曾杏金

（廣東省清遠(yuǎn)市中醫(yī)院 廣東清遠(yuǎn) 511500）

一、形勢與要求

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，為推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，能更好地滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。公立醫(yī)院加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，發(fā)展方式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，降低重大疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生的概率，從而為公立醫(yī)院的成本精細(xì)化管理工作提供有力支撐。

建立規(guī)范化、一體化、精細(xì)化財務(wù)管理體系，能完善成本體系，使會計科目、成本項目形成規(guī)范的對照關(guān)系，實現(xiàn)科室核算和項目成本核算，建立了財務(wù)會計與成本會計并軌作業(yè)流程。新會計制度是一種統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的會計標(biāo)準(zhǔn)體系。在我國經(jīng)濟迅速發(fā)展的今天，公立醫(yī)院也應(yīng)該在現(xiàn)有的預(yù)算會計制度的基礎(chǔ)上對自身的會計體系進(jìn)行調(diào)整與改革，從而降低醫(yī)院各項支出的成本，提高公立醫(yī)院會計人員進(jìn)行成本精細(xì)化管理工作的準(zhǔn)確性，創(chuàng)新新會計制度下醫(yī)院成本管理的核算與管理方法，設(shè)計成本模式，制定符合實際的會計標(biāo)準(zhǔn)。

2019年會計制度實施，要求醫(yī)院加快新舊制度的銜接?？剖业某杀举M用分?jǐn)偡绞奖容^簡單，還不夠精細(xì)，有些科室按照收入占比進(jìn)行分?jǐn)?，但是臨床、醫(yī)技、輔助等科室與其他后勤類科室的費用的消耗特點存在差異，完全按照收入比例進(jìn)行費用分?jǐn)倢?dǎo)致了分配的不科學(xué)性。按醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行收費依舊是我國各大公立醫(yī)院的收費方式，由此產(chǎn)生了醫(yī)院為了謀求更多利潤，而要求業(yè)務(wù)人員“多開藥、開貴藥”的現(xiàn)象，從而獲得更多的利潤。醫(yī)療改革后，新的成本制度對醫(yī)院的成本管理精細(xì)化水平要求進(jìn)一步提高。

二、探索與研究

（一）健全成本工作組織體系

進(jìn)行成本管理系統(tǒng)改革，健全醫(yī)院成本工作組織體系，進(jìn)一步細(xì)化成本管理崗位的職責(zé)；成立院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成本核算的日常工作由財務(wù)部門負(fù)責(zé)，設(shè)立相應(yīng)的成本會計崗位、成本組長崗位、分管成本財務(wù)科長崗位。醫(yī)院成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)本規(guī)范及有關(guān)法規(guī)和制度，擬定本單位成本核算管理辦法和人員崗位責(zé)任制，完成成本的核算、分析、考核等工作。

（二）改進(jìn)措施

1.樹立精細(xì)化成本管控意識

以科室成本核算為例，各科室存在工作側(cè)重點、工作任務(wù)量等差異。這就要求相關(guān)工作人員首先對各科室的收入進(jìn)行核定和分析，預(yù)算各個科室的醫(yī)療服務(wù)收入，積極應(yīng)用新型醫(yī)療技術(shù)提升醫(yī)療效率，在激烈的醫(yī)療市場競爭中提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時，工作人員還應(yīng)該加強收支預(yù)算執(zhí)行情況的日常監(jiān)管，培養(yǎng)全院工作人員的成本意識，珍惜和愛護(hù)各類醫(yī)療物資，有問題隨時整改。此外，財務(wù)部門與醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、人力資源部、設(shè)備科、后勤保障部、績效科、臨床、醫(yī)技、輔助科室召開成本分?jǐn)倕f(xié)調(diào)會，研究相應(yīng)改進(jìn)措施。

