劉玉慶，付 穎，劉士榕，劉 暢，姚晌云，黃九平，譚 石*

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科，北京 100191；2.內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 022150)

淺表淋巴結(jié)腫大常提示其引流區(qū)域存在惡性疾病可能，但良、惡性結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)存在一定交叉，彩色多普勒超聲診斷準(zhǔn)確率多低于80%[1]。組織楊氏模量越大，表明其質(zhì)地越硬。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(real-time shear wave elastography， RT-SWE)可通過聲輻射力激勵(lì)產(chǎn)生線性振源，以高速成像追蹤剪切波傳播路徑上各點(diǎn)的位移，借助微分法或傳播時(shí)間法等計(jì)算組織的楊氏模量，通過測(cè)量組織彈性值而實(shí)現(xiàn)組織定征，且受周圍組織、檢查方法及操作者因素影響小，可重復(fù)性較高[2-5]。本研究觀察RT-SWE診斷非典型淺表淋巴結(jié)病變的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年6月—2021年1月42例于北京大學(xué)第三醫(yī)院就診的淺表淋巴結(jié)腫大患者，男16例，女26例，年齡23～61歲，平均(44.1±6.8)歲；24枚腫大淺表淋巴結(jié)位于頸部，14枚位于腋下，4枚位于鎖骨上窩。納入標(biāo)準(zhǔn)：①淋巴結(jié)多發(fā)腫大時(shí)，納入其中1枚；②淋巴結(jié)至少存在一種影像學(xué)改變，經(jīng)2名超聲科醫(yī)師掃查后診斷意見不一致，或臨床/影像學(xué)疑診惡性淋巴結(jié)；③無明確的原發(fā)惡性腫瘤病史，或原發(fā)腫瘤位于腫大淋巴結(jié)的引流區(qū)域之外；④穿刺活檢前未接受相關(guān)治療或僅接受抗感染治療；⑤穿刺活檢于RT-SWE后1 h～2天內(nèi)進(jìn)行，由同一名超聲科醫(yī)師執(zhí)行診斷和活檢。

1.2 儀器與方法 由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師采用Supersonic Imagine聲藍(lán)超聲儀，以頻率2～10 MHz 寬頻線陣探頭進(jìn)行檢查。囑患者仰臥，使探頭平行于淺表淋巴結(jié)長(zhǎng)軸，輕觸皮膚，避免發(fā)生擠壓；使彈性取樣框覆蓋整個(gè)淋巴結(jié)，以“Q-Box Trace”方法于組織硬度圖中手動(dòng)勾畫淋巴結(jié)ROI，測(cè)量最大彈性模量(Emax)、最小彈性模量(Emin)、平均彈性模量(Emean)及彈性值標(biāo)準(zhǔn)差(E standard deviation, ESD)；每名醫(yī)師測(cè)量2次，計(jì)算平均值。應(yīng)用粗針穿刺活檢后進(jìn)行病理學(xué)檢查，判斷淋巴結(jié)性質(zhì)[6]。見圖1、2。

圖1 患者女，23歲，無痛性頸部淋巴結(jié)腫大1個(gè)月，非特異性淋巴結(jié)炎 A.CDFI示頸部1.71 cm×1.02 cm圓形不均勻回聲淋巴結(jié)內(nèi)低阻血流信號(hào)； B.RT-SWE圖示病變區(qū)域?yàn)樗{(lán)色，提示淋巴結(jié)質(zhì)地柔軟，Emax=21.4 kPa，Emin=8.1 kPa，Emean=12.5 kPa，ESD=2.5 kPa

圖2 患者女，47歲，左頸部腫物2個(gè)月，腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)病灶不明 A.CDFI示頸部1.57 cm×1.31 cm圓形低回聲淋巴結(jié)內(nèi)稀疏血流信號(hào)； B.RT-SWE圖示淋巴結(jié)邊緣處少量黃色區(qū)域，提示淋巴結(jié)質(zhì)地較硬，Emax=54.6 kPa，Emin=1.0 kPa，Emean=14.8 kPa，ESD=9.5 kPa

