解 非，張智翔，李天云，崔 博

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）放射診斷科，陜西 西安710032

腰痛是腰椎結(jié)核最常見的癥狀，腰椎結(jié)核初期局部疼痛多不明顯，待病情發(fā)展刺激或壓迫附近神經(jīng)根加重疼痛，多表現(xiàn)為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累時加重，隨著病情的不斷發(fā)展，可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能障礙［1］。但因腰椎結(jié)核發(fā)病隱匿，早期多無特異性表現(xiàn)，甚至部分患者無癥狀，因而確診腰椎結(jié)核患者多已有數(shù)月至數(shù)年的病程，且患者多有病變發(fā)生，如椎間盤受累、椎旁膿腫及椎管受累等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。早期干預(yù)是改善其預(yù)后的主要手段［2］。影像學(xué)是診斷腰椎結(jié)核的主要方式，增強(qiáng)CT和MRI是目前臨床應(yīng)用最廣且診斷效能較高的影像學(xué)技術(shù)，在診斷腰椎結(jié)核上均有一定的價值［3-4］，但目前相關(guān)臨床數(shù)據(jù)仍較為匱乏。為進(jìn)一步了解兩種檢查方式對腰椎結(jié)核臨床價值，本研究對我院60例疑似腰椎結(jié)核患者影像特征進(jìn)行分析，比較增強(qiáng)CT和MRI在腰椎結(jié)核及其病變的診斷效能，以豐富臨床研究數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月～2021年6月在本院收治疑似60例腰椎結(jié)核患者，男48例，女12例，年齡48～62（54.96±3.22）歲，病程2.75±0.98年。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)均有腰痛，全身乏力、盜汗，體質(zhì)量下降、下肢無力等癥狀；符合影像學(xué)腰椎結(jié)核特征；影像學(xué)圖像清晰；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重腰椎相關(guān)疾病者；有其他器官嚴(yán)重?fù)p傷者。本研究經(jīng)本院倫理委員會通過。

1.2 方法

患者均于術(shù)前行增強(qiáng)CT及MRI檢查。

增強(qiáng)CT：儀器：GE Discovery CT 750HD 64層螺旋CT。掃描條件：電流300～320 mA，電壓120 kV，層厚3～5 mm，螺距1.25～2 cm；掃描范圍：仰臥位，腳先進(jìn)，雙臂上舉，掃描全脊椎至臀大肌，重點(diǎn)關(guān)注掃描L3～S1腰椎，調(diào)整掃描線于椎間盤上，掃描線平行于椎間盤。先行平掃后，再行增強(qiáng)掃描，造影劑：雙北碘海醇300 mL+CA 60 mL+NaCl 20 mL，靜脈推注，速率4 mL/s。

MRI檢查：儀器：1.5 T大孔徑磁共振成像儀（西門子）。掃描條件：設(shè)置序列T1WI TR 400～600 ms、TE 15～30 ms，T2WI TR 2200～3400 ms、TE 90～95 ms；矩陣250×250，層間距1 mm，層厚3.0～3.5 mm。掃描方位：矢狀位、冠狀位、橫斷位。掃描方式及范圍：仰臥位，雙臂上舉，掃描全脊椎至臀大肌，重點(diǎn)關(guān)注掃描L3～S1腰椎。先行平掃后再行增強(qiáng)掃描，造影劑：順磁性造影劑Gd-DTPA 10～15 mL靜脈推注，速率2 mL/s。掃描序列為T1WI。

所有圖像均經(jīng)圖像后處理系統(tǒng)處理后留檔打印。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者增強(qiáng)CT及MRI圖像資料，由2名資深影像科醫(yī)師采用雙盲法診斷，在出現(xiàn)異議時，邀請另一名資深醫(yī)師參與診斷。以患者病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，對比兩種檢查方式的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以n(%)表示，組間差異的比較行χ2檢驗，以病理結(jié)果或治療隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用Kappa一致性分析增強(qiáng)CT及MRI診斷腰椎結(jié)核診斷效能，Kappa值≥0.7表示一致性較高，Kappa值為0.4～0.7表示一致性中等，Kappa值＜0.4表示一致性較弱；增強(qiáng)CT和MRI聯(lián)合檢測采用串聯(lián)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理與治療隨訪結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)

本研究中，60例患者最終經(jīng)病理、抗結(jié)核治療、定期隨訪等方式確診42例患者為腰椎結(jié)核，有14例為脊椎腫瘤，4例為脊椎感染。42例腰椎結(jié)核患者中，共有82個患椎，其中出現(xiàn)骨質(zhì)破壞的有76個，椎間盤受累的有52個，椎旁膿腫的有56個，椎管受累的有31個，死骨形成21例。腰椎結(jié)核增強(qiáng)CT與MRI影像學(xué)表現(xiàn)（圖1～2）。

圖1 腰椎結(jié)核患者CT掃描圖Fig.1 CT scans of a patient with lumbar tuberculosis.

