任志方，張博寒，張明娜，王艷玲，肖 倩

（首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100069）

近年來，中央和地方各級(jí)政府為推進(jìn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略實(shí)施，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求，明確要積極發(fā)展護(hù)理服務(wù)業(yè)，加快推動(dòng)健康老齡化[1]。2019 年1 月，國(guó)家衛(wèi)健委正式發(fā)布《“互聯(lián)網(wǎng)+ 護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》，將北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東作為試點(diǎn)，探索適合我國(guó)國(guó)情的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實(shí)施路徑，規(guī)范引導(dǎo)“互聯(lián)網(wǎng)+ 護(hù)理服務(wù)”健康發(fā)展。目前“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實(shí)施已一年多時(shí)間，通過一系列探索與實(shí)踐，取得了一定成果，同時(shí)也暴露了一些問題[2-3]。本研究將分析“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策工具及實(shí)施情況，明確我國(guó)各省市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作實(shí)施中的側(cè)重點(diǎn)和現(xiàn)存問題，為我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作的優(yōu)化調(diào)整提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 政策文件來源 通過訪問國(guó)務(wù)院、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、各省市人民政府及其衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站，以“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”為題名或關(guān)鍵詞檢索有關(guān)的政策文件，檢索日期截至2020 年7 月。

1.1.2 文獻(xiàn)來源 通過政府官方網(wǎng)站、中國(guó)知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，以“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”為題名或關(guān)鍵詞檢索2019 年2月—2020 年7 月的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 政策工具 本研究基于Rothwell、Zegveld 政策工具分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)政策文件進(jìn)行類型分析（見圖1）。政策工具分類標(biāo)準(zhǔn)為：（1）供給型政策工具：政府通過直接供應(yīng)資源，從技術(shù)、人才、資金等方面直接推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展。（2）需求型政策工具：通過政府支付等方式，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展，減少外部因素對(duì)其發(fā)展的影響。（3）環(huán)境型政策工具：政府通過間接影響“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展，創(chuàng)造一個(gè)良好的市場(chǎng)環(huán)境。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)政策類型

將17 份政策文件的相關(guān)條款進(jìn)行編碼和信息提取，并進(jìn)行小組內(nèi)部討論，形成“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策文本內(nèi)容分析單元編碼表。編碼結(jié)束后，錄入Excel 軟件進(jìn)行頻數(shù)及構(gòu)成比分析。

1.2.2 文獻(xiàn)分析法 檢索文獻(xiàn)相關(guān)信息，包括文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、文獻(xiàn)類型、有無基金資助及資助級(jí)別、護(hù)理服務(wù)實(shí)施機(jī)構(gòu)、實(shí)施內(nèi)容、評(píng)價(jià)方式及實(shí)施效果等，將數(shù)據(jù)錄入Excel 軟件，進(jìn)行頻數(shù)和構(gòu)成比分析，并繪制相關(guān)圖表。

2 結(jié)果

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”有關(guān)政策文件頒布情況

2.1.1 政策文件基本情況 本研究共納入17 份政策文件，其中國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳于2019 年1 月22 日頒布了《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》，推動(dòng)了各省市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展。共有13 個(gè)省市（自治區(qū)）頒布了本地區(qū)的促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”發(fā)展的實(shí)施意見或行動(dòng)計(jì)劃（見表1）。

表1 我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”有關(guān)政策文件頒布情況

2.1.2 政策工具內(nèi)容分析 共總結(jié)出341 個(gè)政策工具（見表2），其中，環(huán)境型政策工具最多（56.9%），其次是供給型政策工具（29.3%）和需求型政策工具（13.8%）。

表2 各類政策工具頻數(shù)及構(gòu)成（n=341）

在供給型政策工具中以模式規(guī)范為主（17.0%），由于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”尚處于發(fā)展初期，服務(wù)模式不規(guī)范，規(guī)范的服務(wù)模式是其長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展的前提；人才支持占8.2%，科技支撐和資金投入占比較少，分別為3.8%和0.3%。

在需求型政策工具中以項(xiàng)目試點(diǎn)為主（10.9%），反映了互聯(lián)網(wǎng)作為新興事物，其發(fā)展是在不斷探索中前進(jìn)的。納入醫(yī)保和服務(wù)外包應(yīng)用較少，分別為1.2%和1.7%，在各省市文件中尚未發(fā)現(xiàn)海外交流政策工具。

在環(huán)境型政策工具中以服務(wù)部署為主（26.1%），其次是法規(guī)管制（17.9%）和目標(biāo)規(guī)劃（10.0%），宣傳引導(dǎo)應(yīng)用較少，僅占2.9%。

