王一晴，曾冬陽△，龔智遜，王雅閣

(1.海南醫(yī)學(xué)院國際護(hù)理學(xué)院，海南 ?？?570100；2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院放療科，海南 ?？?570100)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)2020年全球癌癥最新發(fā)病率和死亡率估計值的統(tǒng)計調(diào)查報告(GLOBOCAN)[1]顯示，乳腺癌首次超過肺癌，成為全球最常見的癌癥，約占新發(fā)癌癥病例的11.7%。同時，我國乳腺癌的病例數(shù)占婦女所有新發(fā)癌癥的15%，成為我國女性排名第一的惡性腫瘤[2]，但乳腺癌的死亡率相對較低，我國患者的5年生存率約為82.6%[3-4]，伴隨著乳腺癌患者較長的生存期限，其心理困擾問題也日益受到關(guān)注。心理困擾是由多種因素而引起的心理、社會和(或) 精神等方面產(chǎn)生不愉快的情感體驗，其可以讓患者應(yīng)對疾病的能力，以及臨床表現(xiàn)和治療均產(chǎn)生影響。據(jù)MUZZATTI等[5]及OWNBY等[6]的調(diào)查研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者容易出現(xiàn)焦慮或抑郁情緒，這些心理困擾問題不僅會影響患者的日常生活，降低患者的生活質(zhì)量，也會降低患者就醫(yī)治療的依從性，從而加重患者的疾病治療負(fù)擔(dān)。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)將心理困擾溫度計量表[包括心理痛苦溫度計(DT)和問題列表(PL)]推薦為癌癥患者心理困擾的測量工具，并且作為指南納入臨床管理的實踐中[7]。此量表不僅能主觀地反映癌癥患者心理困擾的情況，而且也能客觀地收集影響其心理困擾的主要因素。本研究旨在通過調(diào)查乳腺癌患者心理困擾的現(xiàn)狀，為臨床醫(yī)務(wù)工作者開展對乳腺癌患者心理困擾篩查及有針對性的心理護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 便利選取海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院乳甲外科2020年10月至2021年3月收治的乳腺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)確診為乳腺癌，并行手術(shù)、化療、放療及內(nèi)分泌治療的患者；(2)患者神志清楚，具有一定理解閱讀能力，可以獨立完成問卷調(diào)查；(3)病情許可，知情同意，自愿參加本研究患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)罹患其他癌癥病史的患者；(2)接受其他心理治療的患者；(3)神志意識不清，不具備完成問卷調(diào)查能力的患者。

1.2研究方法

1.2.1調(diào)查工具 調(diào)查工具包括患者一般資料情況調(diào)查表和心理困擾溫度計量表，此次調(diào)查量表條目為50個，根據(jù)《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》[8]所提出的樣本發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)：樣本含量取變量數(shù)目的5～10 倍，樣本量應(yīng)為250～500個。(1)患者一般資料情況調(diào)查表。內(nèi)容主要包括：年齡，居住地，文化程度，婚姻情況，疾病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，手術(shù)方式，是否轉(zhuǎn)移及其他治療方式等。(2)心理困擾溫度計量表。調(diào)查內(nèi)容主要由兩部分組成：DT和PL。①DT是一個單一條目的視覺模擬直尺，其刻度包含0～10共11個尺度，其中0代表無痛苦，10代表極其痛苦。讓患者自己標(biāo)記出在近1周內(nèi)的心理痛苦水平，并且在相應(yīng)的刻度上進(jìn)行勾畫。②PL一共包括5個維度(身體問題、家庭問題、實際問題、情緒問題、宗教問題)共50個條目，并且對每個條目采用Likert-4級計分，無、輕度、中度、重度分別對應(yīng)0、1、2、3分，0分代表無影響，3分代表極其影響，分值越高，表明此維度的困擾影響越大。本量表的Cronbach α系數(shù)為0.75。此量表具有良好的信度及效度，已得到廣泛使用。

