督脈循行于背部中線，因此脊柱相關(guān)疾病首先從督脈論治。督灸又稱長蛇灸、鋪灸、火龍灸，常取督脈施治，多見于治療頸腰背部等與脊柱相關(guān)的疾?。?］。其施灸面積廣、艾炷火力大、溫通能力強，具有溫補督脈、溫通氣血、平衡陰陽、通絡(luò)開痹、活血化瘀等功效，適合用于治療督脈諸證［4］、頑痹［5］以及慢性虛損性疾病［6］。督灸最初用于治療強直性脊柱炎［7］，隨著醫(yī)學(xué)快速發(fā)展逐漸應(yīng)用于其他疾病的治療［8，9］。近年來，雖有督灸治療腰椎間盤突出癥的相關(guān)臨床研究以及文獻報道，但仍缺乏較為系統(tǒng)規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)。本文對國、內(nèi)外有關(guān)督灸治療腰椎間盤突出癥的隨機對照試驗進行meta 分析，旨在為督灸治療腰椎間盤突出癥提供更為系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)該病的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象 腰椎間盤突出癥患者診斷條件滿足國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［10］或《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［11］或《骨傷病證診療規(guī)范》［12］或《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［13］中任意一種；納入患者的年齡、性別、病程來源均不限。

1.1.3 干預(yù)措施 治療組：督灸或督灸聯(lián)合其他療法；對照組：不含督灸療法的中醫(yī)治療或其他治療方法。

1.1.4 結(jié)局指標

1.1.4.1 臨床療效有效率 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［10］進行評價。治愈：腰痛及下肢放射癥狀消失，脊柱活動自如，直腿抬高試驗≥70°，對日常工作和生活無影響；顯效：腰痛明顯減輕，下肢放射癥狀消失，脊柱活動有改善，直腿抬高試驗在60°～70°范圍內(nèi)，能進行日常工作和生活；有效：腰腿痛癥狀部分消失，能下床直立行走但活動輕度受限，直腿抬高30°～45°。無效：治療后患者腰腿疼痛癥狀及體征無明顯改善，嚴重影響日常生活和工作，直腿抬高試驗<30°。將治愈例數(shù)、顯效例數(shù)、有效例數(shù)合并為有效例數(shù)，總有效率=有效例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.1.4.2 視覺模擬疼痛（visual analogue scale，VAS）評分［14］VAS 評分用于評價患者的疼痛情況，患者在長度為10 cm 的標尺上標出最能代表自己疼痛強度的數(shù)值，數(shù)值范圍從0（無痛）到10（最劇烈的疼痛），數(shù)值越高，表明疼痛程度越嚴重。

1.1.4.3 日本骨科協(xié)會腰椎評估治療分數(shù)（Japa?nese orthopaedic association scores，JOA）［15］JOA用于評估腰椎疾患的神經(jīng)功能情況，評分內(nèi)容有主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?、膀胱功能4 項，總分29分，腰椎神經(jīng)功能恢復(fù)的程度與得分高低呈正相關(guān)。

1.1.4.4 Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disabili?ty index，ODI）［16］ODI 能較好地反映患者病情和功能的變化，量表主要分為疼痛（疼痛的強度、疼痛干擾睡眠的程度）、單項功能（提物、步行、坐位、站立）與個人綜合功能（日常生活能力、性生活、社會生活、旅游）3 個方面，每項0～5 分，得分越高，表明功能障礙程度越嚴重。累加10 個條目的分數(shù)，計算實際得分占50 分的百分比記為ODI。ODI 的數(shù)值越高，表明腰椎間盤突出癥患者的功能障礙越嚴重。

1.1.4.5 排除標準 （1）重復(fù)發(fā)表的文獻；（2）原始文獻未設(shè)有對照組或?qū)φ战M設(shè)置不合理；（3）動物實驗相關(guān)的文獻、個案報道、綜述性文獻、專家治療經(jīng)驗類的文獻；（4）納入的原始文獻內(nèi)容效應(yīng)指標不明確；（5）原始數(shù)據(jù)報道不充分。