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作實(shí)施情況

2.2.1 相關(guān)文獻(xiàn)基本情況 共檢索到106 篇關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作實(shí)施的文獻(xiàn)（見圖2）。其中新聞報(bào)道57 篇（53.8%），期刊文獻(xiàn)49 篇（46.2%）。期刊文獻(xiàn)中共有17 篇受基金資助，其中國(guó)家級(jí)基金資助、省市級(jí)資助、局級(jí)及以下資助的文獻(xiàn)分別有4篇（23.5%）、6 篇（35.3%）和7 篇（41.2%）。

圖2 文獻(xiàn)數(shù)量與時(shí)間關(guān)系折線圖

2.2.2 工作實(shí)施現(xiàn)狀與效果 調(diào)查結(jié)果顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)政策文件自出臺(tái)以來，先后在13 個(gè)省市實(shí)施，提供的服務(wù)項(xiàng)目以基礎(chǔ)護(hù)理和慢病管理為主，實(shí)施機(jī)構(gòu)以試點(diǎn)醫(yī)院/醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。其中，評(píng)價(jià)方式以患者及其家屬反饋為主，此外，71 篇（67.0%）文獻(xiàn)展示了實(shí)施效果，以滿足患者需求、提升護(hù)理效果為主，32 篇（30.2%）文獻(xiàn)分析了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作實(shí)施過程中存在的問題（見表3）。

表3 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作實(shí)施情況與效果評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”政策已體現(xiàn)以環(huán)境型、供給型、需求型3 種工具為主，但各有側(cè)重

研究結(jié)果顯示，各級(jí)政府機(jī)構(gòu)發(fā)布的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”政策文件綜合應(yīng)用了3 種類型的政策工具，環(huán)境型政策工具應(yīng)用最多，其次為供給型，最后為需求型。環(huán)境型政策工具以服務(wù)部署、法規(guī)管制為主，這為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作的實(shí)施保駕護(hù)航，目標(biāo)規(guī)劃及宣傳引導(dǎo)占比較少。供給型政策工具以模式規(guī)范為主，要想使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的設(shè)施設(shè)備配置、業(yè)務(wù)流程、服務(wù)提供模式等統(tǒng)一，缺乏規(guī)范指導(dǎo)難以實(shí)現(xiàn)基于互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)的互通互融[5]，規(guī)范的服務(wù)模式是其長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展的必要條件；人才支持也受到了重視，體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)其發(fā)展的大力支持；資金投入和科技支撐占比較少，具體要求不夠細(xì)致，有待深化發(fā)展。需求型政策工具以項(xiàng)目試點(diǎn)為主，鼓勵(lì)各地積極探索實(shí)施路徑，及時(shí)總結(jié)實(shí)施方法，不斷調(diào)整實(shí)施策略，切實(shí)維護(hù)群眾的健康權(quán)益；納入醫(yī)保與服務(wù)外包應(yīng)用較少，主要原因是醫(yī)保覆蓋范圍有限，大部分民營(yíng)護(hù)理站不具備醫(yī)保定點(diǎn)報(bào)銷資質(zhì)[6]；海外交流并未提及。這要求患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)踐過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，借鑒國(guó)外上門服務(wù)模式與居家護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供良好的發(fā)展環(huán)境[7]。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”相關(guān)研究文獻(xiàn)數(shù)量呈上升趨勢(shì)

研究結(jié)果顯示，關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作實(shí)施的文獻(xiàn)數(shù)量呈上升趨勢(shì)。服務(wù)內(nèi)容以基礎(chǔ)護(hù)理、慢病管理、健康指導(dǎo)、母嬰護(hù)理和康復(fù)護(hù)理為主，安寧療護(hù)和中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容較少?；A(chǔ)護(hù)理、慢病管理和健康指導(dǎo)可解決患者最迫切的醫(yī)療需求，提高患者生活質(zhì)量；母嬰護(hù)理和康復(fù)護(hù)理很大程度上解決了患者就醫(yī)不便的問題，突破了時(shí)間和地點(diǎn)的限制[8]，提高了治療效果[9]；安寧療護(hù)及中醫(yī)護(hù)理占比較少，主要與其相應(yīng)需求較少、對(duì)醫(yī)療器材和治療環(huán)境及護(hù)理人員專業(yè)性要求過高有關(guān)。實(shí)施機(jī)構(gòu)主要為試點(diǎn)醫(yī)院/醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各試點(diǎn)醫(yī)院利用自身優(yōu)質(zhì)資源[10]，從老年人護(hù)理服務(wù)著手，組建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”機(jī)構(gòu)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮骨干作用。民營(yíng)機(jī)構(gòu)/商業(yè)機(jī)構(gòu)等占比較少，應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)資本參與，具體措施包括試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)民間機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)證，提升其護(hù)理水平，民間護(hù)理機(jī)構(gòu)質(zhì)量有保證后，再給予其獨(dú)立服務(wù)資質(zhì)，充分發(fā)揮民營(yíng)機(jī)構(gòu)靈活可調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)[11-12]。

