顧紅菲，王濤，李斌

（天津海濱人民醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學部，天津 300280）

人巨細胞病毒（human cytomegalovirus）是一種雙股線狀脫氧核糖核酸病毒[1]，可廣泛感染人群。20%的人巨細胞病毒感染者會出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損[2]，原發(fā)和重新激活的人巨細胞病毒感染也是降低患者免疫力和導致患者死亡的重要原因。對進展性腦卒中的定義，目前國內外醫(yī)學界尚存爭議，未形成統(tǒng)一標準。本研究所指的進展性腦卒中是發(fā)病1 周內病情仍進行性發(fā)生或呈階梯式加重的腦卒中，占腦卒中的26%～43%，至今尚無有效控制病情的理想治療方法[3]。流行病學研究顯示[4]，人巨細胞病毒感染與進展性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展密切相關。人巨細胞病毒感染相關性進展性腦卒中患者病情嚴重，預后較差，病死率較其他腦卒中更高。因此，盡早確診進展性腦卒中并給予早期治療對提高患者的生存率和減少神經(jīng)功能損傷的意義重大。膦甲酸鈉（phosphonoformic acid, PFA）是一種無機焦磷酸鹽的有機類似物。體外實驗[5]證明PFA 可抑制人巨細胞病毒的復制，可治療人巨細胞病毒感染，但治療人巨細胞病毒感染相關性進展性腦卒中患者的臨床療效及可能的作用機制尚不明確。本研究觀察PFA 聯(lián)合常規(guī)西藥治療人巨細胞病毒感染相關性進展性腦卒中的臨床療效、作用及不良反應，探討治療的有效方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2019年1月于天津海濱人民醫(yī)院接受治療的150 例人巨細胞病毒感染相關性進展性腦卒中患者的臨床資料。其中，男性99 例，女性51 例；年齡50～73 歲，平均（56.06±10.15）歲；病程7～72 h，平均（22.99±4.14）h，體質量指數(shù)（BMI）為16.99～30.17 kg/m2，平均（23.06±4.10） kg/m2；早發(fā)進展性腦卒中110 例，晚發(fā)進展性腦卒中40 例；吸煙史79 例，肢體癱瘓40 例，言語障礙43 例，意識障礙31 例，共濟失調37 例，頭暈43 例；梗死部位：基底節(jié)24 例，皮質96 例，放射冠20 例，后循環(huán)10 例；合并癥：頸動脈硬化22 例，糖尿病32 例，高血壓39 例，脂代謝紊亂38 例，2 種及以上6 例。根據(jù)治療方案分組，接受常規(guī)西藥治療的72 例患者為對照組，接受PFA 聯(lián)合常規(guī)西藥治療的78 例患者為觀察組。兩組患者的性別構成、年齡、病程、BMI、發(fā)病類型、吸煙史、臨床表現(xiàn)、梗死部位、合并癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

納入標準：①根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分標準[6]，1 周內連續(xù)評分增加2 分（含2 分）判斷為進展性腦卒中；②外周血白細胞人巨細胞病毒-pp65（human cytomegalovirus-pp65，HCMV-pp65）抗原檢測陽性且呈活動狀態(tài)，且無其他明確原因所致進展性腦卒中；③經(jīng)頭顱MRI 或CT 證實；④臨床資料齊全且患者知情同意。排除標準：①合并冠心病、心肌梗死；②合并肝腎衰竭、自身免疫性疾??；③嚴重創(chuàng)傷、燒傷、惡性腫瘤；④PFA 過敏；⑤短暫性腦缺血發(fā)作；⑥入院前4 周有發(fā)熱、感染病史，接受過抗菌藥物治療；⑦有出凝血障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 藥物、試劑及儀器

