劉漢濤,余東洋,趙良虎（攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院,四川 攀枝花 617000）

脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨術(shù)（HTO）是一種通過(guò)截骨矯形將過(guò)度的內(nèi)側(cè)間室應(yīng)力轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室，矯正偏移的機(jī)械軸，從而達(dá)到延緩KOA進(jìn)展的目的[1-2]。隨著保膝理念的漸入人心，HTO在治療以內(nèi)側(cè)間室受累為主的KOA患者中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。但也存在術(shù)中和術(shù)后出血、切口延遲愈合、術(shù)后血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。氨甲環(huán)酸是在關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域應(yīng)用很廣的抗纖溶蛋白溶解藥物，其可有效降低關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期出血量以及血栓形成[5-7]。然而氨甲環(huán)酸在HTO中應(yīng)用以及何種方式應(yīng)用的文章目前較少報(bào)道。因此，本文擬探討靜脈聯(lián)合局部浸潤(rùn)注射氨甲環(huán)酸與單純靜脈氨甲環(huán)酸注射對(duì)行脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨術(shù)（HTO）患者術(shù)后出血量以及炎性因子表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本文研究對(duì)象為2017年1月-2020年3月因單純內(nèi)側(cè)間室KOA于我院行HTO的90例患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，每組45例。治療組在術(shù)中使用靜脈聯(lián)合局部浸潤(rùn)注射氨甲環(huán)酸，對(duì)照組僅予以單純靜脈注射。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者癥狀、術(shù)前體征、影像學(xué)資料符合內(nèi)側(cè)間室KOA診斷，并符合HTO手術(shù)適應(yīng)證；②膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)無(wú)明顯退行性變；③簽署知情同意書(shū)，配合醫(yī)囑及康復(fù)鍛煉，且術(shù)后隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪資料不完整者；②不適合氨甲環(huán)酸應(yīng)用者；③術(shù)前存在貧血者，即男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L；④既往存在血栓病史者；⑤患有精神疾病者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均由同一高級(jí)職稱主刀醫(yī)師完成。所有患者術(shù)前均拍攝雙下肢全長(zhǎng)位片以明確患者術(shù)中擬矯正角度。麻醉后將患者置于仰臥位，綁縛止血帶后進(jìn)行消毒、鋪巾。在距關(guān)節(jié)表面1cm處的脛骨近端部分做一長(zhǎng)約5-8cm的短弧形切口，暴露鵝足腱和內(nèi)側(cè)副韌帶的淺表層，并進(jìn)行骨膜下剝離。C臂機(jī)透視下于脛骨關(guān)節(jié)表面下方約5cm處打入兩根克氏針，克氏

針遠(yuǎn)端離脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面約1cm處。測(cè)量導(dǎo)針深度并沿克氏針進(jìn)行截骨。根據(jù)術(shù)前計(jì)劃使用撐開(kāi)器逐漸打開(kāi)角度，C臂機(jī)透視下確認(rèn)力線滿意后使用鎖定板固定。如果內(nèi)翻畸形的矯正角度太大（＞10°）或者撐開(kāi)距離太大（大于14mm），則于撐開(kāi)處放入同種異體骨或自體骨以促進(jìn)截骨愈合，避免骨不連。沖洗切口后，在截骨部位周圍放置引流管，將切口逐層縫合，彈性繃帶加壓包扎?；颊呗樽硖K醒后即告知患者行踝泵鍛煉；術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始股四頭肌肌力訓(xùn)練；術(shù)后48h后拆除引流，在家屬配合下可進(jìn)行逐步離床非負(fù)重活動(dòng)以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；術(shù)后6周視骨折愈合情況開(kāi)始逐步負(fù)重活動(dòng)。

1.4 氨甲環(huán)酸應(yīng)用方式 治療組患者在應(yīng)用止血帶之前靜脈注射含氨甲環(huán)酸的生理鹽水（每100mL生理鹽水含1g的氨甲環(huán)酸），術(shù)中沖洗傷口使用含氨甲環(huán)酸的生理鹽水進(jìn)行沖洗，并在縫合切口后通過(guò)引流管注入20mL含2g氨甲環(huán)酸的鹽水。對(duì)照組僅在術(shù)中予以靜脈注射含氨甲環(huán)酸的生理鹽水（每100mL生理鹽水含1g的氨甲環(huán)酸）。

