譚雙，李相華，劉春芹，李永秋

（唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北唐山 063003）

缺血性腦卒中又稱腦梗死，是由血管阻塞、痙攣等原因造成腦部血流不暢誘發(fā)的腦組織缺氧缺血性壞死，可伴有不同程度的偏癱、神經(jīng)功能損傷、失語等功能喪失[1-2]。認(rèn)知障礙是缺血性腦卒中最常見的精神并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)50%～75%，常導(dǎo)致患者的社交能力、神經(jīng)功能、日?；顒幽芰档?，影響康復(fù)進(jìn)程[3]。因此，如何早期識別缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙的高危人群是臨床亟待解決的問題。目前，腦卒中后認(rèn)知障礙的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確。主流學(xué)說包括血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、氧化應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)元凋亡等[4-5]。有動物實(shí)驗(yàn)[6]證實(shí)，肺腺癌轉(zhuǎn)移相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子1（metastasis-associated lungadenocarcinoma transcript 1,MALAT1）可通過激活PI3K/Akt 信號通路發(fā)揮抑制腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、促進(jìn)細(xì)胞自噬與存活的作用。硫氧還蛋白互作蛋白（thioredoxin-interacting protein, TXNIP）屬于一種硫氧還蛋白調(diào)節(jié)蛋白，可促進(jìn)活性氧產(chǎn)生，抑制硫氧還蛋白的活性，加重氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)細(xì)胞凋亡。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[7]，TXNIP 水平升高可能是2 型糖尿病患者認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素。但目前尚不清楚血清MALAT1、TXNIP與腦卒中后認(rèn)知障礙的關(guān)系。本研究擬分析缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙患者血清MALAT1、TXNIP 水平與認(rèn)知障礙的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年4月就診于唐山市工人醫(yī)院的150 例缺血性腦卒中患者。其中，男性91 例，女性59 例；年齡43～72 歲，平均（64.15±4.38）歲；發(fā)病至入院時(shí)間為（47.96±6.34）h；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（23.59±1.46）kg/m2；受教育時(shí)間為（10.37±2.24）年；糖尿病50 例，高血壓105 例；腦梗死分型：前循環(huán)81 例，后循環(huán)62 例，前后循環(huán)7 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱MRI 或CT 等證實(shí)為新發(fā)缺血性腦卒中，且符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病至入院時(shí)間<72 h；患者或家屬自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦卒中后出血等；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、精神疾病、精神發(fā)育遲緩、癲癇、顱腦外傷等可引起認(rèn)知功能變化的疾??；合并肝腎疾病、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；伴有感覺障礙、交流障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 樣本量計(jì)算

樣本量的估算參照文獻(xiàn)[9]，兩單樣本均數(shù)檢驗(yàn)或均數(shù)的配對檢驗(yàn)時(shí)樣本含量的估算方法如下：n=[（Zα/2+Zβ）σ/δ]2，計(jì)算得出單組最小樣本量（n=35），考慮20%的剔除或脫落，單組最小樣本量預(yù)計(jì)42 例。

1.3 認(rèn)知障礙評定及分組

根據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）[10]進(jìn)行認(rèn)知障礙評定。MoCA 共8 個認(rèn)知領(lǐng)域的11 個檢查項(xiàng)目，滿分30 分，包括視空間/執(zhí)行功能、命名、記憶、注意力、語言、抽象、延遲回憶、定向力，在校正受教育程度偏倚情況下，MoCA< 26 分視為認(rèn)知障礙。根據(jù)MoCA 評分結(jié)果將患者分為研究組（缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙）58 例和對照組（缺血性腦卒中未伴有認(rèn)知障礙）92 例。兩組的性別構(gòu)成、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、BMI、受教育時(shí)間、糖尿病、高血壓、腦梗死分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.4 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清MALAT1、TXNIP水平