1.2.2問卷填寫過程 采用紙質(zhì)問卷的形式，首先對調(diào)查研究者進(jìn)行培訓(xùn)，隨后讓調(diào)查研究者發(fā)放問卷給乳腺癌患者，填寫前給患者進(jìn)行問卷填寫注意事項講解，并且讓患者自行填寫，如患者不理解問卷相關(guān)內(nèi)容，再由調(diào)查研究者進(jìn)行解釋。整個問卷的填寫過程耗費患者10～15 min。

1.2.3質(zhì)量控制 由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者發(fā)放紙質(zhì)問卷，調(diào)查前告知患者注意事項，問卷當(dāng)場填寫結(jié)束并且收回，檢查是否有錯填和漏填，做到及時補填修正，所有調(diào)查數(shù)據(jù)均采用雙人核對錄入，以保證數(shù)據(jù)錄入的有效性及正確性。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 共發(fā)放問卷264份，回收有效問卷258份，有效回收率為97.7%。患者年齡21～64歲，平均(48.5±7.95)歲；已婚236例(91.47%)。其他具體見表1。

表1 納入調(diào)查患者特征(n=258)

續(xù)表1 納入調(diào)查患者特征(n=258)

2.2心理困擾程度及影響因素分析 引起患者心理困擾的主要原因包括：疼痛，睡眠障礙，疲乏，擔(dān)心，害怕，不能照顧家人，給家人帶來負(fù)擔(dān)及疾病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等。其中，引起患者心理困擾前五位的因素是：睡眠障礙219例(84.88%)，疾病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)213例(82.55%)，擔(dān)心212例(82.17%)，疼痛205例(79.45%)，疲乏196例(75.96%)，其他具體困擾因素見圖1。

圖1 引起心理困擾的主要因素

2.3心理困擾影響因素的logistic回歸分析 以DT得分為因變量，首先對性別、年齡、民族、居住地、婚姻狀況等因素為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，患者的年齡、民族、家庭月收入、疾病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和手術(shù)方式對乳腺癌患者心理困擾程度具有顯著影響(P<0.05)，見表2。

表2 理困擾影響因素的logistic回歸分析

3 討 論

3.1乳腺癌患者心理困擾的普遍性 根據(jù)張偉[9]及SHIM等[10]的研究顯示，當(dāng)DT臨界值為4分時，其量表的靈敏度和特異度分別為85.5%和78.3%，心理困擾的發(fā)生率為52.7%；因此，當(dāng)DT≥4分時，說明患者存在一定程度的心理困擾。此次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者均存在不同程度上的心理困擾，其中DT≥4分占比為67.44%。因此乳腺癌患者存在不同程度心理困擾，要求醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中做好專科護(hù)理的同時，更應(yīng)該關(guān)注于患者的心理狀況，有針對性地做好心理護(hù)理，必要時可以請專業(yè)心理工作者對其進(jìn)行心理治療。

3.2乳腺癌患者心理困擾的影響因素分析

3.2.1人口學(xué)與醫(yī)源性因素 回歸分析發(fā)現(xiàn)患者年齡越小，其心理困擾程度越高，與MCFARLAND等[11]的調(diào)查結(jié)果一致，可能與乳腺癌疾病嚴(yán)重影響其正常學(xué)習(xí)、工作、家庭生活等有關(guān)，造成患者角色行為異常等心理困擾。不同民族的患者其心理困擾程度差異較大，與黎族患者相比，漢族患者存在顯著的心理困擾[12]。經(jīng)濟狀況一直是影響癌癥患者心理困擾的主要因素，與LEAK等[13]的研究結(jié)果相似，盡管現(xiàn)在進(jìn)入全民醫(yī)保的時代，但是不同的報銷比例可能造成患者自身承擔(dān)的壓力也不同，家庭收入在3 000元以下的患者群體自身經(jīng)濟來源不足導(dǎo)致延誤就醫(yī)，造成病情惡化，加重患者的心理困擾程度。此外在手術(shù)方式方面，與接受保乳術(shù)的患者相比，采用根治術(shù)或改良根治術(shù)的患者具有更高程度的心理困擾(P=0.046)，因為根治術(shù)或改良根治術(shù)需要切除大部分乳腺，破壞小部分的肌肉及筋膜等，給患者體像上帶來巨大變化，而保乳術(shù)在體像上改變較小，患者更易接受，心理困擾程度也相對較輕。

