楊晉雯 劉雅婧 申曉彧 岳云飛 張奎 王夢(mèng)瑛

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030000；2.西安市第三人民醫(yī)院，陜西 西安 710018)

心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈，和(或)射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血[1]，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，急性心力衰竭(Acute heart failure,AHF)是急性新發(fā)或慢性心衰的急性加重[2]，最終會(huì)因體循環(huán)的淤血而累及腎臟，導(dǎo)致腎功能異常。紅細(xì)胞體積分布寬度(Red blood cell volume distribution width，RDW) 是血常規(guī)結(jié)果中的一項(xiàng)，其意義是反映全身循環(huán)血液中紅細(xì)胞的體積大小[3]，而經(jīng)過查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)RDW與心血管疾病全因死亡率具有相關(guān)性[4]，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)RDW與AHF之間有一定的相關(guān)性[5]。但是有關(guān)RDW與腎功能的關(guān)系研究較少。本研究擬通過對(duì)AHF患者RDW與血肌酐濃度(Serum creatinine concentration，SCr)的觀察，探討RDW與心衰患者血肌酐在正常范圍內(nèi)的相關(guān)性，為早期發(fā)現(xiàn)心功能異常，患者及早得到治療提供一定的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年12月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科收治的200例患者為觀察組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為AHF的患者。②年齡均≥60 歲。③有完整的檢查結(jié)果。④患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60 歲。②腦鈉肽 (BNP)<100 pg/mL。③有血液病、惡性腫瘤、免疫類相關(guān)疾病病史。④合并有嚴(yán)重的慢性肝功能不全、腎功能衰竭者。⑤最近一段時(shí)間經(jīng)歷過身體或精神上的創(chuàng)傷性事件者。另選取山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院同期健康體檢同齡人群50例為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 研究分組 ①觀察組根據(jù)SCr 水平分組，Ⅰ組(≤60μmol/L，n=40)、Ⅱ組(60～80μmol/L，n=80)、Ⅲ組(80～100μmol/L，n=50)、Ⅳ組(≥100μmol/L，n=30)。②RDW 值取四分位數(shù)， R1組(≤12.2%，n=80)、R2組(12.2%～14.8%，n=45)、R3組(14.8%～16.65%，n=49)、R4組(>16.65%，n=26)。③將心力衰竭分為輕度(心功能Ⅰ級(jí))、中度(心功能Ⅱ～Ⅲ 級(jí))、重度(心功能 IV)。

1.3 觀察指標(biāo) 入院后完成基本信息采集，包括姓名、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病病史。對(duì)照組在體檢當(dāng)日空腹采集靜脈血3 mL,注入真空采血管中，送檢至檢驗(yàn)科；觀察組在入院后次日6∶00空腹采集外周靜脈血3 mL,注入真空采血管中，送檢檢驗(yàn)科。指標(biāo)均包括RDW、肝功[白蛋白、低密度脂蛋白(LDL)]、腎功SCr、電解質(zhì)、心肺四項(xiàng)(BNP)。計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

2 結(jié)果

2.1 不同肌酐水平組的各項(xiàng)指標(biāo)比較 各組間年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同組間BMI、 RDW、LDL、白蛋白經(jīng)單因素方差分析，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步采用 LSD 法進(jìn)行兩兩比較，與對(duì)照組、觀察組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別對(duì)比，結(jié)果顯示Ⅳ組BMI、RDW、LDL均顯著升高,而白蛋白降低(P<0.05)；Ⅲ組的BMI、RDW、LDL均明顯高于對(duì)照組、Ⅰ、Ⅱ組，白蛋白較之更低(P<0.05)；Ⅱ組的LDL高于對(duì)照組、Ⅰ組，白蛋白低于對(duì)照組、Ⅰ組(P<0.05)；Ⅰ組RDW、白蛋白水平均低于對(duì)照組(P>0.05)。觀察組中不同 SCr 濃度組BNP、心功能分級(jí)水平經(jīng) Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)顯示，總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步采用 Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，Ⅳ組的BNP水平均明顯高于其余四組；Ⅲ組的 BNP水平均明顯高于對(duì)照組、Ⅰ、Ⅱ組；Ⅱ組的BNP水平均高于對(duì)照組、Ⅰ組；Ⅰ組的BNP水平高于對(duì)照組；以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ⅳ組患者心功能分級(jí)均明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組(P<0.05)；Ⅲ組患者心功能分級(jí)均明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有意義(P<0.05)；Ⅱ組患者心功能分級(jí)高于Ⅰ組(P<0.05)。見表1。

表1 各組不同肌酐水平各指標(biāo)比較

2.2 各指標(biāo)與SCr、RDW的相關(guān)性分析 經(jīng) Pearson 相關(guān)性分析，白蛋白與SCr、RDW 之間均存在負(fù)相關(guān)(r<0,P<0.05)；BMI、LDL與 SCr、RDW 之間均存在正相關(guān)(r>0,P<0.05)；與年齡無相關(guān)性(P>0.05)。經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析，BNP與 SCr、RDW 存在正相關(guān)(r>0,P<0.05)。見表2， 圖1～8。