67.0%的文獻(xiàn)進(jìn)行了效果評(píng)價(jià)，方式以患者及其家屬反饋、護(hù)士自評(píng)為主，另外還包括質(zhì)控中心調(diào)研、社會(huì)監(jiān)督等方式。通過建立質(zhì)量服務(wù)評(píng)價(jià)體系，采用多種監(jiān)督方式來規(guī)范護(hù)理服務(wù)[13]。相關(guān)部門應(yīng)加大護(hù)士上門服務(wù)平臺(tái)的監(jiān)督力度，確保平臺(tái)的真實(shí)性、可靠性及提供服務(wù)的合法合規(guī)性；國(guó)家應(yīng)完善相關(guān)法律制度，明確保障用戶的權(quán)益。

目前“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作已經(jīng)取得了階段性的成果。護(hù)士上門服務(wù)使就醫(yī)不便的患者醫(yī)療需求得到滿足，生活質(zhì)量得以提高。同時(shí)，國(guó)家政策為護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供了保障，護(hù)理服務(wù)得以多樣化發(fā)展，如2015 年廣東省衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《廣東省持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)工作方案》，鼓勵(lì)縣級(jí)以上醫(yī)院護(hù)士以各種形式開展出院后患者延續(xù)護(hù)理和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展居家護(hù)理服務(wù)，開展護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，為有需求的服務(wù)對(duì)象提供個(gè)性化居家服務(wù)，這既是護(hù)理服務(wù)模式的創(chuàng)新，也是醫(yī)療服務(wù)形式的拓展[14]。

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作實(shí)施過程中也暴露出了一些問題，如制度標(biāo)準(zhǔn)不完善、存在安全風(fēng)險(xiǎn)等。制度標(biāo)準(zhǔn)不完善主要體現(xiàn)在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、人員管理、服務(wù)流程及服務(wù)質(zhì)量評(píng)定方面，國(guó)家應(yīng)充分利用一切資源，在服務(wù)定價(jià)、流程和執(zhí)行要求等方面建立規(guī)范的制度體系。在安全風(fēng)險(xiǎn)方面，護(hù)士主要考慮的問題包括人身安全、上門操作（如輸液、注射）的安全風(fēng)險(xiǎn)及可能引發(fā)的護(hù)患矛盾和醫(yī)療糾紛?；颊咧饕紤]的問題包括醫(yī)療安全、人身安全和信息安全等。此外，群眾的需求與政府規(guī)劃的服務(wù)主體不完全一致，患者希望獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理資源，尤其是二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院能上門提供多樣化護(hù)理服務(wù)，而不是限于基礎(chǔ)性的護(hù)理服務(wù)，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的期望值相對(duì)較高[15]。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”發(fā)展的建議

3.3.1 完善規(guī)章制度，明確雙方責(zé)任和義務(wù) 建議制定更為完善、詳盡的規(guī)章制度，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方平臺(tái)、護(hù)士、患者的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，規(guī)避潛在風(fēng)險(xiǎn)，保障護(hù)患雙方權(quán)益。

3.3.2 改善評(píng)價(jià)方式，發(fā)揮反饋功能 針對(duì)評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制，建議采取護(hù)患雙向評(píng)價(jià)的方式，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果采取相應(yīng)的管理對(duì)策，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的良性發(fā)展。

3.3.3 優(yōu)化平臺(tái)配置，保障護(hù)理人員安全 針對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)問題，建議通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立網(wǎng)絡(luò)定位追蹤系統(tǒng)，配置護(hù)理工作記錄儀及一鍵報(bào)警裝置，平臺(tái)引入商業(yè)保險(xiǎn)，如責(zé)任險(xiǎn)、人身意外險(xiǎn)、醫(yī)療意外險(xiǎn)等，規(guī)避安全隱患為護(hù)患雙方帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.4 細(xì)化醫(yī)療用品管理規(guī)定 需進(jìn)一步明確醫(yī)療廢物處置要求和流程，設(shè)計(jì)便攜式醫(yī)療廢物處理箱，設(shè)立醫(yī)療廢物處置監(jiān)管部門等[16]，進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)療用品管理。

3.3.5 建設(shè)質(zhì)量控制系統(tǒng)，促進(jìn)健康發(fā)展 云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)和5G 網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等迅速發(fā)展，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量監(jiān)控可引入護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)督和管理。利用信息技術(shù)形成閉環(huán)管理系統(tǒng)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)變得更完整和系統(tǒng)化，為相關(guān)決策提供支持，并且降低護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和人工復(fù)核的成本[17]。

4 結(jié)語

我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”尚處于發(fā)展階段，面臨著各種機(jī)遇與挑戰(zhàn)。本文對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)政策文件及文獻(xiàn)進(jìn)行了分析，總結(jié)了“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展?fàn)顩r和工作實(shí)施過程中取得的成果及暴露出的問題，并提出了合理的建議，為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)政策制定及實(shí)施提供參考。