1.5 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄兩組患者術(shù)后引流量，計(jì)算總失血量[總失血量=術(shù)前血容量（術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積）+輸血量]；②觀察并記錄兩組患者術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值（即術(shù)前血紅蛋白值-術(shù)后血紅蛋白值）及血清中凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶原時(shí)間（APTT）及血清D-二聚體表達(dá)水平；③觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 炎性因子檢測(cè) 使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)患者術(shù)前12h、術(shù)后48h以及術(shù)后1周和2周血清中白介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α的表達(dá)變化。IL-6及TNF-α的ELISA檢測(cè)試劑盒均買自中國(guó)江蘇酶標(biāo)生物科技有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析文章內(nèi)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)表示。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次研究共收集2017年1月-2020年3月因內(nèi)側(cè)間室KOA于我院行HTO治療的患者90例，其中治療組中男性21例，女性24例；對(duì)照組中男性19例，女性26例。兩組患者一般資料詳見(jiàn)表1，治療組平均年齡（56.33±8.52）歲，對(duì)照組平均（58.72±7.94）歲，術(shù)前兩組患者年齡、BMI、血紅蛋白（HB）、PT、APTT、D-二聚體、IL-6、TNF-α表達(dá)均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況(±s)

表1 兩組患者一般情況(±s)

項(xiàng)目 治療組 對(duì)照組 P患者(n) 45 45 -男/女 21/24 19/26 0.542年齡(年) 56.33±8.52 58.72±7.94 0.891 BMI(kg/m2) 24.81±4.39 26.09±5.23 0.785術(shù)前HB(g/L) 139.36±12.85 137.74±11.24 0.598術(shù)前PT(S) 11.32±0.58 11.16±0.62 0.816術(shù)前APTT(S) 32.61±3.96 31.54±3.28 0.339術(shù)前D-二聚體(ng/mL) 0.16±0.12 0.16±0.13 0.398術(shù)前IL-6(pg/mL) 3.68±1.22 3.94±1.35 0.625術(shù)前TNF-α(pg/mL) 2.43±1.70 2.67±1.39 0.542

2.2 兩組患者術(shù)后引流量和總失血量對(duì)比 治療組平均術(shù)后48h引流量為（119.33±37.58）ml，對(duì)照組則為（156.47±49.62）ml，治療組顯著低于對(duì)照組（P=0.023）。在術(shù)后48h總失血量上，治療組患者的總失血量（430.24±308.29）ml顯著低于對(duì)照組的（630.92±217.38）ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）。

2.3 兩組患者血液學(xué)指標(biāo)變化 如表2所示，治療組患者術(shù)前-術(shù)后48h血紅蛋白差值為（15.58±6.62）g/L，顯著低于對(duì)照組（22.35±9.17）g/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)以及（P=0.019）。此外，治療組患者術(shù)后48h PT、APTT以及D-二聚體均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后48h血液學(xué)指標(biāo)表達(dá)變化(±s)

表2 兩組患者術(shù)后48h血液學(xué)指標(biāo)表達(dá)變化(±s)

D-二聚體(ng/mL)治療組 45 15.58±6.62 11.46±0.92 34.26±0.51 582.64±42.71對(duì)照組 45 22.35±9.17 12.53±1.04 41.92±1.14 768.35±59.63 P - 0.019 0.042 0.027 0.038組別 n 血紅蛋白差值(g/L)PT(S)APTT(S)

2.4 兩組患者血清中炎性因子表達(dá)變化 如表3所示，治療組術(shù)后48h血清中IL-6、TNF-α的表達(dá)量顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在術(shù)后1周和2周時(shí)，兩組間IL-6、TNF-α的表達(dá)量無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表3 兩組患者血清中炎性因子表達(dá)變化(±s,pg/ml)