表2 各指標(biāo)與SCr、RDW的相關(guān)性分析

圖1 SCr與BMI相關(guān)性分析

圖2 SCr與LDL相關(guān)性分析

圖3 SCr與白蛋白相關(guān)性分析

圖4 SCr與BNP相關(guān)性分析

圖5 RDW與BNP相關(guān)性分析

圖6 RDW與BMI相關(guān)性分析

圖7 RDW與LDL相關(guān)性分析

圖8 RDW與白蛋白相關(guān)性分析

2.3 有關(guān)因子的多元線性回歸分析 存在相關(guān)性指標(biāo)作為自變量,以SCr濃度為因變量，建立多元線性回歸，結(jié)果均有重要的統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和意義(P<0.05)(表3)。以 RDW 作為因變量，自變量則選用進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)建立多元線性回歸，結(jié)果顯示BNP、白蛋白在模型中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 有關(guān)因子的多元線性回歸分析

表4 有關(guān)因子的多元線性回歸分析

3 討論

RDW是一種較NT-proBNP預(yù)測(cè)心衰程度更經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好、運(yùn)用更廣的指標(biāo)，反映了循環(huán)血液中紅細(xì)胞形態(tài)和大小的變異情況[7]。只要是能夠刺激網(wǎng)織紅細(xì)胞釋放入血的因素都會(huì)使RDW升高[8]。肝功能不全[8]、急慢性胰腺炎[9]、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[10]以及中風(fēng)[11]的患者，其死亡率和RDW值的升高相關(guān)。

已有研究表明，RDW與心血管疾病的嚴(yán)重程度及進(jìn)展之間存在著較強(qiáng)的相關(guān)性，而且這一相關(guān)性要比傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素更有說服力[12]。臨床上，血常規(guī)作為一項(xiàng)常規(guī)必查項(xiàng)目，RDW是其中一項(xiàng)參數(shù)，很容易被醫(yī)生所獲取，因此與診斷心力衰竭的其他生物標(biāo)志物相比更加的經(jīng)濟(jì)和方便[13]。

在本研究過程中發(fā)現(xiàn)，老年AHF患者SCr在正常水平升高時(shí)與RDW具有相關(guān)性。正常狀態(tài)下人體內(nèi)的肌酐大部分是經(jīng)腎臟排出，SCr水平是腎功能的預(yù)測(cè)指標(biāo)[14]；但還有一小部分的肌酐是由腸道排泄的。隨著年齡增加，腎臟排泄肌酐的能力下降，體內(nèi)多余的肌酐會(huì)經(jīng)腸道排泄?，F(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，腸道細(xì)菌可以分泌肌酐水解酶，參與肌酐的氧化還原代謝，產(chǎn)生肌酸，再經(jīng)過一系列的過程代謝為甲胺[15]；而體內(nèi)殘留的肌酐會(huì)成為氫氧化肌酐，經(jīng)水解為具有尿毒癥毒素性質(zhì)的甲基胍[16]。兩種代謝產(chǎn)物在體內(nèi)促使氧化應(yīng)激的發(fā)生，大量消耗細(xì)胞膜保護(hù)性還原型谷胱甘肽(GSH)，使細(xì)胞膜上的膜蛋白、磷脂等易受到氧化損傷。若在老年的基礎(chǔ)上發(fā)生心力衰竭，腸道淤血導(dǎo)致菌群失調(diào)，更多的細(xì)菌堆積在腸道，水解的肌酐消耗的GSH也更多。紅細(xì)胞膜上的功能性蛋白，因還原性物質(zhì)的消耗而被氧化，無法順利轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖至胞內(nèi)分解產(chǎn)能[17]，無法維持紅細(xì)胞的形態(tài)大小，使測(cè)得的RDW出現(xiàn)異常[18]。

此次研究發(fā)現(xiàn)，基于老年AHF患者的SCr水平在正常范圍內(nèi)變化時(shí)，各組的BMI、LDL、白蛋白、BNP比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也驗(yàn)證了既往研究發(fā)現(xiàn)的上述指標(biāo)與心力衰竭存在一定相關(guān)性。對(duì)于老年AHF患者，即使Scr處于正常范圍內(nèi)，RDW與Scr的變化也具有一定的相關(guān)性。這可能與淤血時(shí)紅細(xì)胞對(duì)體內(nèi)還原物質(zhì)GSH的減少較為敏感有關(guān)。為以后早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭提供一定的幫助。

本研究的局限性在于并未考慮到年齡這一因素對(duì)RDW的影響，早有研究發(fā)現(xiàn)RDW與年齡的增長(zhǎng)呈正相關(guān)[4,19]；且在研究對(duì)象選擇的排除條件中，并未考慮到Scr正常的腎臟炎癥性疾病患者，因?yàn)檠装Y也是影響RDW的一個(gè)重要因素[20]。以及患者是否有輸血史，輸注紅細(xì)胞會(huì)使RDW值增加[21]。這些因素都會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響，因此接下來需要更精確的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

4 結(jié)論

血肌酐濃度在正常范圍內(nèi)增長(zhǎng)與紅細(xì)胞體積分布寬度值的升高相關(guān)，且與老年AHF的發(fā)生有一定的相關(guān)性。