呂俊智

廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院 汕尾逸揮基金醫(yī)院內(nèi)三科，廣東汕尾 516600

慢性腎臟病作為臨床常見疾病， 隨著高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)生率及患病率的升高，該疾病發(fā)病率也顯著提高，流行病學(xué)研究表明[1]，目前，我國慢性腎臟病患病率約為119.5/百萬， 且隨著病情的延長，最終可發(fā)展為終末期腎病。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，該類患者經(jīng)血液透析治療后， 其生存期得到顯著延長，但研究表明[2]，患者在接受血液透析治療期間，極易出現(xiàn)酸堿平衡紊亂、心血管疾病、血脂水平異常及鈣磷水平障礙等不良情況。近些年研究發(fā)現(xiàn)[3]，導(dǎo)致患者出現(xiàn)以上癥狀的因素除吸煙、血脂、蛋白尿及患者本身病情外，還與微炎癥狀態(tài)有關(guān)，由于炎癥物質(zhì)參與引起的血管內(nèi)發(fā)炎稱為微炎癥狀態(tài)。透析患者沒有全身或局部顯性的臨床感染征象，但是存在低水平、持續(xù)的炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為炎癥因子升高。 馬鴻雁等[4]指出，該類炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致患者腹膜發(fā)生纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致腹膜超濾功能障礙， 同時(shí)還可導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生。 為探究血液透析患者微炎癥狀態(tài)下血脂水平、鈣磷水平的相關(guān)性，本研究特選取于汕尾市第二人民醫(yī)院接受血液透析治療并處于微炎癥狀態(tài)下的58 例患者作為研究對(duì)象展開研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年4月在汕尾市第二人民醫(yī)院接受血液透析治療的58 例微炎癥狀態(tài)患者作為透析組， 選取同期接受健康體檢的60 例健康志愿者為對(duì)照組。 透析組中，男35 例，女23 例；年齡43～61 歲，平均（51.05±13.49）歲。 對(duì)照組中，男30 例，女30 例，年齡42～62 歲，平均（50.07±14.23）歲。 兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合血液透析相應(yīng)指征，且透析持續(xù)時(shí)間≥3 個(gè)月；②對(duì)照組志愿者腎功能正常，且不伴有惡性腫瘤或感染性疾病；③溝通能力及意識(shí)水平均處于正常水平， 能夠配合相關(guān)調(diào)查及檢查工作；④對(duì)本研究目的及方法知情，并簽署同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①在本研究前3 個(gè)月內(nèi)伴有感染、創(chuàng)傷或手術(shù)等情況； ②在本研究前3 個(gè)月內(nèi)使用激素類藥物或免疫抑制劑進(jìn)行治療；③伴有嚴(yán)重心、肝、肺等臟器功能異?；蚰X血管疾病；④伴有惡性腫瘤或腎移植治療史。

1.3 方法

1.3.1 透析方法 使用日機(jī)裝DBB-27 單人用血液透析裝置，使用無糖透析液進(jìn)行碳酸氫鹽透析，使用低分子肝素作為抗凝劑，設(shè)定透析面積為1.3～1.7 m2，設(shè)定血流速度為200～250 ml/min，透析量為500 ml/min調(diào)整鉀、 鈣離子濃度為2.0 mmol/L 及1.5 mmol/L，透析頻率為3～4 h/次，2～3 次/周，脫水量為1.5～3.5 kg。

1.3.2 樣本采集及檢驗(yàn) 于清晨抽取患者空腹靜脈血5 ml，進(jìn)行離心處理，離心速度為5000 r/min，半徑為7 mm，持續(xù)10 min，離心后，取上清液，并將其置于-80℃的冰箱中待檢。 檢測項(xiàng)目包括： 超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、血鈣、血磷及甲狀旁腺激素（hyperparathyroidism，PTH）。 其中，hs-CRP 檢測采用ELISA 檢測法， 其余檢測項(xiàng)目采用TBA-2000FR 自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者血清檢測指標(biāo)（hs-CRP、SCr、BUN、TC、血鈣、血磷、鈣磷乘積及PTH 水平），并分析hs-CRP 于其他檢測項(xiàng)目的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者檢測指標(biāo)比較