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較良、惡性淋巴結(jié)SWE參數(shù)的差異。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve， AUC)，評(píng)價(jià)各參數(shù)診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的效能，并以U檢驗(yàn)比較其差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例中，22例為惡性病變，包括4例淋巴瘤(小B細(xì)胞淋巴瘤2例、大B細(xì)胞淋巴瘤1例、霍奇金淋巴瘤1例)和18例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(腺癌12例、鱗狀上皮癌4例、小細(xì)胞癌2例)；20例為良性，其中淋巴結(jié)結(jié)核10例、反應(yīng)性增生8例及炎性病變2例。惡性淋巴結(jié)的Emax、Emean及ESD均高于良性(P均<0.05)，而二者Emin差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。以Emax、Emean和ESD判斷淋巴結(jié)性質(zhì)的AUC分別為0.845、0.732和0.777， 兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.605、1.385、0.640，P均>0.05)；Emax及ESD的敏感度均高于Emean(P均<0.05)，Emax特異度高于ESD(P<0.05)，見表2。

表1 42例非典型淺表淋巴結(jié)病變RT-SWE參數(shù)比較[kPa，中位數(shù)(上下四分位數(shù))]

表2 RT-SWE參數(shù)診斷非典型淺表淋巴結(jié)病變的效能

3 討論

良性淋巴結(jié)病理表現(xiàn)為增生濾泡樣改變；腫瘤侵犯淋巴結(jié)使其原有正常結(jié)構(gòu)被過度增殖的腫瘤細(xì)胞代替。本研究結(jié)果顯示，惡性淺表淋巴結(jié)的硬度顯著高于良性，與既往文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道相符。這是由于惡性淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤組織形成癌巢，密集的腫瘤細(xì)胞及大量增生的纖維間質(zhì)使組織硬度顯著增高；而淋巴結(jié)炎性病變與反應(yīng)性增生等良性病變多以淋巴細(xì)胞增生為主，間質(zhì)纖維化不明顯，故其質(zhì)地相對(duì)較軟。Emax、Emean和ESD可從不同角度反映病變淋巴結(jié)內(nèi)部力學(xué)改變，進(jìn)而顯著提高病變檢出率。本組Emax和ESD的診斷敏感度高于Emean，提示其可提高淋巴結(jié)早期侵犯及轉(zhuǎn)移的檢出率；而Emax的診斷特異度高于ESD，故可作為RT-SWE的首選評(píng)估指標(biāo)。

RT-SWE與傳統(tǒng)超聲成像方式不同，可提供反映組織力學(xué)特征及病變特點(diǎn)。本組以Emax=37.90 kPa為閾值，確診16枚良性淋巴結(jié)，誤診4枚良性淋巴結(jié)為惡性(均為結(jié)核)；確診18枚、漏診4枚(3例腺癌，1例鱗狀上皮癌)惡性淋巴結(jié)，提示單純依賴組織彈性改變確定病變性質(zhì)并不完全可靠，且并非所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)部均存在典型的纖維組織增生。淋巴結(jié)內(nèi)部硬度變化取決于腫瘤病理類型和淋巴結(jié)反應(yīng)程度，腺癌侵犯淋巴結(jié)后硬度可無顯著增高；而淋巴結(jié)結(jié)核出現(xiàn)壞死纖維化后硬度可顯著增高，易與惡性腫瘤混淆。

本研究結(jié)果顯示，RT-SWE有助于提高傳統(tǒng)超聲無法診斷的非典型惡性淋巴結(jié)的檢出率，用于淺表淋巴結(jié)具有一定應(yīng)用價(jià)值。但研究樣本量有限，有待加大樣本量進(jìn)一步觀察。