加強高值耗材的管理。加強材料采購的計劃性，加強高值耗材管理，誰計劃誰領(lǐng)用誰支出。各病區(qū)護(hù)士長、材料管理員要把關(guān)配合，出庫單需由專科主任、護(hù)士長簽名確認(rèn)。高值耗材領(lǐng)用后必須歸集到計劃科室，同時調(diào)至明細(xì)科目。已采購材料及時辦理入庫和出庫手續(xù)，盡可量做到當(dāng)月使用當(dāng)月支出。財務(wù)部每月向臨床醫(yī)技科室反饋工作量以及科室收支盈余情況，同時，增加各種支出比重的數(shù)據(jù)（例如耗材占比等），讓科室主任及時掌握科室成本的動態(tài)，對科室成本進(jìn)行實時管理。

優(yōu)化特殊成本的分?jǐn)?。為了保證醫(yī)療成本和公共成本分?jǐn)偟臏?zhǔn)確性與公平性，一些特殊科室的成本分?jǐn)偣ぷ饔葹橹匾?，?yīng)采取以下措施。

（1）加強對調(diào)入手術(shù)室的高值耗材成本分?jǐn)?。在手術(shù)中應(yīng)用到的高值耗材如肛腸吻合器、疝修補片、切割吻合器和釘倉、射頻氣化等離子手術(shù)系統(tǒng)、一次性等離子刀頭等，要對領(lǐng)用科室進(jìn)行成本分?jǐn)偂?/p>

公共成本按照臨床科室的職工人數(shù)、床日數(shù)、收入等項目，按一定比例進(jìn)行分?jǐn)偅唧w包括水費、電費、物業(yè)管理費、燃?xì)赓M等。例如：水電費的成本分?jǐn)偅R床科室職工人數(shù)和床日數(shù)各占50%進(jìn)行分?jǐn)?。科室職工人?shù)與床日數(shù)越多，分?jǐn)偟乃娰M越多；科室職工人數(shù)與床日數(shù)越少，則分?jǐn)偟乃娰M越少。

為使后勤保障供應(yīng)類成本能更為合理地分配至受益科室，醫(yī)院采用價格法及工作量法，確定后勤保障輔助科室勞務(wù)服務(wù)量，根據(jù)提供的勞務(wù)量，按照受益對象采用直接分配法分配其成本費用。比如，供應(yīng)室成本的分?jǐn)偸歉鶕?jù)總成本和各種敷料消耗、消毒量、消毒時間等綜合因素，分別計算出每種敷料、各種消毒器械的單位成本。供應(yīng)室領(lǐng)的中轉(zhuǎn)的衛(wèi)生材料，不能算作供應(yīng)室的成本，其他科室領(lǐng)用時，相當(dāng)于從供應(yīng)室這個二級庫領(lǐng)出。消毒物品可采用系數(shù)法，計算出總的消毒量，然后再按各部門的消毒量分配成本。房屋建筑物應(yīng)按實際使用面積將提取的修購基金分?jǐn)傊粮髫?zé)任科室，這里涉及房屋建筑物面積丈量的基礎(chǔ)工作。

（2）加強各科室固定資產(chǎn)管理。每月進(jìn)行固定資產(chǎn)盤點，年終進(jìn)行大盤點，確保科室的固定資產(chǎn)折舊費和維修費的合理歸集。對設(shè)備、總務(wù)、基建、信息等主要支出，科室實行業(yè)務(wù)預(yù)算，合理確定資金使用方向，提高資金使用效率?？剖屹徺I新的設(shè)備，除了有可行性論證，還要預(yù)算帶來的經(jīng)濟效益，節(jié)約成本。設(shè)備采購使用后，需要做好各種藥品和醫(yī)用耗材在費用預(yù)算中的占比工作，尤其是在醫(yī)改新政中，藥品的零差價使得各個醫(yī)院耗材收入成為醫(yī)療成本，要求各科室控制醫(yī)用耗材使用量，減少不必要的醫(yī)療成本。設(shè)備科定期對萬元以上大型設(shè)備進(jìn)行維護(hù)，保證購買的固定資產(chǎn)能發(fā)揮最大的經(jīng)濟效益，提高資源利用率。