透析組患者的hs-CRP、SCr、BUN、TC、血鈣、血磷、鈣磷乘積及PTH 水平均高于對(duì)照組，HDL 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組的TG、LDL 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者檢測指標(biāo)（±s）

表1 兩組患者檢測指標(biāo)（±s）

注 hs-CRP：超敏C 反應(yīng)蛋白；SCr：血肌酐；BUN：尿素氮；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；PTH：甲狀旁腺激素

組別 例數(shù) hs-CRP（mmol/L）SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）鈣磷乘積（mg2/dl2）PTH（pg/ml）對(duì)照組透析組t 值P 值60 58 1.57±0.12 3.54±0.31 45.810＜0.001 76.35±10.23 97.47±54.31 2.958 0.003 4.21±0.86 19.82±6.89 17.410＜0.001 1.24±0.21 1.26±0.21 0.517 0.606 3.23±0.54 4.13±1.08 5.754＜0.001 1.43±0.31 1.13±0.28 5.511＜0.001 2.01±0.42 1.95±0.57 0.653 0.515 2.31±0.15 2.56±0.24 6.810＜0.001 1.16±0.14 1.71±0.11 23.680＜0.001 33.89±4.13 48.15±6.87 28.610＜0.001 89.46±2.12 152.49±5.15 82.050＜0.001

2.2 血脂水平、鈣磷水平與hs-CRP 水平的相關(guān)性

血液透析患者的血脂、鈣磷水平與hs-CRP 均無相關(guān)性（P＞0.05）（表2）。

表2 血脂水平、鈣磷水平與hs-CRP 水平的相關(guān)性

3 討論

研究表明，終末期腎病患者因自身疾病及透析治療等因素，極易使機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，微炎癥狀態(tài)即由病原微生物感染導(dǎo)致的慢性、持續(xù)性、低強(qiáng)度炎癥反應(yīng)，該狀態(tài)與微生物感染或全身炎癥反應(yīng)存在一定差異，患者處于該狀態(tài)下，無明顯感染癥狀，僅能夠在實(shí)驗(yàn)室檢查中發(fā)現(xiàn)患者處于輕度炎癥狀態(tài)，包括血液中炎癥因子、炎性蛋白水平升高等[5-6]。 目前，Sirich等[7]多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該狀態(tài)的發(fā)生與患者額體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)持續(xù)活化有關(guān)。 透析患者出現(xiàn)微炎癥反應(yīng)， 是在多種因素的共同反應(yīng)下產(chǎn)生的免疫炎癥反應(yīng)。hs-CRP 作為炎癥因子的一種，在炎癥發(fā)生早期及微炎癥狀態(tài)下均可被檢出，且能夠?qū)崟r(shí)反映患者炎癥的嚴(yán)重程度，趙成群等[8]指出，進(jìn)行血液透析的患者h(yuǎn)s-CRP 呈升高趨勢， 且指標(biāo)的升高與患者心血管疾病發(fā)病率及病死率等指標(biāo)存在一定關(guān)聯(lián)，透析組患者h(yuǎn)s-CRP 水平為（3.54±0.31）mmol/L，顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)了該組患者處于微炎癥狀態(tài)，同時(shí)，曹倩穎等[9]研究指出，導(dǎo)致透析患者處于微炎癥狀態(tài)的因素包括： ①血細(xì)胞與生物相容性較差的透析膜相接觸，可導(dǎo)致機(jī)體釋放炎癥因子；②在透析過程中，內(nèi)毒素可進(jìn)入血液，引起炎癥反應(yīng)；③透析過程中，可造成促炎細(xì)胞的激活反應(yīng)； ④腎功能障礙導(dǎo)致炎性因子難以被清除，進(jìn)而造成炎癥因子潴留，另外，透析環(huán)境及操作人員等因素對(duì)炎癥的發(fā)生及發(fā)展也具有一定影響。