采集所有患者治療前空腹靜脈血3 mL，Allegra X-15R 臺式冷凍離心機(jī)（貝克曼庫爾特公司）3 000 r/min 離心5 min，離心半徑為6 cm，分離血清，取上清液置于-86℃ARCTIKO 生物醫(yī)學(xué)制冷系統(tǒng)（森西科技有限公司）冷凍保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清MALAT1、TXNIP 水平，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。

1.5 磁共振波譜水平

治療前，通過美國GE signa Hi-Speed 1.5T 超導(dǎo)型MRI 系統(tǒng)及配套的正交頭線圈，點(diǎn)解析波譜序列，選擇T2 加權(quán)像。磁共振波譜感興趣范圍涉及雙側(cè)額葉白質(zhì)在內(nèi)的側(cè)腦室體部前方層面，掃描前機(jī)器自動勻場，抑水，獲得波譜譜線。通過波譜高級分析軟件分析譜線，自動檢測高信號區(qū)（1）與對側(cè)相應(yīng)部位（2）的肌酸（Cr）、N-乙酰天門冬氨酸（NAA）、膽堿復(fù)合物（Cho）、乳酸（Lac）及各譜下面積（相對信號強(qiáng)度），由于Lac 在梗死灶對側(cè)相應(yīng)部位缺如，Lac 變化由高信號區(qū)中Lac 面積與對側(cè)相應(yīng)部位Cr 面積比值Lac1/Cr2 來表示，并計(jì)算Cr1/Cr2、NAA1/NAA2、Lac1/Cr2、Cho1/Cho2 值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 法；繪制ROC 曲線。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前血清MALAT1、TXNIP水平比較

兩組治療前血清MALAT1、TXNIP 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組高于對照組。見表2。

表2 兩組治療前血清MALAT1及TXNIP水平比較（pg/mL，±s）

表2 兩組治療前血清MALAT1及TXNIP水平比較（pg/mL，±s）

組別對照組研究組t 值P 值n 92 58 MALAT1 6.72±1.96 10.73±3.15 9.631 0.000 TXNIP 16.63±2.64 20.13±3.37 7.109 0.000

2.2 兩組治療前MoCA評分比較

兩組治療前MoCA 各維度及總評分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組MoCA各維度及總評分低于對照組。見表3。

表3 兩組治療前MoCA評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前MoCA評分比較 （分，±s）

組別對照組研究組t 值P 值n 92 58視空間/執(zhí)行功能4.63±0.29 3.22±0.28 29.385 0.000命名2.89±0.12 1.86±0.32 27.955 0.000記憶1.86±0.24 1.28±0.18 15.807 0.000注意力5.51±0.54 3.85±1.12 12.165 0.000語言2.36±0.31 1.85±0.25 10.548 0.000抽象1.85±0.09 1.39±0.18 20.764 0.000延遲回憶4.67±0.28 3.12±0.36 29.513 0.000定向力5.53±0.32 4.11±0.45 22.559 0.000總分27.44±1.32 19.51±2.02 29.094 0.000

2.3 兩組治療前磁共振波譜水平比較

兩組Cr1/Cr2 比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組NAA1/NAA2、Cho1/Cho2、Lac1/Cr2比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組NAA1/NAA2 低于對照組，Cho1/Cho2、Lac1/Cr2 高于對照組。見表4。

表4 兩組治療前磁共振波譜水平比較 （±s）

表4 兩組治療前磁共振波譜水平比較 （±s）

組別對照組研究組t 值P 值n 92 58 Cr1/Cr2 0.27±0.06 0.28±0.07 0.931 0.353 NAA1/NAA2 0.61±0.13 0.26±0.05 19.591 0.000 Cho1/Cho2 0.51±0.15 0.69±0.31 4.761 0.000 Lac1/Cr2 0.73±0.29 1.08±0.35 6.638 0.000