1.2 檢索策略

1.2.1 數(shù)據(jù)庫 計算機檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫、Web of ScienceTMCore Collection、EBSCO Medline、OVID、PubMed、the Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫，收集督灸及督灸聯(lián)合療法治療腰椎間盤突出癥的相關(guān)隨機對照試驗。檢索時間限定為從建庫起至2021 年10 月。

1.2.2 檢索詞 中文檢索詞為“督灸”、“鋪灸”、“隔物灸”、“隔姜灸”、“長蛇灸”、“長龍灸”、“火龍灸”和“腰椎間盤突出癥”、“腰椎間盤膨出”、“腰椎間盤脫出”、“腰椎間盤突出”、“椎間盤纖維環(huán)破裂癥”、“腰突”、“腰痹”等。英文檢索詞為“Sciatica”、“Low Back Pain”、“Lumbar Disc Herniation”、“Interverte?bral Disc Degenerations”、以及“Moxibustion”、“Du Moxibustion”、“Snake Moxibustion”、“Dragon moxi?bustion”、“Fire dragon moxibustion”，檢索的語種不受限。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的不同特點，使用相應(yīng)的高級檢索，采取主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式，收集國內(nèi)外所有關(guān)于督灸治療腰椎間盤突出癥臨床療效的隨機對照試驗或臨床對照試驗的相關(guān)文獻。

1.3 納入研究的偏倚風險評價

根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0 版本［17］中推薦的偏倚風險評估工具對納入研究的RCT 進行偏倚風險的評價。評價內(nèi)容包括：（1）隨機方法的正確性；（2）是否正確使用了分配隱藏；（3）是否采用盲法以及施盲的對象是誰；（4）結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整，有無失訪或退出等；（5）是否選擇性的報告了研究結(jié)果；（6）其他偏倚的來源。

1.4 統(tǒng)計分析

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manage 5.3［18］進行統(tǒng)計分析。首先對納入的多個研究結(jié)果采用卡方檢驗進行異質(zhì)性檢驗，同時采用I2對異質(zhì)性進行定量分析。若納入研究異質(zhì)性較低時（I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型；若納入研究異質(zhì)性較高時（I2>50%），采用隨機效應(yīng)模型，尋找異質(zhì)性的來源，并對可能導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的因素進行亞組分析或敏感性分析或描述性分析等方法處理。納入的結(jié)局指標若為二分類變量，在合并統(tǒng)計量時采用相對危險度（relative risk，RR）；若為連續(xù)性變量，則使用均數(shù)差（mean difference，MD）作為統(tǒng)計量，同時計算95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。采用森林圖的形式顯示meta 分析的結(jié)果，采用倒漏斗圖的形式分析判斷是否存在潛在的發(fā)表偏倚以及偏倚的大小。所有統(tǒng)計學(xué)指標為雙側(cè)，若P<0.05 即認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

本研究共檢索到文獻480 篇，經(jīng)過查重后刪除了219 篇文獻，通過瀏覽標題和摘要刪除了220 篇不符合納入標準的文獻，對剩余的41 篇文獻進行閱讀全文復(fù)篩，刪除結(jié)局指標不符合或數(shù)據(jù)不全的文獻18 篇，最終有24 篇文獻符合納入標準，共2 379例患者。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig 1 Flowchart of study selection

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價

納入的24 篇研究［19-42］，共涉及2 379 例；發(fā)表時間為2013～2021 年；受試者的平均年齡為48 歲；病程為3 個月～7 年；治療組采用督灸治療，對照組采用牽引、艾灸、按摩、推拿、針刺、中藥、溫針灸、刮痧、理療治療；治療時間為1～12 周。納入的24 項研究［19-42］均使用了臨床有效率作為療效的判定指標，有9 項研究［19，21，25，28，32，34，36，38，41］報道了JOA 評分，14 項研究［19-23，25，27，29，30，32，33，35，38，42］使用了VAS 評分，2 項研究［30，35］采用了ODI 評分進行評價。納入研究的基本特征見表1。