羅華榮等[10]指出，透析患者多伴有一定程度的脂水平異常，同時(shí)，高脂血癥作為腎臟疾病及心血管疾病的危險(xiǎn)因素，對(duì)患者健康及生命安全均造成嚴(yán)重影響，有研究指出[11]，血脂異常對(duì)心臟病、糖尿病等疾病的發(fā)生及發(fā)展存在嚴(yán)重影響，腎功能障礙患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性與高膽固醇血癥或高甘油三酯血癥等疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系，且其相關(guān)程度與腎功能障礙程度無明顯關(guān)聯(lián)。 透析組患者SCr、BUN、TC 均高于對(duì)照組，HDL 低于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)了透析患者血脂水平處于異常狀態(tài)。且透析患者正常狀態(tài)下， 應(yīng)將TG 水平控制在＜1.69 mmol/L 范圍內(nèi)，且TC 水平控制在＜3.88 mmol/L 范圍內(nèi)，且HDL 及LDL分別控制在＞1.03 mmol/L 及＜3.36 mmol/L 范圍內(nèi)，而本次研究中，透析組患者TC 及HDL 水平與對(duì)照組及正常值存在一定差異。 分析其原因，導(dǎo)致患者發(fā)生腎功能損傷的原因主要為高血壓及糖尿病等慢性疾病，患者常伴有胰島素抵抗等情況，而血糖水平與血脂水平存在密切關(guān)聯(lián)[12]，因此患者常伴有血脂水平紊亂。胡波等[13]指出，多數(shù)透析患者伴有營養(yǎng)不良情況，加之其腎功能障礙，腎小球?yàn)V過率增加，導(dǎo)致蛋白濾出率顯著提高，進(jìn)而刺激了肝臟蛋白合成功能，導(dǎo)致血脂水平紊亂。透析患者PTH 水平高于對(duì)照組（P＜0.05），而PTH 作為蛋白酶抑制劑的一種， 能夠降低肝酯酶及脂蛋白脂酶活性降低，影響正常的脂水平。 Taslipinar 等[14]指出，微炎癥狀態(tài)能夠?qū)Ω闻K脂水平過程產(chǎn)生影響，并通過對(duì)細(xì)胞內(nèi)膽固醇穩(wěn)定狀態(tài)產(chǎn)生破壞效果，促進(jìn)紙質(zhì)紊亂造成靶器官損傷，同時(shí)，炎癥反應(yīng)能夠破壞LDL 受體的負(fù)反饋通路， 進(jìn)而導(dǎo)致膽固醇在患者肝細(xì)胞及腎系膜細(xì)胞內(nèi)堆積，并促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成，在一定程度上加快了動(dòng)脈粥樣硬化速度，同時(shí)也加重了非酒精性脂肪肝或脂質(zhì)腎損傷的發(fā)生概率。高脂血癥還可對(duì)促炎因子高遷移轉(zhuǎn)化率組蛋白的生成產(chǎn)生一定的刺激作用， 導(dǎo)致炎癥因子釋放量升高，而透析患者因其體內(nèi)氧化應(yīng)激水平的提高，炎癥及血脂異常水平相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致腎功能損傷的進(jìn)一步加重。