2.4 缺血性腦卒中后患者血清MALAT1、TXNIP水平與MoCA評分、磁共振波譜水平的相關(guān)性

雙變量Pearson 直線相關(guān)性分析結(jié)果顯示，缺血性腦卒中后患者血清MALAT1、TXNIP 水平與MoCA 總分（r=-0.623 和-0.512，均P=0.000）、NAA1/NAA2（r=-0.459 和-0.413，均P=0.000）呈負(fù)相關(guān)，與Cho1/Cho2（r=0.569 和0.496，均P=0.000）、Lac1/Cr2（r=0.523 和0.475，均P=0.000）呈正相關(guān)。見表5。

表5 缺血性腦卒中后患者血清MALAT1、TXNIP水平與MoCA評分、磁共振波譜水平的相關(guān)性

2.5 血清MALAT1、TXNIP水平對認(rèn)知障礙發(fā)生的預(yù)測效能

ROC 曲線結(jié)果顯示，血清MALAT1、TXNIP 及兩者聯(lián)合預(yù)測缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生的AUC 分別為0.860（95% CI：0.796，0.924）、0.780（95% CI：0.703，0.856）及0.890（95% CI：0.834，0.945），敏感性分別為86.7%（95% CI： 0.776，0.933）、78.3%（95%CI：0.711，0.863）、90.2%（95% CI：0.839， 0.951），特異性分別為79.7%（95% CI：0.702， 0.869）、71.2%（95% CI： 0.612， 0.798）、85.1%（95%CI：0.736，0.915）。見圖1和表6。

圖1 血清MALAT1、TXNIP水平及兩者聯(lián)合預(yù)測缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生的ROC曲線

表6 血清MALAT1、TXNIP水平及兩者聯(lián)合對缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生的預(yù)測效能分析

3 討論

缺血性腦卒中出現(xiàn)認(rèn)知障礙不僅是由腦血管血流動力學(xué)改變造成顱內(nèi)缺氧缺血所致，也可能與氧化應(yīng)激反應(yīng)、血腦屏障受損及慢性炎癥反應(yīng)等原因造成的細(xì)胞凋亡壞死、顱內(nèi)神經(jīng)元損傷有關(guān)[11]。認(rèn)知障礙主要是指機(jī)體認(rèn)知與獲取知識的智能加工過程中的精神、語言、記憶、情感等社會行為出現(xiàn)異常而誘發(fā)的病變過程[12]。缺血性腦卒中血管閉塞、血流量降低，常誘發(fā)腦細(xì)胞營養(yǎng)、氧氣缺乏性疾病，故伴有認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高，若未及時(shí)治療，最終可進(jìn)展為血管性癡呆[13]。因此，早期識別缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙的高危人群在制訂治療方案、改善預(yù)后中尤為關(guān)鍵。

MALAT1 可調(diào)控其他轉(zhuǎn)移相關(guān)基因的表達(dá)和功能來發(fā)揮生物學(xué)功能。CHEN 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，MALAT1 在腦組織中表達(dá)上調(diào)，其通過激活細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ERK）/絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)突向外生長，在神經(jīng)元分化早期階段發(fā)揮關(guān)鍵作用。FANG 等[15]研究報(bào)道，MALAT1 高表達(dá)可通過海綿作用降低miR-429 表達(dá)，造成海馬神經(jīng)元凋亡，減輕右美托咪定對缺氧缺血性腦損傷的腦保護(hù)作用。WANG 等[16]發(fā)現(xiàn)，小鼠腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞IR 模型中MALAT1 水平異常上升，且MALAT1 可通過下調(diào)miR-26b 水平而抑制自噬激活激酶-2（ULK2）表達(dá)，從而促進(jìn)腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞存活、自噬。由此可見，MALAT1可能通過調(diào)控離子濃度、mRNA 表達(dá)等途徑而參與神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生、發(fā)展過程，但不同的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病中MALAT1 表達(dá)高低和作用機(jī)制存在差異。本研究中，研究組血清MALAT1 水平比對照組高，與MoCA 總分、NAA1/NAA2 呈負(fù)相關(guān)，與Cho1/Cho2、Lac1/Cr2 呈正相關(guān)，可見缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙患者血清MALAT1 水平異常升高，且MALAT1 水平與磁共振波譜水平、認(rèn)知功能有關(guān)。