表1 文獻基本特征表Tab 1 Characteristics of the included RCTs

納 入 24 項 RCT 中 有 12 項 試驗［19，20，22，24-27，29，30，32，37，38］采用了隨機數(shù)字表法，9 項試驗［21，28，31，33-35，39-41］提及隨機但未具體說明隨機方法，1項試驗［23］采用就診時的單雙號進行分組；僅有1 項試驗［21］采用了雙盲法，其余試驗均未提及是否采用盲法及施盲對象；所有試驗未說明是否進行了隨機分配方案的隱藏，其他偏倚具有較高的風險。偏倚風險評價結(jié)果見圖2。

圖2 納入文獻偏倚風險示意圖Fig 2 Bias risk of literature

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 臨床總有效率 24 項RCT 研究［19-42］共計2 379 例患者，其中治療組人數(shù)1 190 例，對照組人數(shù)1 189 例。固定效應(yīng)模型結(jié)果表明，與針灸、推拿、中藥湯劑、刮痧、艾灸、電針相比，采用督灸治療后提高了臨床有效率［RR=1.17，95%CI（1.13，1.20），P<0.001］，且納入的研究異質(zhì)性較低（I2=5%）。研究表明使用督灸治療能夠改善腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀。見圖3。

圖3 臨床總效率的森林圖Fig 3 Forest map of total clinical efficiency

2.3.2 VAS評分 14項RCT 研究［19-23，25，27，29，30，32，33，35，38，42］（n=1 326）報告了督灸療法對腰椎間盤突出癥患者疼痛的改善情況，各項研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=93%，P<0.001），因此選擇隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示，治療組的VAS 評分低于對照組［MD=?1.56，95%CI（?1.89，?1.22），P<0.001］，提示督灸治療降低疼痛的效果優(yōu)于牽引、按摩、艾灸、溫針灸、針刺、中藥湯劑治療，見圖4。

圖4 VAS 評分的森林圖Fig 4 Forest map of VAS

2.3.3JOA 量表功能評分9 項 RCT 研究［19，21，25，28，32，34，36，38，41］（n=791）記錄了治療前后的JOA 評分的變化情況，9 篇研究間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=85%，P<0.001），故采用隨機效應(yīng)模型進行meta 分析。結(jié)果提示，督灸治療組在改善患者JOA評分方面的療效具有明顯的優(yōu)勢［MD=4.84，95%CI（3.87，5.82），P<0.001］，見圖5。這表明督灸療法在促進神經(jīng)功能恢復(fù)程度方面療效優(yōu)于確切按摩、溫針灸、針刺。

2.3.4 基于Oswestry 功能障礙指數(shù)分析 2 項RCT 研究［30，35］比較了治療后的ODI 評分，但這兩項研究的結(jié)局指標評分標準不同，不能合并數(shù)據(jù)，故行描述性分析。陶志東的研究［30］比較了督灸聯(lián)合中藥治療與單純中藥治療腰椎間盤突出癥后的ODI 評分的變化情況，結(jié)果提示督灸聯(lián)合中藥相比較純中藥在改善患者腰椎功能上具有優(yōu)勢［MD=?11.53，95%CI（?13.05，?10.01），P<0.001］；吳小慧的研究［35］結(jié)果顯示，督灸聯(lián)合推拿治療在改善患者功能障礙指數(shù)方面明顯優(yōu)于推拿聯(lián)合艾灸組。見圖6。

圖6 ODI 評分的森林圖Fig 6 Forest map of ODI

2.3.5 不良事件 納入的24 項RCT 研究，均未發(fā)生不良事件，表明督灸療法的安全性較好。

2.4 發(fā)表偏倚情況

對納入的24 項隨機對照試驗繪制漏斗圖，分析結(jié)果顯示非對稱圖形（圖7），表明此次研究潛在發(fā)表偏倚，可能與部分試驗的樣本量較小、各研究質(zhì)量的差異有關(guān)，因此需提高研究的質(zhì)量、擴大研究樣本量以降低偏倚的發(fā)生。