2.以手術(shù)室為例，進(jìn)行科室成本精細(xì)化管理分析

手術(shù)室在醫(yī)院成本核算中，其作為醫(yī)療技術(shù)類科室（即為病人提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的科室），大多只是對醫(yī)療服務(wù)過程中的中間服務(wù)進(jìn)行服務(wù)和管理，醫(yī)療服務(wù)的最終成果并未完全體現(xiàn)。因此，對于公立醫(yī)院的成本精細(xì)化管理工作而言，其收入并不歸手術(shù)室，而是歸其執(zhí)行科室。相關(guān)管理人員在對科室的資金狀況進(jìn)行研究與分析時，可以通過執(zhí)行科室的收入來反映公立醫(yī)院整體的經(jīng)濟狀況。

手術(shù)室是使用衛(wèi)生材料數(shù)量的最大的部門，特別是高值耗材使用種類最多。有些醫(yī)院的物資管理系統(tǒng)往往只記錄各個科室的領(lǐng)用情況，沒有直接記賬到患者身上。因此，這些消耗成本只能記到科室再分?jǐn)偨o病人。這種記賬方式會引起項目成本和病種成本的不對應(yīng)，但是不會影響科室成本。要想得到真實的項目成本和病種成本，衛(wèi)生材料支出情況必須直接記到使用材料的病人身上，才能如實地反映使用的真實情況。

手術(shù)室通過向設(shè)備科領(lǐng)用衛(wèi)生材料而產(chǎn)生衛(wèi)生材料支出，而衛(wèi)生材料費用最終是通過臨床科室的領(lǐng)用而分?jǐn)偟绞褂每剖?。手術(shù)室公共衛(wèi)生材料成本的分?jǐn)?，是通過各科室手術(shù)的收入占全院手術(shù)收入而進(jìn)行分?jǐn)偟摹?/p>

圖1 手術(shù)成本核算流程

手術(shù)室衛(wèi)生材料的種類繁多、規(guī)格復(fù)雜、使用數(shù)量大，并且多與疾病種類相關(guān)。醫(yī)院要設(shè)置專人管理衛(wèi)生材料，建立完整的成本明細(xì)記錄。除了所用的耗材外，還包括每月領(lǐng)取辦公用品、特殊性耗材等，對各類物資出入庫進(jìn)行登記和統(tǒng)計，月底再對比手術(shù)數(shù)量與成本支出。

手術(shù)室的設(shè)備折舊費要通過特定手術(shù)使用衛(wèi)生材料和設(shè)備分?jǐn)傉叟f費，其他科室不需要分?jǐn)偲湔叟f費。例如：婦科和普外科的腹腔鏡、骨科的X光機和關(guān)節(jié)鏡、泌尿外科的尿道鏡、眼科的顯微鏡等。這些特定的專用設(shè)備折舊費細(xì)分到每臺手術(shù)的成本中，既可以提供設(shè)備的使用效率，又可以使手術(shù)成本公平公正，確保領(lǐng)用的材料，特別是高值耗材合理分配到使用病區(qū)的病人身上。

表1 某醫(yī)院乳腺腫物切除術(shù)成本一覽表

（三）完善績效管理考核機制

成本精細(xì)化管理工作也需要制定多種考評方式，完善績效管理，以確保各項成本管理工作的質(zhì)量。

應(yīng)定期開展的部門例會，總結(jié)近期工作，對于物資管理不善的科室進(jìn)行通報批評，對于工作積極負(fù)責(zé)、物資利用效率高的科室進(jìn)行通報表揚，并與直接責(zé)任人的考核績效掛鉤，形成考核激勵機制。同時，醫(yī)院還應(yīng)秉承公平公正公開的原則，不但要保證人員的知情權(quán)，也要讓績效考核工作在監(jiān)督下進(jìn)行，體現(xiàn)考核工作的權(quán)威性和可靠性。此外，員工間的橫向參考應(yīng)秉承動靜結(jié)合的原則，定期考核和不定期抽查綜合在一起，對日常的績效考核結(jié)果和年度績效考核結(jié)果進(jìn)行綜合性分析，有助于提升人員的工作積極性。有效的考評管理制度應(yīng)建立節(jié)約意識，將物資成本管控的責(zé)任分擔(dān)到每一個物資耗用者的手中。