硫氧還蛋白具有維持體內(nèi)細(xì)胞內(nèi)外氧還原平衡、清除自由基等作用，可通過抑制凋亡信號調(diào)節(jié)激酶（ASK-1）及轉(zhuǎn)錄因子等途徑參與抗凋亡細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)、抗氧化應(yīng)激等過程[17-18]。LOVELL 等[19]于2000年首次將硫氧還蛋白用于神經(jīng)系統(tǒng)領(lǐng)域，用硫氧還蛋白培養(yǎng)海馬區(qū)神經(jīng)元細(xì)胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)元細(xì)胞存活率提升至60%，證實(shí)硫氧還蛋白可保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞。TXNIP 介導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，生成丙二醛等大量氧化應(yīng)激物質(zhì)，從而消耗硫氧還蛋白。NAGARAJ 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，TXNIP 過表達(dá)可增加活性氧簇（ROS）的產(chǎn)生，導(dǎo)致細(xì)胞的氧化損傷。TSUBAKI 等[21]報(bào)道，TXNIP 通過與核苷酸結(jié)合域、NOD 樣受體蛋白3（NLRP3）炎癥復(fù)合物相互作用，直接參與炎癥激活過程，且與阿爾茨海默病等神經(jīng)退行性疾病的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激及血管功能障礙有關(guān)。由上述研究發(fā)現(xiàn)，TXNIP 通過抑制硫氧還蛋白系統(tǒng)的功能而發(fā)揮介導(dǎo)氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等作用，故推測TXNIP 可能與認(rèn)知功能有關(guān)。楊波等[22]研究發(fā)現(xiàn)，急性輕中度腦梗死患者血清TXNIP 水平上升，且水平與MMSE 評分呈負(fù)相關(guān)。本研究中，研究組血清TXNIP 水平均比對照組高，血清TXNIP 水平與MoCA 總分、NAA1/NAA2 呈負(fù)相關(guān)，與Cho1/Cho2、Lac1/Cr2 呈正相關(guān)，部分結(jié)論與上述研究相似，再次證實(shí)血清TXNIP 水平與缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生及磁共振波譜水平密切相關(guān)。其原因可能在于TXNIP 與硫氧還蛋白相結(jié)合致ASK-1 從硫氧還蛋白分離，激活其下游促凋亡基因Caspase-3，從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，加重腦血管功能損傷程度，不利于腦發(fā)育；TXNIP 高表達(dá)可加劇炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)可誘導(dǎo)神經(jīng)毒性物質(zhì)大量產(chǎn)生，經(jīng)ROS、MAPK 等途徑而對海馬長時(shí)程產(chǎn)生影響，損傷神經(jīng)元，增加血腦通透性，從而降低患者認(rèn)知功能。本研究進(jìn)一步繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，血清MALAT1、TXNIP 及兩者聯(lián)合預(yù)測缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生的AUC 分別為0.860、0.780 和0.890，可見監(jiān)測血清MALAT1、TXNIP 水平變化可能是缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生防治、藥物研發(fā)新的作用靶點(diǎn)。

綜上所述，缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙患者血清MALAT1、TXNIP 水平呈高表達(dá)，兩者水平與患者的認(rèn)知功能、磁共振波譜水平密切相關(guān)，且兩者聯(lián)合可有效預(yù)測認(rèn)知障礙的發(fā)生。但本研究仍存在一定局限性，如樣本來源單一、數(shù)量少，未隨訪統(tǒng)計(jì)患者預(yù)后，且未分析血清MALAT1 和TXNIP 之間的相關(guān)性，未動態(tài)監(jiān)測治療后MALAT1、TXNIP 水平變化，故后期應(yīng)將此作為研究重點(diǎn)，進(jìn)一步闡明MALAT1、TXNIP 在認(rèn)知障礙中的功能及分子機(jī)制。