2.2 增強(qiáng)CT與MRI診斷腰椎結(jié)核效能

增強(qiáng)CT檢出腰椎結(jié)核36例，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，敏感度為85.71%，特異性為77.77%，準(zhǔn)確度為83.33%，陽性預(yù)測值為90.00%，陰性預(yù)測值為70.00%，Kappa值為0.615。MRI檢出腰椎結(jié)核40例，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，敏感度為95.24%，特異性為88.89%，準(zhǔn)確率為93.33%，陽性預(yù)測值為95.24%，陰性預(yù)測值為72.73%，Kappa 值為0.841（表1）。

表1 增強(qiáng)CT及MRI診斷腰椎結(jié)核臨床效能Tab.1 Clinical efficacy of enhanced CT and MRI in diagnosis of lumbar tuberculosis

2.3 增強(qiáng)CT與MRI對腰椎結(jié)核病變檢出情況比較

MRI在椎間盤受累、椎旁膿腫、椎管受累中的檢出率均高于增強(qiáng)CT（P＜0.05），CT在死骨形成中的檢出率高于MRI（P＜0.05，表2）。

表2 增強(qiáng)CT與MRI對腰椎結(jié)核病變檢出情況比較Tab.2 Comparison between enhanced CT and MRI in the detection of lumbar tuberculosis changes［n(%)］

3 討論

脊椎是軀干的主要支柱，承載著機(jī)體的大部分重量，腰椎處于脊椎的最低位，在活動段與固定段的交界處，負(fù)荷又相對較大，受損傷的機(jī)會較多，所以腰椎結(jié)核的發(fā)病率較高，占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核之首［5］。與大多結(jié)核病一樣，腰椎結(jié)核多由肺結(jié)核引起，在機(jī)體免疫下降時，結(jié)核菌在骨內(nèi)定植感染，造成骨質(zhì)破壞發(fā)展為骨結(jié)核［6］。因其發(fā)病隱匿，隨著其病程的發(fā)展，癥狀明顯時，多伴有骨質(zhì)病變，累及椎管、椎體等表現(xiàn)，增加治療難度，對患者預(yù)后不利［7］。早期診斷腰椎結(jié)核具有重要臨床意義。本研究顯示，60例患者中有42例患者最終確診為腰椎結(jié)核，發(fā)病率達(dá)70%，與既往研究［8］中發(fā)病率為78.13%一致，提示腰椎結(jié)核臨床發(fā)病率較高。

圖2 腰椎結(jié)核患者M(jìn)RI掃描圖Fig.2 MRI scans of a patient with lumbar tuberculosis.

臨床常用影像學(xué)診斷手段以X線、增強(qiáng)CT及MRI多見，X線密度分辨率較低，易出現(xiàn)組織偽影而影響結(jié)果判斷，對微小病變難以看出，多需借助增強(qiáng)CT及MRI進(jìn)行進(jìn)一步檢查。增強(qiáng)CT具有較高的密度分辨率，可對腰椎結(jié)核早期微小椎體病變及周圍附件變化可清楚呈現(xiàn)。本研究顯示，增強(qiáng)CT確診腰椎結(jié)核36例，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，敏感度為85.71%，特異性為77.77%，準(zhǔn)確度為83.33%，Kappa值為0.615；MRI確診腰椎結(jié)核40例，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，敏感度為95.24%，特異性為88.89%，準(zhǔn)確率為93.33%，Kappa值為0.841。MRI的Kappa值高于增強(qiáng)CT，提示MRI確診腰椎結(jié)核的臨床效能優(yōu)于增強(qiáng)CT，這可能與MRI對椎間盤及周圍軟組織變化有著較高的辨識度有關(guān)，早期腰椎結(jié)核在MRI 表現(xiàn)為T1WI、T2WI低信號和高信號，增強(qiáng)掃描可見病灶處明顯強(qiáng)化［9］。既往研究也提到MRI在腰椎早期病變的診斷中具有較好的價值［10］，MRI可進(jìn)行三維成像，且掃描范圍廣，可采取多方位觀察，對腰椎結(jié)核病變椎管內(nèi)的情況可以更直觀的顯示［11］，因而對腰椎結(jié)核的診斷率高于CT。

本研究顯示，MRI在椎間盤受累、椎旁膿腫、椎管受累中的檢出率均高于增強(qiáng)CT，與既往研究［12］部分一致，分析其原因可能與MRI對脂肪、液體含量等改變具有較高的分辨率，在椎體軟組織變化中具有較高的敏感度［13］。受累椎間盤破壞，椎間隙變窄或消失，在MRI圖像可見T1WI、T2WI分別呈不均勻低信號和混雜高信號，且可見與病變椎體相連，其髓核信號消失或明顯降低，增強(qiáng)掃描可見結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化。冷膿腫MRI圖像可見T1WI、T2WI分別呈低信號和混雜高信號表現(xiàn)，MRI增強(qiáng)掃描中可見不規(guī)則的邊界強(qiáng)化，可見膿腔［14］。增強(qiáng)CT在死骨形成中的檢出率高于MRI，與既往研究［15］一致，分析其原因可能是增強(qiáng)CT具有較高的密度分辨率，通過多平面重建，可清楚的顯示椎體不同部位、不同程度的溶骨性、蟲蝕性骨質(zhì)破壞變化情況，對于破壞區(qū)的骨壞死顯示率可達(dá)100%。典型的腰椎結(jié)核CT表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、椎間隙狹窄及椎體壓縮等［16］，CT對骨質(zhì)的變化具有較高的敏感度。而在另有研究［17-18］指出MRI在死骨的診斷價值也高于CT，這可能與其未行增強(qiáng)有關(guān)。

綜上所述，增強(qiáng)CT與MRI對診斷腰椎結(jié)核均具有一定的臨床效能，MRI優(yōu)于增強(qiáng)CT，MRI在椎間盤受累、椎旁膿腫、椎管受累檢出率較優(yōu)于增強(qiáng)CT，增強(qiáng)CT在死骨形成檢出率優(yōu)于MRI，臨床醫(yī)師可結(jié)合患者的實際情況來選擇合適的檢查方式。