腎臟作為集體調(diào)節(jié)礦物質(zhì)的主要器官，隨著腎臟功能的降低，腎小管重吸收能力逐漸降低，并最終導(dǎo)致高磷、 高鈣及高甲狀旁腺素血癥等疾病的發(fā)生，同時(shí)，鈣磷水平紊亂所導(dǎo)致的礦物質(zhì)或骨水平異常等癥狀是透析患者的常見并發(fā)癥， 可導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨病、多系統(tǒng)損傷等癥狀。 且流行病學(xué)調(diào)查表明[15]，透析患者以中老年人群為主，且隨著患者年齡的增加，其機(jī)體礦物質(zhì)水平功能受到影響，且鈣磷水平與透析患者心血管疾病的發(fā)病具有重要關(guān)聯(lián)，該類患者在發(fā)生鈣磷水平紊亂后，可導(dǎo)致血管及心臟轉(zhuǎn)移性鈣化等情況的發(fā)生，進(jìn)而威脅患者生命，透析組患者血鈣、血磷、鈣磷乘積及PTH 等水平均高于對(duì)照組 （P＜0.05），證實(shí)了多數(shù)透析患者伴有鈣磷水平紊亂現(xiàn)象，同時(shí)，透析患者血鈣、 血磷及鈣磷乘積正常分為分別為2.10～2.37 mmol/L、1.13～1.78 mmol/L 及≤55 mg2/dl2， 其原因可能是臨床治療中常使用鈣劑及含磷藥物，且進(jìn)行血液透析時(shí)，對(duì)血磷的清除率相對(duì)較低。 劉麗茹等[17]發(fā)現(xiàn)，由于患者腎清除功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致其難以有效調(diào)節(jié)鈣磷水平，因此，透析患者常伴有鈣磷水平紊亂。 血液透析主要應(yīng)用彌散原理，因此能夠?qū)π》肿佣舅剡_(dá)到良好的清除效果，但PTH 分子質(zhì)量為9500，因此無法被有效清除[17]，導(dǎo)致其在體內(nèi)潴留，因此透析組患者該指標(biāo)顯著高于對(duì)照組。

隨著近年來血液透析患者數(shù)量的增加及相關(guān)研究的發(fā)展，血液透析患者微炎癥狀態(tài)與血脂水平及鈣磷水平之間的關(guān)聯(lián)成為相關(guān)學(xué)者研究的重點(diǎn)，透析患者微炎癥狀態(tài)下炎癥因子水平與患者血鈣、 血磷、膽固醇及肌酐等指標(biāo)無明顯關(guān)聯(lián)， 但也有學(xué)者研究指出， 透析微炎癥患者h(yuǎn)s-CRP 水平與其甘油三酯、總膽固醇等血脂水平呈正相關(guān)關(guān)系，但目前，以上指標(biāo)仍無明確結(jié)論。 本研究結(jié)果顯示，血液透析患者血脂水平、鈣磷水平與hs-CRP 水平均無相關(guān)性（P＞0.05）。茶春麗等[18]研究指出，對(duì)進(jìn)行腹膜透析治療的患者，其hs-DRP 指標(biāo)與TG 水平呈正相關(guān)， 與其他血脂及鈣磷指標(biāo)無明顯關(guān)聯(lián)（P＞0.05），該透析方法是利用患者自身腹膜作為透析膜的一種治療方法，而本研究對(duì)象為血液透析患者，因此，導(dǎo)致結(jié)果差異的原因可能與治療方法存在密切關(guān)聯(lián)，另外，付慧等[19-20]研究發(fā)現(xiàn)，采用血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行治療，能夠有效改善患者炎癥狀態(tài)，同時(shí)有助于糾正機(jī)體磷水平紊亂，但對(duì)血鈣水平無顯著影響，該情況也在一定程度上證實(shí)了血液透析患者炎癥狀態(tài)與其血脂及鈣磷水平無明顯關(guān)聯(lián)，另外，本研究中未能探究以上指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性，可能還與樣本數(shù)量較小及治療方法、透析操作人員等因素有關(guān)。

綜上所述， 長期血液透析患者處于微炎癥狀態(tài)時(shí)，其血脂水平、鈣磷水平均存在一定異常，但其異常情況與hs-CRP 指標(biāo)無明顯關(guān)聯(lián)，對(duì)進(jìn)行血液透析治療的患者，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者炎癥因子水平、血脂水平及血鈣、血磷指標(biāo)，并通過實(shí)施低磷、低脂飲食等方法改善患者血脂及鈣磷水平紊亂等情況。