圖7 發(fā)表偏倚漏斗圖Fig 7 Funnel plots of publication bias

3 討論

本研究共納入24 項隨機對照試驗，涉及2 379例腰椎間盤突出癥患者。研究結(jié)果表明，與針刀、艾灸、針刺、推拿、牽引治療相比，督灸療法具有更高的臨床療效，能促進神經(jīng)功能的修復(fù)，有效減輕患者的疼痛和腰椎功能障礙，可明顯改善患者的腰痛和下肢放射痛等臨床癥狀和體征，從而提高患者的生活質(zhì)量水平。在安全性方面，納入研究均未提及燙傷以及皮膚過敏等不良事件的發(fā)生。

中醫(yī)將腰椎間盤突出癥歸于“腰痛”、“痹證”范疇，最早見于《素問?脈要精微論》：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。中醫(yī)認為其主要病機為機體遭受外傷或腎氣不足，加上風寒濕等邪氣侵襲經(jīng)絡(luò)，與氣血相搏，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯不通，不通則痛，臨床上可見患者出現(xiàn)腰痛不舒、轉(zhuǎn)側(cè)不利伴隨下肢不適等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為腰椎間盤突出癥主要是由于年齡、各種機械損傷、細胞代謝障礙、機體自身免疫反應(yīng)和炎癥化學(xué)刺激［43］，各種機制之間互相影響、互相聯(lián)系、共同發(fā)揮作用，加速椎間盤退變，導(dǎo)致椎間盤的突出。

腰椎間盤突出癥是骨傷科臨床的常見病，在眾多的治療方法中非手術(shù)療法具有價格低廉、安全性高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，常成為臨床的首選。督灸療法因其操作簡單、毒副作用低、溫陽效果顯著，且作用于脊柱正中，適應(yīng)證廣泛［44］，易被廣大患者接受。督脈循行于背部的正中，為“陽脈之都綱”。督灸治療可激發(fā)人體的陽氣，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑，提高人體的正氣，驅(qū)除體內(nèi)寒邪。督灸還可以調(diào)節(jié)人體的免疫系統(tǒng)和炎性指標，抑制IL-1β、TNF-α 等炎癥因子的產(chǎn)生［45］；增加體內(nèi)免疫細胞比率CD4+CD25+Treg、CD+4Thl 的表達［46］，調(diào)節(jié)機體免疫平衡；延緩骨破壞的指標上升［47］。此外，督灸通過艾絨溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的作用，結(jié)合艾灸的熱力滲透，加上生姜富含的姜烯酚類姜辣素成分刺激皮膚，具有擴張局部血管、改善血液循環(huán)、促進新陳代謝的作用，同時還有督脈溫養(yǎng)臟腑，傳輸精氣的經(jīng)絡(luò)作用［48］。采用督灸治療可以發(fā)揮督脈、艾灸、生姜的綜合作用，有效改善腰椎間盤突出癥患者的癥狀，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

本研究的局限性在于：（1）在評價療效時，多數(shù)研究使用VAS 評分、JOA 評分、ODI 評分等主觀性指標，這使得療效具有一定的主觀性；（2）督灸屬于外治法，很難做到盲法研究，容易產(chǎn)生實施偏倚和測量偏倚；（3）督灸屬于中醫(yī)藥的特色療法，因此經(jīng)過篩選后納入的文獻均為中文文獻，容易造成發(fā)表偏倚；（4）本研究不良反應(yīng)報道的例數(shù)較少，納入研究的樣本量較小，質(zhì)量一般，具有一定的偏倚風險；（5）本次研究納入的隨機對照試驗的隨訪時間較短，督灸治療腰椎間盤突出癥的長期療效有待進一步明確。

督灸療法治療腰椎間盤突出癥效果明顯，能減輕患者疼痛以及改善患者的其他臨床癥狀和體征，能為臨床的治療提供新的參考依據(jù)，但此結(jié)論仍然需要更科學(xué)合理、嚴格規(guī)范的隨機對照試驗的臨床數(shù)據(jù)加以驗證。

作者貢獻說明：

聞勝月：第一作者，收集相關(guān)文獻資料進行分析，論文撰寫及修改；陳博：通訊作者，指導(dǎo)論文撰寫，提出修改意見；曹月龍、鄭昱新、詹紅生：文獻檢索篩選與數(shù)據(jù)收集、分析；張旻、杜國慶、龐堅：進行文獻質(zhì)量評價；其余作者：修改論文格式。