吳 珂，呂晉浩，王 巖

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100853)

兒童腦梗死發(fā)病率約1.6/100 000，但致殘率及致死率較高，預(yù)后不良[1]；早期診斷和治療至關(guān)重要。本研究回顧性分析14例兒童腦梗死臨床及MRI資料，觀察其相關(guān)特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2014年12月—2020年9月14例于中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心確診的腦梗死患兒；男9例，女5例，年齡7個月～14歲，中位年齡5歲；其中超急性期梗死(<6 h)1例，急性期(6～72 h)2例，亞急性期(4～10天)7例，慢性期(≥11天)4例；病灶位于小腦幕上11例，小腦幕下3例(序號1、12、13 )；其中 5例術(shù)后(先天性心臟病術(shù)后4例、腦動脈瘤栓塞術(shù)后1例)，2例頭部外傷，2例顱內(nèi)病毒感染，1例血管肌纖維發(fā)育不良，1例非特異性血管炎，3例病因或誘因不明(表1)；均首次發(fā)病并接受頭部MR檢查，符合《國際疾病分類》第9版腦梗死標(biāo)準(zhǔn)明確診斷。排除合并顱內(nèi)占位、出血等其他病變者。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery MR750 3.0T MR儀，32通道頭線圈。對14例均采集頭部常規(guī)序列MRI及彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)，對11例加行MR血管造影(MR angiography, MRA)、5例加行動脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling, ASL)灌注成像。

常規(guī)掃描包括T2W、T1W及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列，層厚 5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣288×224。MRA：TR 20 ms，TE 2.1 ms，矩陣320×320，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，層厚1.4 mm。DWI：采用平面回波成像(echo planar imaging, EPI)序列，b值1 000 s/mm2，TR 6 000 ms，TE 68 ms，矩陣128×128，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，層厚5 mm，層間距1 mm。ASL：TR 4 865 ms，TE 10.5 ms，矩陣512×512，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，層厚4 mm，層間距1 mm，標(biāo)記后延長時間(post-labeling delay, PLD)2 025 ms，掃描時間4 min 41 s。

1.3 圖像分析 由2名從事神經(jīng)影像學(xué)診斷的放射科主治醫(yī)師共同閱片，觀察病變部位、常規(guī)序列MRI、DWI表現(xiàn)、MRA所示受累血管及ASL灌注表現(xiàn)等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 11例小腦幕上病變主要臨床表現(xiàn)包括肢體無力、肢體運(yùn)動障礙、偏癱、癲癇發(fā)作及頭痛等，1例(序號4)先天性心臟病術(shù)后患兒神志淡漠并呼吸急促，2例(序號8、9)伴發(fā)熱，1例(序號11)伴言語不利。3例病灶位于小腦幕下，2例(序號1、13)主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、肢體活動障礙、腹痛、嘔吐及言語不利，1例(序號12)表現(xiàn)為頭暈、頭疼伴視物模糊。見表1。

2.2 MRI表現(xiàn) 6例病變累及基底核區(qū)，4例累及單或雙側(cè)腦葉，2例小腦半球、1例腦橋、1例丘腦受累。常規(guī)MRI中，14例病灶T1WI均呈稍低信號、T2WI均呈稍高信號，1例(序號14)基底核區(qū)及側(cè)腦室旁梗死區(qū)伴出血轉(zhuǎn)化；2例(序號10、11)FLAIR示病變周圍腦溝內(nèi)血管擴(kuò)張。DWI中，13例病灶呈高信號或稍高信號，1例(序號1)呈低信號。11例MRA中，6例未見異常，5例存在異常，包括雙側(cè)椎動脈+基底動脈閉塞(序號13)、右側(cè)椎動脈閉塞(序號1)、右側(cè)大腦后動脈重度狹窄(序號9)、右側(cè)大腦中動脈M1段重度狹窄(序號10)及右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞(序號11)各1例。5例急性及亞急性期患兒接受ASL檢查，4例(序號1、7、8、12)病變均呈高灌注，1例(序號10)病變中央呈低灌注、邊緣呈高灌注。見表1及圖1～3。