低分子肝素鈣注射液（商品名：速碧林，法國賽諾菲-安萬特集團，注冊證號：BX970208，規(guī)格：0.4 mL），更昔洛韋（商品名：賽美維，上海羅氏制藥有限公司，注冊證號：H20030387，規(guī)格：0.5 g），胞磷膽堿鈉片（商品名：寶諾達，福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司，注冊證號：H20100008，規(guī)格：0.2 g），阿司匹林腸溶片（商品名：拜阿司匹林，德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，注冊證號：J20171021，100 mg），20%甘露醇（商品名：甘露醇注射液，四川科倫藥業(yè)有限公司，注冊證號：H20043785，規(guī)格：100 mL∶20 g），硝苯地平緩釋片（商品名：賽帝，浙江為康藥業(yè)有限公司，注冊證號：H20113193，規(guī)格：20 mg），二甲雙胍（商品名：格華止，中美上海施貴寶制藥有限公司，注冊證號：H20023370，規(guī)格：250 mg），PFA 氯化鈉注射液（商品名：可耐，正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，注冊證號：H10980016，規(guī)格：250 mL∶60 g）；酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）C-反應蛋白（C-reactive protein, CRP）（貨號：ml-057570）、白細胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）（貨號：ml-038115）、溶血磷脂酸（lysophosphatidic acid, LPA）（貨號：ml-037921）試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，葡聚糖T500、磷酸鹽緩沖液、聚蔗糖液（江蘇菲亞生物科技有限公司），氯化鈉溶液、葡聚糖溶液、氯化鈉溶液（石家莊四藥有限公司）；XHC-SVA 金相顯微鏡（北京東方華測科學技術中心），L500 型離心機（湖南湘儀離心機有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 治療方法對照組患者皮下注射低分子肝素鈣注射液，根據(jù)患者體重，按0.1 mL/10 kg 的劑量注射1 次/12 h，2 次/d，連續(xù)使用5 d，好轉者繼續(xù)使用5 d，所有患者連續(xù)使用最多不得超過10 d；靜脈注射更昔洛韋5 mg/kg，1 次/d，≥1 h/次；口服胞磷膽堿鈉片0.2 g/次，3 次/d；口服阿司匹林腸溶片100 mg/次，1 次/d，飯后溫水送服；顱內壓增高患者靜脈滴注20%甘露醇125 mL，8～12 h/次；高血壓患者口服硝苯地平緩釋片20～100 mg/d，1 次/d；糖尿病患者口服二甲雙胍250～500 mg/次，3 次/d。所有患者均連續(xù)治療14 d。觀察組在對照組治療基礎上靜脈滴注PFA 氯化鈉注射液，根據(jù)患者體重，按60 mg/kg 的劑量使用，每8 h/次，每次靜脈滴注時間≥1 h，連續(xù)治療14 d。

1.3.2 NIHSS 評分比較兩組患者治療前、治療第14 天的NIHSS 評分。NIHSS 評分包括15 個項目，分別從意識水平、肢體運動、感覺、語言等方面對患者神經(jīng)功能缺損程度進行評分，分值為0～45 分，分值越高表示神經(jīng)受損越嚴重。

1.3.3 檢測兩組患者治療第7天、第14天外周血白細胞HCMV-pp65 抗原轉陰率和總轉陰率分別采集兩組患者接受治療第7 天和第14 天的清晨空腹靜脈血25 mL，采用速度沉降法分離出多形核白細胞：①采用9 g/L 氯化鈉溶液將葡聚糖T500 配制為30 g/L的W/V 溶液，將25 mL 的抗凝血與等體積的30 g/L葡聚糖溶液在聚丙烯管中混勻；②混勻后的溶液室溫靜置45 min，并將含白細胞的上清液轉移至50 mL 管中；③室溫下3 500 r/min 離心10 min，撇去上清液，重懸細胞于含1%～5%胎牛血清的磷酸鹽緩沖液中；④吸取30 mL 細胞懸液鋪于15 mL 的聚蔗糖液面，18～20℃12 000 r/min 離心20 min，撇去上清液，重懸細胞于1 mL 無菌水中；⑤加入1 mL氯化鈉溶液（20 g/L）混勻后恢復等滲，8 000 r/min離心6 min，棄去上清液，并以2 g/L 氯化鈉溶液代替無菌水重復上述操作；⑥再次棄去上清液，將細胞重懸于含1%～5%胎牛血清的磷酸鹽緩沖液中，8 000 r/min 離心6 min，棄去上清液，便可獲得多形核白細胞。染色之后置于XHC-SVA 金相顯微鏡下觀察，陽性細胞數(shù)> 1/50 000 即判定為HCMVpp65 抗原陽性[7]。 HCMV-pp65 抗原轉陰率為HCMV-pp65 抗原陽性結果轉變?yōu)镠CMV-pp65 抗原陰性結果患者例數(shù)占總例數(shù)的比值。

1.3.4 臨床療效所有患者在治療14 d 后評價臨床療效：癥狀和體征基本恢復正常，NIHSS 評分減少≥90%，HCMV-pp65 抗原轉為陰性為治愈；癥狀和體征明顯恢復，NIHSS 評分減少≥50%，HCMVpp65 抗原轉為陰性為顯效；癥狀和體征恢復一般，NIHSS 評分減少≥15%，HCMV-pp65 抗原結果陰性為有效；癥狀和體征基本沒有恢復，NIHSS 評分較少< 15%，HCMV-pp65 抗原陽性為無效?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.5 檢測兩組患者治療前后的CRP、IL-6 和LPA水平分別采集兩組患者治療前、治療第14 天的清晨空腹靜脈血5 mL，3 500 r/min 離心10 min，取上清液待測。采用ELISA 法檢測患者血清中CRP、IL-6、LPA 的水平，所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行，重復3 次求平均值。

