陳 冰 劉 楨 李 勇 劉麗榮 劉升凡 羅敬福 胡永生

江西省瑞金市人民醫(yī)院感染科，江西瑞金 342500

恙蟲(chóng)病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲(chóng)病立克次或恙蟲(chóng)病東方體引起的一種急性自然疫源性傳染病，鼠類(lèi)是主要的傳染源。雖然這種疾病在地理上僅限于亞太區(qū)域，但據(jù)估計(jì)，在流行區(qū)域，每年有10 億人面臨風(fēng)險(xiǎn)，并出現(xiàn)100 萬(wàn)新病例。本病通過(guò)恙螨蟲(chóng)叮咬傳播給人，臨床以叮咬處出現(xiàn)焦痂或潰瘍、發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大以周?chē)喊准?xì)胞減少等為特征。雖然細(xì)胞介導(dǎo)的免疫在保護(hù)中起著重要的作用，但對(duì)恙蟲(chóng)病患者白細(xì)胞的表型變化和動(dòng)態(tài)的研究甚少。為了揭示免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制的潛在機(jī)制，本研究通過(guò)對(duì)53 例恙蟲(chóng)病患者外周血T 淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)（患者感染的急性和恢復(fù)期），并與健康志愿者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，探討其在恙蟲(chóng)病的病理過(guò)程中的作用及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年9月瑞金市人民醫(yī)院收治的53 例恙蟲(chóng)病患者和50 例健康體檢者作為研究對(duì)象，設(shè)立觀察組與對(duì)照組，按是否患病分為觀察1組和對(duì)照1 組。觀察1 組：恙蟲(chóng)病患者（包括無(wú)并發(fā)癥和有并發(fā)癥）53 例；對(duì)照1 組：健康體檢者50例。按恙蟲(chóng)病患者否有并發(fā)癥分為觀察2 組和對(duì)照2 組。觀察2組：有并發(fā)癥恙蟲(chóng)病患者37 例，其中根據(jù)臟器損害的數(shù)量又分為單臟器損害組10 例，雙臟器損害組14 例，多臟器損害組13 例；對(duì)照2 組：無(wú)并發(fā)癥恙蟲(chóng)病患者16例。各組之間年齡、性別及病程等一般資料兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合恙蟲(chóng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在瑞金市人民醫(yī)院接受規(guī)范治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療病史，或有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或HIV 感染等免疫力低下的基礎(chǔ)疾病； ②檢測(cè)資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（20171223），入選患者和家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 各組一般資料的比較（±s）

1.3 方法

恙蟲(chóng)病患者全部接受7 d 的多西環(huán)素片（江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180106，規(guī)格：0.1 g）0.1 g，2 次/d，患者全部治愈出院。于入院次日和治療2 周后清晨采集空腹肘靜脈血2 ml，用流式細(xì)胞儀（BDFAcscalibur）檢測(cè)外周T 淋巴細(xì)胞亞群的檢測(cè)，外周T 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)由江西迪安華星檢驗(yàn)所負(fù)責(zé)，其試劑盒及流式細(xì)胞儀均由美國(guó)碧迪醫(yī)療公司提供，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄無(wú)/有并發(fā)癥恙蟲(chóng)病患者治療前后及健康群體的CD3淋巴細(xì)胞數(shù)（正常值參考范圍：955.0～2860.0 個(gè)/mm）、CD4淋巴細(xì)胞數(shù)（正常值參考范圍：550.0～1440.0 個(gè)/mm），CD8淋巴細(xì)胞數(shù)（正常值參考范圍：320.0～1250.0 個(gè)/mm）、CD4/CD8比值等；恙蟲(chóng)病患者的血常規(guī)[白細(xì)胞正常值參考范圍：（4～10）×10/L]、肝功能（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常值參考范圍：0～40 μ/L，總膽紅素正常值參考范圍：2～20 μmol/L）、腎功能（肌酐正常值參考范圍：41～97 μmol/L）、心肌酶（肌酸激酶同工酶正常值參考范圍：0～5 ng/ml）、胸部X 線片或CT 片、腹部B 超等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 恙蟲(chóng)病患者的臟器損害情況

恙蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，均有高熱及焦痂、潰瘍、淋巴結(jié)腫大等癥狀，并常合并多臟器功能損害，根據(jù)恙蟲(chóng)病患者的血常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌酶、胸部X線片或CT 片、腹部B 超等結(jié)果，發(fā)現(xiàn)53 例患者中，出現(xiàn)不同程度肝損害37 例（69.8%），肺部損害12 例（22.6%），心臟損害10 例（18.9%），脾腫大10 例（18.9%），腎損害9 例（16.9%）。

2.2 觀察1 組與對(duì)照1 組外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平的比較

觀察1 組的CD3、CD4、CD8T 細(xì) 胞數(shù)及CD4/CD8比值低于對(duì)照1 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 觀察1 組與對(duì)照1 組外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平的比較（±s）

2.3 觀察2 組與對(duì)照2 組治療前后外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平的比較