3 討論

兒童腦梗死常見病因包括心臟病變、病毒感染、頭頸部外傷、煙霧病及血管炎等。兒童心源性腦梗死最常見，包括先天性心臟病、獲得性心臟病變及醫(yī)源性原因等[2]。兒童接受外科手術(shù)或心導(dǎo)管造影后，由于病理及生理狀態(tài)改變，易發(fā)生動脈栓塞；伴發(fā)熱和脫水時，更易形成靜脈血栓，引發(fā)腦梗死。本組14例中，先天性心臟病術(shù)后4例，腦動脈瘤栓塞術(shù)后1例。GERSTL等[3]認(rèn)為腦動脈病變是兒童腦梗死的主要原因，尤其局灶性腦動脈病變。本組2例腦外傷后出現(xiàn)腦梗死，原因在于小兒顱內(nèi)血管纖細(xì)、血管壁彈力纖維發(fā)育不完善，外傷導(dǎo)致灰質(zhì)與白質(zhì)之間產(chǎn)生剪切力，易致穿支血管痙攣和/或血栓形成[4]。病毒(尤其單純皰疹病毒)感染亦為兒童腦梗死的常見病因，病原菌直接作用于腦血管或因致病微生物引發(fā)免疫反應(yīng)造成腦動脈炎而致梗死[5]；而血管炎易引起受累血管閉塞或破裂。偏癱、頭痛、精神狀態(tài)改變、語言障礙、意識改變和癲癇發(fā)作是兒童腦梗死常見臨床表現(xiàn)，癲癇發(fā)作在小于6歲患兒中更為常見[6]。本組14例中，11例為小腦幕上梗死，主要臨床表現(xiàn)為肢體無力及肢體運(yùn)動障礙、偏癱、癲癇發(fā)作、頭暈、頭痛，2例感染患兒伴發(fā)熱，1例伴言語不利。兒童小腦幕下后循環(huán)梗死臨床表現(xiàn)與成人相似，主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、眩暈、嘔吐和意識改變等非特異性癥狀[7]；本組幕下后循環(huán)梗死主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、腹痛及嘔吐。

表1 14例腦梗死患兒一般資料、臨床及MRI表現(xiàn)

圖1 序號7患兒，女，3歲，先天性房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后2天發(fā)生腦梗死 A.頭部軸位T2WI示右側(cè)大腦半球略腫脹，呈略高信號； B.DWI呈高信號； C.ASL示病變區(qū)呈高灌注 (箭示病灶)

圖2 序號10患兒，男，5歲，非特異性血管炎，腦梗死 A.頭部軸位FLAIR圖示右側(cè)基底核區(qū)、右側(cè)額顳島葉片狀高信號,右側(cè)顳葉腦溝內(nèi)見擴(kuò)張血管影(箭)； B.MRA圖示右側(cè)大腦中動脈M1段狹窄(箭)、局部分支稀疏

圖3 序號12患兒，女，9歲，晨起無明顯誘因發(fā)生腦梗死 A.頭部軸位T2WI示右側(cè)小腦半球片狀稍高信號(箭)； B.ASL圖示病變外圍呈高灌注(箭)

腦梗死病變分布部位與病因有關(guān)，心源性腦梗死常致雙側(cè)前循環(huán)或后循環(huán)梗死[8]。本組2例(序號5、6)雙側(cè)腦葉病變均見于先天性心臟病術(shù)后，2例腦外傷(序號1、2)梗死灶分別見于右側(cè)基底核區(qū)及右側(cè)小腦半球?；缀藚^(qū)深部結(jié)構(gòu)穿支動脈細(xì)長、無吻合支且以直角從主干分出，腦部受到劇烈撞擊易損傷穿支動脈導(dǎo)致梗死[9]。單純皰疹病毒感染所致腦梗死常表現(xiàn)為多灶性皮層受累，常累及邊緣系統(tǒng)和基底核區(qū)。本組2例(序號8、9)感染引起的梗死病灶分別見于單側(cè)基底核區(qū)及中腦大腦腳、單側(cè)基底核區(qū)及單側(cè)腦葉皮層。

MRI為兒童腦梗死首選影像學(xué)檢查方式。本組梗死病灶呈T1WI稍低信號、T2WI略高信號， 2例FLAIR示病變周圍腦溝內(nèi)見高信號擴(kuò)張血管。FLAIR序列圖像中，蛛網(wǎng)膜下腔局灶性、管狀或蛇形高強(qiáng)化稱為FLAIR血管高信號征(FLAIR vessel hyperintensity， FVH)，見于急性腦梗死、顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞及煙霧病等，系血管內(nèi)血流緩慢或紊亂表現(xiàn)，最常見于動脈閉塞或狹窄遠(yuǎn)端軟腦膜支[10]。DWI則對超急性及急性期腦梗死敏感度較高。本組超急性期及急性期病灶DWI均呈高信號，反映血腦屏障破壞及細(xì)胞毒性水腫，提示神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷；亞急性期及慢性期病灶可見高、稍高及低信號，亞急性晚期及慢性期腦細(xì)胞崩解壞死，水分子彌散運(yùn)動逐漸不受限，故DWI信號減低。

作為評價梗死灶責(zé)任血管的優(yōu)勢序列，MRA可顯示閉塞血管及其周圍側(cè)支形成，有助于明確顱內(nèi)大血管狀態(tài)[11]。本組11例接受MRA，6例腦血管未見異常，5例腦動脈出現(xiàn)不同程度狹窄或閉塞，尤以后循環(huán)受累多見。ASL為無創(chuàng)容積灌注成像技術(shù)，可安全用于腦梗死患兒。本組5例急性及亞急性期梗死患兒ASL均呈高灌注，推測這是由于兒童腦血管側(cè)支血流形成較好，腦血流自身調(diào)節(jié)及血液補(bǔ)償水平較高[12]，故可實現(xiàn)早期再灌注。

綜上，兒童腦梗死臨床及MRI表現(xiàn)具有一定特征性，有助于早期診斷。但本組樣本量小，有待積累病例進(jìn)一步觀察。