表3 兩組患者血清中炎性因子表達(dá)變化(±s,pg/ml)

組別 n IL-6 TNF-α術(shù)后48h 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)后48h 術(shù)后1周 術(shù)后2周治療組 45 48.33±21.45 78.58±9.25對(duì)照組 45 69.23±28.91 24.68±13.25 9.86±8.31 127.61±31.84 90.08±22.71 80.03±8.79 P- 0.015 0.238 0.471 0.009 0.062 0.386 26.37±12.80 10.69±7.22 168.52±46.48 95.29±17.64

2.5 兩組并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后所有傷口均愈合良好，無(wú)感染、延遲愈合、內(nèi)固定松動(dòng)或者斷裂等不良事件發(fā)生。治療組1例患者出現(xiàn)局部感覺(jué)異常，予以甲鈷銨治療后好轉(zhuǎn)；治療組無(wú)輸血病例、無(wú)深靜脈血栓形成患者。對(duì)照組出現(xiàn)2例深靜脈血栓患者、1例局部感覺(jué)異常、1例術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，予以抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)以及功能鍛煉等對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。治療組并發(fā)癥發(fā)生率（2.22%）顯著低于對(duì)照組（8.88%）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）以持續(xù)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬、腫脹為主要特征[8]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）被認(rèn)為是治療終末期骨關(guān)節(jié)炎的金方法，但是TKA在治療KOA方面仍然存在翻修、感染、創(chuàng)傷大以及預(yù)后不滿意等問(wèn)題，尤其是對(duì)于年輕患者[9]。因此，如何延緩KOA進(jìn)程，避免早中期KOA患者過(guò)早行TKA，一直是骨科醫(yī)師研究的重點(diǎn)。HTO可以有效通過(guò)截骨將力線轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室，減輕內(nèi)側(cè)間室應(yīng)力，糾正機(jī)械軸畸形，從而達(dá)到延緩KOA進(jìn)程的療效[10]。

然而，HTO仍存在一些并發(fā)癥，如血腫、血栓、術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)感覺(jué)異常等，影響其療效。氨甲環(huán)酸可有效增加纖維蛋白凝塊的穩(wěn)定性，從而實(shí)現(xiàn)止血、降低手術(shù)失血量[11]。但是很少有文章報(bào)道氨甲環(huán)酸在HTO治療內(nèi)側(cè)間室KOA中應(yīng)用的影響。本文研究結(jié)果顯示治療組患者術(shù)后48h引流量和總失血量均顯著低于對(duì)照組；在血液學(xué)指標(biāo)上，治療組術(shù)前-術(shù)后48h血紅蛋白差值，術(shù)后48hPT、APTT以及D-二聚體也均較對(duì)照組低，且治療組并發(fā)癥發(fā)生率（2.22%）顯著低于對(duì)照組（8.88%）?？赡茉蚴前奔篆h(huán)酸不導(dǎo)致新纖維蛋白形成，因此不增加血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

炎性因子在KOA發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要作用[12]。IL-6廣泛參與多種生物過(guò)程如炎癥、免疫反應(yīng)、造血和癌癥等。TNF-α可刺激軟骨降解因子MMPs以及聚蛋白多糖酶（ADAMTS）的表達(dá)，加速軟骨退變。本研究結(jié)果顯示在術(shù)后48h，治療組血清中IL-6、TNF-α顯著低于對(duì)照組，而在術(shù)后1周和2周，兩組間無(wú)明顯差異，提示靜脈聯(lián)合局部浸潤(rùn)注射氨甲環(huán)酸能更快地減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)早期康復(fù)。可能原因是氨甲環(huán)酸阻止或減少引起血管滲透性增強(qiáng)、變態(tài)反應(yīng)的激肽及其他活性肽的出現(xiàn)，達(dá)到抗炎作用。

綜上所述，HTO患者在圍手術(shù)期予以靜脈聯(lián)合局部浸潤(rùn)注射氨甲環(huán)酸可以有效減少總失血量，減少靜脈血栓形成，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早期進(jìn)行功能康復(fù)，恢復(fù)患膝功能。