治療前，單臟器損害組、雙臟器損害組和多臟器損害組的CD3、CD4、CD8T 淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值與對(duì)照2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，對(duì)照2 組、單臟器損害組、雙臟器損害組和多臟器損害組的CD3、CD4、CD8T 淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，單臟器損害組的CD3、CD4、CD8T 淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值與對(duì)照2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；雙臟器損害組和多臟器損害組治療后的CD3T 淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值均低于對(duì)照2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；雙臟器損害組治療后的CD4淋巴細(xì)胞數(shù)高于對(duì)照2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；雙臟器損害組和多臟器損害組的治療后的CD8T 淋巴細(xì)胞數(shù)與對(duì)照2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3～5）。

表3 單臟器損害組與對(duì)照2 組治療前后外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平的比較（±s）

2.4 觀察1 組治療前后外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平的比較

觀察1 組治療后的CD3、CD4、CD8T 細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表6）。

表4 雙臟器損害組與對(duì)照2 組治療前后外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平的比較（±s）

表5 多臟器損害組與對(duì)照2 組治療前后外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平的比較（±s）

表6 觀察1 組治療前后外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平的比較（±s）

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

恙蟲(chóng)病患者在明確診斷后，無(wú)論病情輕重、病程早晚，均立即給予多西環(huán)素片進(jìn)行病因治療，并給予足夠療程治療，對(duì)有明顯中毒癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，同時(shí)給予支持治療?；颊唧w溫大都在2～3 d 恢復(fù)正常，自覺(jué)癥狀也隨之改變，并發(fā)的肝、肺、腎、心臟及血液系統(tǒng)等損害病情好轉(zhuǎn)后而逐漸恢復(fù)正常，但隨著恙蟲(chóng)病發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，并發(fā)多臟器損害的概率越大，且損害程度越重，其住院時(shí)間越長(zhǎng)，造成的經(jīng)濟(jì)損失也越大。

3 討論

恙蟲(chóng)病的基本病理變化為全身小血管炎、血管周?chē)准皢魏送淌杉?xì)胞增生，能導(dǎo)致多臟器不同程度受損，臨床上就會(huì)出現(xiàn)各種臨床癥狀群；也有研究認(rèn)為立克次體被吞噬細(xì)胞吞噬并融解后，其裂解產(chǎn)物可以作為一種變應(yīng)原而引起機(jī)體的超敏反應(yīng)。T 淋巴細(xì)胞在機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)中起著十分重要的作用，當(dāng)不同的淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量和功能發(fā)生異常時(shí)，機(jī)體可發(fā)生免疫功能紊亂而導(dǎo)致一系列病理變化。已有研究證實(shí)，T 淋巴細(xì)胞參與了恙蟲(chóng)病的發(fā)病過(guò)程。本研究結(jié)果顯示，觀察1 組的CD3，CD4，CD8T 淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值低于對(duì)照1 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與相關(guān)研究觀察到的恙蟲(chóng)病患者在急性期T 細(xì)胞頻率和總數(shù)顯著減少，特別是CD4細(xì)胞數(shù)顯著減少的結(jié)果是一致的，這主要與急性期恙蟲(chóng)病患者的外周T 細(xì)胞凋亡顯著增加有關(guān)，T 細(xì)胞凋亡的機(jī)制之一是激活誘導(dǎo)細(xì)胞死亡（activation induced cell death，AICD）。

隨著恙蟲(chóng)病發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，并發(fā)多臟器損害的概率越大，且損害程度越重，若救治不及時(shí)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的多器官衰竭，死亡率甚至高達(dá)70%。延遲救治是導(dǎo)致恙蟲(chóng)病患者高死亡率的主要原因。本研究結(jié)果顯示，治療前，單臟器損害組、雙臟器損害組和多臟器損害組的CD3，CD4，CD8T 淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值與對(duì)照2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，單臟器損害組治療后的CD3，CD4，CD8T淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值與對(duì)照2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，雙臟器損害組和多臟器損害組的CD3T 淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值均低于對(duì)照2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察1組治療后的CD3，CD4，CD8T 淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相一致，提示T 細(xì)胞亞群參與了恙蟲(chóng)病發(fā)病過(guò)程，細(xì)胞免疫功能紊亂在恙蟲(chóng)病發(fā)病中發(fā)揮了重要的作用，同時(shí)也提示早期診斷及治療能更好地保護(hù)恙蟲(chóng)病患者的細(xì)胞免疫，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。有研究顯示在恙蟲(chóng)病患者外周血中T 細(xì)胞凋亡和增殖同時(shí)存在，其中CD8T 細(xì)胞增殖比CD4T 細(xì)胞增殖更顯著，在感染期間能實(shí)現(xiàn)快速周轉(zhuǎn)。在恙蟲(chóng)病感染過(guò)程中，T 細(xì)胞免疫有助于抵抗恙蟲(chóng)病東方體，但CD8T 細(xì)胞對(duì)保護(hù)和發(fā)病機(jī)制的作用尚不清楚。有學(xué)者對(duì)Karp 菌株接種的BALB/c 小鼠模型進(jìn)行研究，認(rèn)為CD8T 細(xì)胞在急性和持續(xù)性感染期間可抑制恙蟲(chóng)病東方體的生長(zhǎng)，并且可保護(hù)BALB/c 小鼠免受致命性感染。

綜上所述，恙蟲(chóng)病患者不僅存在細(xì)胞免疫功能受損，而且免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，致使保護(hù)病原體感染的功能低下，促使恙蟲(chóng)病的產(chǎn)生或病情的加重。早期診斷及治療能更好地保護(hù)恙蟲(chóng)病患者的細(xì)胞免疫，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。