王慶陽(yáng) (國(guó)藥東風(fēng)花果麻醉科，湖北 十堰 442000)

股骨骨折是臨床骨科非常常見的疾病，由于危重癥股骨骨折患者身體狀況較差，無(wú)法進(jìn)行全身麻醉或者是椎管內(nèi)麻醉，臨床在骨科手術(shù)時(shí)對(duì)麻醉藥的要求較高[1]。麻醉效果好，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響小，安全性較高才能在危重癥手術(shù)患者中使用。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)顯示，使用股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉可以達(dá)到完全麻醉效果，且該方法對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的影響較小，操作簡(jiǎn)單，安全性較高[2]。本研究在危重癥股骨骨折手術(shù)中使用股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯進(jìn)行麻醉效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2019年6月我院收治的危重癥股骨骨折患者64例，應(yīng)用數(shù)字表法將其隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組32例，男19例，女13例，年齡50～82歲，平均(78.4±1.2)歲；股骨下段骨折10例，股骨中段骨折6例，股骨上端骨折16例。研究組32例，男20例，女12例，年齡52～82歲，平均(78.2±1.1)歲；股骨下段骨折11例，股骨中段骨折7例，股骨上端骨折14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合危重癥股骨骨折病況納入標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)其他重大疾?。虎劬鶎?duì)研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②意識(shí)障礙、精神障礙；③資料不完整。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組：對(duì)照組進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前兩組患者均不再使用藥物，進(jìn)入手術(shù)后對(duì)患者的血壓、心電、血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)給予患者吸氧，建立靜脈通道，通過(guò)靜脈注射乳酸鈉林格液。同時(shí)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，在L3～4椎間穿刺成功后將布比卡因注入(1.0～1.5 ml，0.5%)，將硬膜外導(dǎo)管置入到頭端，將利多卡因(2%)從硬膜外導(dǎo)管注入，將麻醉平面控制到T10以下。

1.2.2研究組：研究組進(jìn)行股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，從髂前上棘內(nèi)側(cè)位置進(jìn)針(1.5 cm)，直到穿刺感覺到異物感，后為患者推注鹽酸羅派卡因(5 ml，0.5%)，以便對(duì)股骨外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行阻滯。股神經(jīng)穿刺點(diǎn)為腹股溝韌帶下方股骨外側(cè)(大約1 cm)，坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)為髂后上嵴、股骨大轉(zhuǎn)子連線中心垂直線與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線交點(diǎn)。神經(jīng)刺激儀的參數(shù)：起始電流：1.0 mA，脈沖頻率：1Hz，引導(dǎo)穿刺點(diǎn)給藥，觸碰到患者的肌肉收縮后將電流調(diào)節(jié)到<0.5 mA，從股神經(jīng)穿刺點(diǎn)注入鹽酸羅哌卡因(15～20 ml，0.3%)，從坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)注入鹽酸羅哌卡因(15～20 ml，0.3%)。

1.3觀察指標(biāo)：①比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率變化情況：時(shí)間點(diǎn)分別為麻醉前、麻醉后5 min、10 min、30 min。②比較兩組患者麻醉效果：1級(jí)：針刺手術(shù)部位的皮膚沒(méi)有疼痛感，可以忍受止血帶止血，一直到手術(shù)結(jié)束；2級(jí)：針刺手術(shù)部位的皮膚沒(méi)有疼痛感，可以忍受止血帶止血，一直到手術(shù)開始30 min才感覺到疼痛感，使用少量瑞芬太尼或者是丙泊酚后可以順利完成手術(shù)；或者是針刺手術(shù)部位的皮膚有明顯的疼痛感、且無(wú)法忍受止血帶止血，需要改用其他麻醉方式[3]。③比較兩組患者不良反應(yīng)：主要有尿潴留、惡心、嘔吐。

2 結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率比較：麻醉前兩組患者SBP、DBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后5 min、10 min、30 min兩組患者SBP、DBP均低于麻醉前，且研究組患者SBP、DBP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組麻醉前、麻醉后5 min、10 min、30 min心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率比較

2.2兩組患者麻醉效果比較：兩組患者麻醉效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較[n(%)，n=32]