1.3.6 不良反應低分子肝素常見不良反應：頭痛、鼻出血、血腫、便秘、出血、血小板減少等；更昔洛韋常見不良反應：骨髓抑制，精神緊張等；胞磷膽堿鈉片常見不良反應：輕微胃腸道反應；阿司匹林腸溶片常見不良反應：惡心、嘔吐、上腹部不適、頭痛、眩暈、過敏等；PFA 常見不良反應：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、厭食等。比較兩組患者治療后的不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher's精確概率法；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評分比較

兩組患者治療前NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者治療第14 天NIHSS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組NIHSS 評分低于對照組；兩組患者治療前與治療第14 天的NIHSS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療第14 天均低于治療前。見表2。

表2 兩組患者治療前、治療第14天NIHSS評分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前、治療第14天NIHSS評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 78 72治療前24.68±4.49 23.96±4.40 0.991 0.323治療第14天12.18±2.19 15.67±2.81 8.519 0.000 t 值22.099 8.312 P 值0.000 0.000

2.2 兩組患者治療第7 天、第14 天外周血白細胞HCMV-pp65抗原轉陰率和總轉陰率比較

兩組患者治療第7 天、第14 天HCMV-pp65 抗原轉陰率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者HCMV-pp65 抗原總轉陰率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組高于對照組。見表3。

表3 兩組患者治療第7天、第14天外周血白細胞HCMV-pp65抗原轉陰率比較

2.3 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床療效比較，采用秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者臨床療效總有效率比較，采用χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組高于對照組。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

2.4 兩組患者治療前、治療第14 天血清CRP、IL-6、LPA水平比較

兩組患者治療前血清CRP、IL-6、LPA 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者治療第14 天血清CRP、IL-6、LPA 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組均低于對照組；兩組患者治療前與治療第14 天血清CRP、IL-6、LPA 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療第14 天較治療前均降低。見表5。

表5 兩組患者治療治療前、治療第14天血清CRP、IL-6、LPA水平比較 （±s）

表5 兩組患者治療治療前、治療第14天血清CRP、IL-6、LPA水平比較 （±s）

注：?與治療前比較，P<0.05。

組別n CRP/（mg/L）治療前14.89±2.43 15.02±2.96 0.295 0.768治療第14天6.84±1.22?10.12±3.25?8.304 0.000 IL-6/（ng/L）治療前101.23±16.22 100.24±17.04 0.365 0.716治療第14天57.95±9.41?84.62±13.12?14.388 0.000觀察組對照組t 值P 值治療第14天3.15±0.45?4.59±0.75?14.634 0.000 78 72 LPA/（μmol/L）治療前6.87±1.23 6.65±1.19 1.112 0.268

2.5 兩組患者治療期間不良反應比較

兩組患者治療期間惡心、嘔吐、頭痛、腹痛、腹瀉、出血、厭食及不良反應總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表6。