（四）加強醫(yī)院成本精細(xì)化管理

醫(yī)院會計部門在組織進(jìn)行各種成本精細(xì)化管理工作時，不可避免地會出現(xiàn)一些干擾因素，導(dǎo)致成本精細(xì)化管理工作不能完全達(dá)到公正、科學(xué)的工作要求。例如，醫(yī)院會計預(yù)算管理的數(shù)據(jù)核算錯誤等導(dǎo)致成本管理不佳，產(chǎn)生比較大的誤差。醫(yī)院內(nèi)部要探索建立健全醫(yī)院成本的管理形式，提高會計人員和其他職能管理人員的考核責(zé)任意識，并同時配套建立相應(yīng)的成本報告制度、公示公告制度等，監(jiān)督成本職能人員的管理行為，保證成本管理結(jié)果的公正性，按照國家規(guī)定的工作流程，加強醫(yī)院成本管理活動，盡量避免成本管理中摻入主觀情感。

（五）提升管理人員的專業(yè)素質(zhì)

提升醫(yī)院管理人員的思想覺悟，不僅有利于加強其各項經(jīng)濟活動的資金管理，還能夠采取一系列的管理方式，將新會計制度改革的重要意義和新會計制度的基本精神廣泛宣傳到公立醫(yī)院的各個部門，爭取工作人員的理解和支持，進(jìn)而為新會計制度的貫徹實施營造良好的社會氛圍。醫(yī)院財政部門的管理人員應(yīng)加強自身的品德修養(yǎng)，端正自身觀念，樹立正確的價值觀和人生觀，依法設(shè)立賬本，依法履行崗位職責(zé)要求，完善財務(wù)報告，做到真實、有效。醫(yī)院的管理人員需要不斷地加強學(xué)習(xí)，推進(jìn)新會計制度的實施，運用新的知識，例如，新會計制度、法規(guī)，不斷與時俱進(jìn)，以適應(yīng)時代的發(fā)展變化，提升其專業(yè)素質(zhì)。醫(yī)院單純依靠成本管理遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還應(yīng)鼓勵與支持管理人員從開展經(jīng)濟活動開始進(jìn)行相互溝通，將真正有價值的數(shù)據(jù)資料收歸成本管理室，便于醫(yī)院內(nèi)部工作人員更好地開發(fā)與利用這些有益資源。醫(yī)院合規(guī)合法開展經(jīng)濟活動，避免醫(yī)院為了私利損害國家利益。

三、成效

（一）業(yè)務(wù)量增加

醫(yī)院在現(xiàn)有的運營基礎(chǔ)上進(jìn)一步梳理管理問題，對手術(shù)室的精細(xì)化管理做了初步探索，通過努力，取得了一定的成效，手術(shù)量創(chuàng)歷史新高。2021年手術(shù)室手術(shù)臺數(shù)同去年同期增長14.21%；介入收入同去年同期增長6.56%。門診小手術(shù)同去年同期增長率35.04%；Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)占比25.08%。

（二）加強成本控制

通過對衛(wèi)生材料的監(jiān)控，醫(yī)院衛(wèi)生材料支出占醫(yī)療收入的比例從66.55%降到54.23%，下降了12.33%。

（三）科室成本核算更精準(zhǔn)，提高工作積極性

醫(yī)院衛(wèi)生材料精細(xì)化管理解決了手術(shù)室高值材料管理中存在的問題，使高值耗材管理更趨于科學(xué)化、精細(xì)化，達(dá)到了提高效率與工作積極性、降低成本的目的。