3.2.2疾病導(dǎo)致的相關(guān)因素 與戴薇等[14]使用DT調(diào)查結(jié)果相區(qū)別，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，疲乏是此次調(diào)查結(jié)果出現(xiàn)頻率較高的影響因素。癌癥性疲乏是出現(xiàn)頻率較高的影響乳腺癌患者心理的因素，不能通過睡眠和休息等得到有效緩解，造成患者精力在不同程度上的損耗。相關(guān)研究證實，大約22%的乳腺癌患者存在持久性的疲乏癥狀[15]。因此，在臨床護(hù)理工作中，要盡可能地做到對患者疲乏的早發(fā)現(xiàn)、早處理?；颊咭坏┍淮_診為乳腺癌，相應(yīng)的癥狀困擾也隨之而來，比如疼痛、睡眠障礙及擔(dān)心等，其原因可能是患者缺乏與疾病相關(guān)的治療與康復(fù)知識，從而擔(dān)心疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與此同時，疾病的治療也會給患者及家庭帶來經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此，要求臨床工作不僅做好癥狀護(hù)理，建立無痛病房，給患者提供安靜舒適的睡眠休息環(huán)境，嚴(yán)格按照流程執(zhí)行各項護(hù)理操作等。同時也需要采用個體干預(yù)和團體干預(yù)等減輕患者心理負(fù)擔(dān)。其中團體心理干預(yù)[16]有著更廣的影響力、更好的延續(xù)效果、效率更高等特點，這其中的正念療法、書寫表達(dá)療法、結(jié)構(gòu)式團體教育等心理療法對乳腺癌患者的心理有積極的引導(dǎo)作用[17-18]，可以作為癌癥患者心理護(hù)理的主要發(fā)展方向。

第十八屆國際心理社會腫瘤學(xué)大會(IPOS)上也提出，心理照護(hù)應(yīng)當(dāng)是癌癥患者的一項基本的人權(quán)，應(yīng)該被納入常規(guī)的照護(hù)之中。因此，乳腺癌患者的心理照護(hù)是未來乳腺癌護(hù)理的發(fā)展方向之一，本研究對乳腺癌患者心理困擾的現(xiàn)狀及相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查和分析，能更好地為臨床制定科學(xué)、合理的心理護(hù)理計劃提供指導(dǎo)作用。但本研究也存在以下不足：(1)樣本含量不足、調(diào)查地區(qū)單一，并且為單一的小樣本量的調(diào)查，為使研究結(jié)果更加可信，后續(xù)的研究可擴大樣本量，調(diào)查不同地區(qū)的乳腺癌患者心理困擾，從而增加結(jié)論的外推性。(2)本研究為一項橫斷面調(diào)查，無法體現(xiàn)出乳腺癌患者心理困擾程度的持續(xù)變化狀態(tài)，如果要動態(tài)反映乳腺癌患者持久的心理困擾程度，則需要進(jìn)一步的探討。(3)偏倚因素。本研究調(diào)查過程中，可能由于存在地域文化差異、語言溝通不暢等障礙因素，造成了調(diào)查結(jié)果出現(xiàn)混雜偏倚等，在以后的調(diào)查中，要考慮到可能會出現(xiàn)混雜的因素，以便及早地排除混雜因素，減少偏倚情況的發(fā)生。