表6 兩組患者治療期間不良反應比較

3 討論

進展性腦卒中是腦卒中的常見類型，致死率和致殘率高[8]，在腦血管疾病的預防和診治中頗受重視。迄今為止，尚無有效的、規(guī)范化的用藥方法可以控制病情進展[9]。隨著人們對進展性腦卒中研究的不斷深入，人巨細胞病毒感染與進展性腦卒中的關系逐漸受到重視[10]，與此同時，PFA 也逐漸應用于治療進展性腦卒中，但尚不成熟，其對人巨細胞病毒感染相關性進展性腦卒中患者的神經(jīng)功能、臨床療效的具體影響及可能的作用機制仍需探索。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療第14 天NIHSS 評分均較治療前降低，且觀察組NIHSS 評分低于對照組，觀察組HCMV-pp65 抗原總轉陰率高于對照組，提示PFA 聯(lián)合常規(guī)西藥治療進展性腦卒中可以有效降低患者的神經(jīng)功能損傷，具有較好的抗人巨細胞病毒感染效果。更昔洛韋可競爭性抑制病毒DNA 多聚酶，進而抑制人巨細胞病毒的復制，達到抗人巨細胞病毒的作用；低分子肝素對Xa 類凝血因子有選擇性抑制作用[11]，可抗血栓形成，觀察組NIHSS 評分的降低可能與患者腦部缺血狀況的改善有關；胞磷膽堿鈉可降低腦血管循環(huán)障礙患者的血管阻力[12]，從而改善腦循環(huán)；阿司匹林可抑制血小板聚集、阻止血栓形成[13]，同時還可控制炎癥反應；PFA 可通過抑制人巨細胞病毒的復制抑制患者體內HCMV-pp65 抗原活性狀態(tài)，進而可有效提高HCMV-pp65 抗原轉陰率。研究表明[14]，人巨細胞病毒在感染內皮細胞的同時可通過產(chǎn)生如細胞因子、趨化因子等多種生物活性物質將單核細胞募集在血管內皮下，促進其分化，增加對氧化型低密度脂蛋白的攝取進而促進脂質沉積，加速病情進展。PFA 則可以直接抑制人巨細胞病毒DNA 聚合酶、RNA 多聚酶，即逆轉錄酶的活性，進而直接發(fā)揮抗人巨細胞病毒的作用。也有研究認為[15]，進展性腦卒中的發(fā)生發(fā)展與人巨細胞病毒介導的血管狹窄有關，人巨細胞病毒IE2-86 蛋白可同轉錄調節(jié)因子p53 結合抑制其轉錄，同時抑制由p53 控制的細胞周期進程，抑制血管平滑肌細胞的生長，引起血管狹窄，PFA 對人巨細胞病毒的抑制作用可以解除人巨細胞病毒IE2-86 蛋白對p53的占用，緩解平滑肌細胞的生長抑制作用，有效緩解患者腦部缺血的狀況，減輕神經(jīng)功能缺損程度。PRICE 等[16]報道顯示應用PFA 治療人巨細胞病毒感染相關性進展性腦卒中患者的有效率高達96%，本研究觀察組總有效率94.87%高于對照組84.72%，與之相符，說明PFA 與常規(guī)西藥聯(lián)合使用治療人巨細胞病毒感染相關性進展性腦卒中可減輕患者的神經(jīng)功能損傷、降低HCMV-pp65 陽性率，且具有良好的臨床療效。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者治療第14 天血清CRP、IL-6、LPA 水平較治療前均降低，且觀察組均低于對照組，說明PFA 聯(lián)合常規(guī)西藥治療進展性腦卒中可以有效降低患者血清炎癥因子水平和LPA 水平。既往有報道證實[17-18]，CRP、IL-6 和LPA 均與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和神經(jīng)功能缺損程度有關，可能是由于CRP 和IL-6 均可介導中樞神經(jīng)炎癥反應性損傷，進而可參與并加重神經(jīng)功能損害；LPA 則可損傷神經(jīng)系統(tǒng)細胞的結構，誘導其凋亡，還可導致鈣離子通道功能障礙，導致神經(jīng)功能損傷。另有相關研究表明[19]，激活的人巨細胞病毒會導致局部炎癥性水腫，更易促進血栓進展性加重。PFA 可以選擇性抑制病毒特異性DNA 聚合酶的焦磷鹽酸結合位點，從而抑制人巨細胞病毒DNA 的復制和表達[20]。另外PFA 還可阻斷人巨細胞病毒與平滑肌細胞表面人巨細胞病毒受體的結合，減少相應抗體的產(chǎn)生[21]，從而減輕炎癥反應，降低血清CRP、IL-6 水平。研究[22]發(fā)現(xiàn)，急性人巨細胞病毒感染患者體內LPA 水平升高，LPA 可活化血單核細胞及T淋巴細胞，加速血管內斑塊形成。本研究觀察組血清LPA 水平降低可能與PFA 良好的抗人巨細胞病毒作用有關。另外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療期間不良反應總發(fā)生率8.97%與對照組8.33%比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明在常規(guī)西藥治療進展性腦卒中的基礎上加用PFA 安全可靠。

綜上所述，PFA 聯(lián)合常規(guī)西藥治療人巨細胞病毒感染相關性進展性腦卒中可以有效改善患者的神經(jīng)功能，促進HCMV-pp65 抗原轉陰，療效理想，還可有效控制血清CRP、IL-6、LPA 水平，且安全性高。本研究不僅探討了PFA 對人巨細胞病毒感染相關性進展性腦卒中的療效，還發(fā)現(xiàn)該藥物可能是通過改善血清CRP、IL-6、LPA 水平減輕神經(jīng)功能缺損程度，提高HCMV-pp65 轉陰率發(fā)揮作用的，為其在臨床中的推廣應用奠定基礎。