利用成本數(shù)據(jù)報表，對各專業(yè)組的成本進(jìn)行分析，同時對病種成本與醫(yī)保報銷費用進(jìn)行比較，匯總各臨床專業(yè)組前十名的病種和發(fā)生例數(shù)排名前十的病種成本，每月向各專業(yè)組提供科室的經(jīng)營數(shù)據(jù)，并對其進(jìn)行分析，向臨床科室提出成本改進(jìn)的路徑和建議，對科室發(fā)展能力、效率和經(jīng)營穩(wěn)定性進(jìn)行分析，提高科室的業(yè)務(wù)水平。

（四）規(guī)避成本的經(jīng)營風(fēng)險

很多醫(yī)院在運營階段出現(xiàn)問題的主要原因之一，大多與成本體系不規(guī)范、成本模式缺乏創(chuàng)新、不符合新會計制度內(nèi)容等有關(guān)，使發(fā)審委對醫(yī)院業(yè)績的真實性產(chǎn)生懷疑。由于很多醫(yī)院為了追求經(jīng)濟效益最大化，成本管理受到諸多不良因素的影響，造成財務(wù)問題不斷發(fā)生，給醫(yī)院運營發(fā)展帶來諸多風(fēng)險隱患。因此，醫(yī)院在新形勢背景下進(jìn)行成本規(guī)范化工作，不僅能夠規(guī)避成本經(jīng)營風(fēng)險，減少醫(yī)院在實際運營中的各種損失，醫(yī)院整體的運營安全也能得到相對保障。

（五）提高醫(yī)院的競爭力

開展成本精細(xì)化管理工作，不僅可以有效規(guī)避由于環(huán)境、項目不確定性帶來的財務(wù)風(fēng)險，還能夠提升醫(yī)院的競爭力。更多的企業(yè)愿意與盈利能力強、具有長期發(fā)展?jié)摿Φ尼t(yī)院合作。因此，醫(yī)院作出的投資戰(zhàn)略不僅對某個項目會產(chǎn)生影響，也能決定醫(yī)院在市場中的所處地位。而醫(yī)院所開展的成本精細(xì)化管理，不僅可以縮小自身與其他行業(yè)之間的發(fā)展差距，還能爭取進(jìn)入更高層次的發(fā)展階段，提升自己的競爭力。此外，精細(xì)化管理不僅可以樹立正面的形象，還能提升競爭力，實現(xiàn)“溢出效應(yīng)”，從而促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)鼓勵與支持管理人員將真正有價值的數(shù)據(jù)資料收歸成本管理室，便于醫(yī)院內(nèi)部工作人員更好地開發(fā)與利用這些有益資源，避免醫(yī)院為了私利損害國家利益。

（六）保障成本管理的正常運行

部分會計人員專業(yè)知識匱乏，工作經(jīng)驗不足，造成成本精細(xì)化管理工作出現(xiàn)一些問題，無法保障成本管理的正常運行，尤其是在醫(yī)院發(fā)展到一定規(guī)模之后。因此，成本管理工作的重要性要求醫(yī)院要樹立大局意識，將成本管理工作作為醫(yī)院建設(shè)的重要組成部分，并且結(jié)合實際情況對運營階段出現(xiàn)的成本問題進(jìn)行及時處理，進(jìn)而保障成本管理工作的正常運行。

四、結(jié)語

會計制度的實施，相對應(yīng)提高了對公立醫(yī)院精細(xì)化成本的要求。醫(yī)院實施財務(wù)精細(xì)化管理才能得以生存發(fā)展。醫(yī)院成本精細(xì)化管理能取得良好的成效，對醫(yī)院經(jīng)濟效益的提升以及運營模式的穩(wěn)定都有重要意義。