2.3兩組患者不良反應(yīng)比較：研究組不良反應(yīng)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)，n=32]

3 討論

股骨骨折手術(shù)在臨床上屬于非常常見的疾病，由于危重癥患者存在血容量不足、貧血等癥狀，容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血流動(dòng)力學(xué)異常，如果對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉則會(huì)導(dǎo)致其他不良反應(yīng)的發(fā)生，使患者的病情惡化，危重癥股骨骨折患者不能進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉[4]。大部分危重癥股骨骨折患者需要接受手術(shù)治療，但是老年人群由于存在其他基礎(chǔ)疾病，身體狀況較差，肺功能較差，對(duì)麻醉藥物的耐受程度明顯降低[5]，且在選擇麻醉方法時(shí)要盡量保持患者的學(xué)流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

人體下肢主要被股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腰神經(jīng)叢股神經(jīng)支配，對(duì)以上三大神經(jīng)進(jìn)行阻滯可以發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果、肌松效果，是臨床進(jìn)行下肢手術(shù)時(shí)選擇的重要麻醉方法[6]。三大神經(jīng)聯(lián)合阻滯是因?yàn)榫植柯樗幉粫?huì)對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生影響，且阻滯僅在實(shí)施手術(shù)的另一側(cè)，也不會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯的影響。本研究結(jié)果說(shuō)明在危重癥股骨骨折患者手術(shù)中，使用股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯的麻醉效果較好，可以對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定。而使用腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響明顯，這是由于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的局麻藥物會(huì)對(duì)患者椎管內(nèi)脊神經(jīng)根產(chǎn)生明顯的影響。

本研究結(jié)果顯示，在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下進(jìn)行股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯，可以準(zhǔn)確地進(jìn)階目標(biāo)神經(jīng)并將麻醉藥物作用于神經(jīng)根上，從而最終的麻醉效果較好。且在危重癥股骨骨折患者手術(shù)中，使用股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯的麻醉方式，局麻藥物使用劑量比較少，效果還比較好，因此值得使用。

股骨骨折在老年人群中的發(fā)生率比較高，大部分患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，但是由于老年人群臟器功能較差、身體免疫力較低，手術(shù)時(shí)對(duì)麻醉方式的要求較高[7]。而危重癥患者因?yàn)樽陨泶嬖诟鞣N疾病，身體狀況較差，患者對(duì)手術(shù)、麻醉藥物的耐受程度較低，因此臨床手術(shù)期間選擇麻醉方式時(shí)一定要對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行綜合考慮。對(duì)人體下肢主要被股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腰神經(jīng)叢股神經(jīng)進(jìn)行阻滯可以發(fā)揮較好的效果，是臨床進(jìn)行下肢手術(shù)時(shí)選擇的重要麻醉方法。股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腰神經(jīng)叢股神經(jīng)聯(lián)合組織不會(huì)對(duì)患者的交感神經(jīng)產(chǎn)生明顯的影響，主要原因?yàn)榫植柯樽硭幬飪H在神經(jīng)邊沿位置，且阻滯在手術(shù)一側(cè)，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響較小[8]。整體來(lái)講，在危重癥股骨骨折患者手術(shù)中，使用股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯的麻醉效果較好。

本研究說(shuō)明在危重癥股骨骨折患者手術(shù)中使用股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯的麻醉方式，患者的不良反應(yīng)更少。這是由于使用股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉壓迫局部麻醉藥物可以直接作用于患者神經(jīng)部位，且藥物使用劑量少，可以有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。與腰硬聯(lián)合麻醉方式比較，股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯的麻醉方式在危重癥股骨骨折患者手術(shù)中有更好的優(yōu)勢(shì)。

雖然本研究發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯的麻醉方式在危重癥股骨骨折患者手術(shù)中的效果較好，但還是需要進(jìn)行深入的研究對(duì)此次研究結(jié)果進(jìn)行證實(shí)，希望可以為臨床提供一定的參考價(jià)值。

綜上所述，危重癥股骨骨折患者手術(shù)中，股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯的麻醉效果較好，患者的血壓、心率維持穩(wěn)定，不良反應(yīng)更少，值得臨床使用。