王立江，朱 磊，尹海斌

(南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 佛山 528244)

高血壓性腦出血致死、致殘率高,腦出血后可出現(xiàn)血腫破入腦室系統(tǒng)，血凝塊完全阻塞腦脊液循環(huán)通路,形成急性梗阻性腦積水，需給予急診行腦室穿刺外引流術(shù)清除腦室內(nèi)積血和緩解急性腦積水，如處理不及時(shí),將危及患者生命。血凝塊如未完全堵塞腦脊液循環(huán)通路，給予行腰大池置管外引流術(shù)持續(xù)引流血性腦脊液，有助于把血凝塊引流出體外來減輕血性腦脊液對(duì)腦組織的損傷和減少后期分流依賴性腦積水發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。STAYKOV等[1]的研究表明兩者聯(lián)合治療相對(duì)于腦室外引流術(shù)更有助于減少后期分流依賴性腦積水的發(fā)生，而臨床上對(duì)部分高血壓性腦出血破入腦室系統(tǒng)患者給予了腦室穿刺外引流術(shù)，尤其是行腦室穿刺外引流術(shù)聯(lián)合腰大池置管外引流術(shù)后仍出現(xiàn)分流依賴性腦積水，這凸顯了治療方式以外的其他因素可能導(dǎo)致了分流依賴性腦積水發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)性，值得進(jìn)一步探尋基于腦脊液外引流術(shù)后仍發(fā)生分流依賴性腦積水的危險(xiǎn)因素及腦積水的預(yù)后。本研究回顧性分析腦脊液外引流治療高血壓性腦出血破入腦室系統(tǒng)患者的臨床資料，明確基于腦脊液外引流治療下患者發(fā)生分流依賴性腦積水的影響因素和臨床預(yù)后，探討分流依賴性腦積水發(fā)生的臨床機(jī)制，有利于臨床治療方案的優(yōu)化，進(jìn)一步減少分流依賴性腦積水的發(fā)生。

A：右側(cè)丘腦出血破入腦室系統(tǒng)形成梗阻性腦積水；B：行腦室穿刺外引流術(shù)后1周腦室系統(tǒng)積血仍有部分殘留；C：夾閉腦室外引流管24 h后復(fù)查顯示腦室系統(tǒng)重度擴(kuò)大；D：分流依賴性腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)后腦室系統(tǒng)恢復(fù)正常。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月至2021年3月南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院收治的行腦脊液外引流治療的高血壓性腦出血破入腦室系統(tǒng)的患者61例，按手術(shù)方式的不同分為觀察組和對(duì)照組。22例行腦室穿刺外引流術(shù)聯(lián)合腰大池置管外引流術(shù)的患者納入觀察組；39例行單純腦室穿刺外引流術(shù)或腰大池置管外引流術(shù)的患者納入對(duì)照組，其中無(wú)急性腦積水的27例行腰大池置管外引流術(shù)，12例急性腦積水患者中，11例行單純腦室穿刺外引流術(shù)，另1例因術(shù)前復(fù)查顱腦CT提示急性腦積水明顯緩解，行單純腰大池置管外引流術(shù)。觀察組男16例，女6例；年齡29～77歲；存在急性腦積水19例；腦葉-基底節(jié)區(qū)出血11例，丘腦出血6例，小腦出血5例；4例行開顱腦實(shí)質(zhì)血腫清除術(shù)。對(duì)照組男27例，女12例；年齡36～95歲；存在急性腦積水12例；腦葉-基底節(jié)區(qū)出血20例，丘腦出血14例，小腦出血5例；5例行開顱腦實(shí)質(zhì)血腫清除術(shù)。所有手術(shù)過程及術(shù)后治療均按照臨床診治原則進(jìn)行。2組患者的年齡、性別和腦出血部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。不同腦脊液外引流手術(shù)方式的適應(yīng)證不同，2組在急性腦積水分布和發(fā)病時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)上存在差異性(P<0.05或P<0.001)。見表1。

表1 2組臨床資料特征

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：高血壓腦出血破入腦室系統(tǒng)的患者，符合1995年第四屆全國(guó)腦血管會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)[2]；結(jié)合病情判定是否有手術(shù)指征，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫有手術(shù)指征時(shí)，結(jié)合患者病情和根據(jù)患者或家屬意愿，選擇開顱血腫清除術(shù)或微創(chuàng)穿刺術(shù)，腦室系統(tǒng)積血根據(jù)有無(wú)梗阻性腦積水和積血程度等病情在病程中均采取了合適的腦脊液外引流手術(shù)方式；臨床資料包括年齡、性別、腦出血部位、發(fā)病時(shí)腦室積血Graeb評(píng)分、發(fā)病時(shí)GCS評(píng)分、有無(wú)急性腦積水、腦脊液外引流方式、腦脊液外引流1周時(shí)腦室積血程度Graeb評(píng)分、是否發(fā)生分流依賴性腦積水，且均能查閱和隨訪資料均完整的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病4周內(nèi)死亡；腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、腦外傷、腫瘤卒中、凝血功能障礙、糖尿病、腎功能不全所致腦出血、腦干出血；隨訪資料缺失。

1.3 手術(shù)方式

觀察組行腦室穿刺外引流術(shù)聯(lián)合腰大池置管外引流術(shù)，對(duì)照組行單純腦室穿刺外引流術(shù)或腰大池置管外引流術(shù)。

腦室穿刺外引流術(shù)適合腦室系統(tǒng)積血伴或不伴梗阻性腦積水患者，以側(cè)腦室額角為穿刺點(diǎn)，根據(jù)腦室積血量和腦積水情況綜合決定留置單側(cè)或雙側(cè)腦室引流管；術(shù)后給予腦室內(nèi)灌注尿激酶溶解血凝塊,常規(guī)3萬(wàn)～4萬(wàn)U尿激酶+0.9%生理鹽水3 mL腦室內(nèi)灌注后夾閉引流管，2 h后開放引流管引流，每8～12 h進(jìn)行一次，促進(jìn)血腫液化引出；術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT觀察腦室系統(tǒng)積血演變情況，對(duì)腦室引流管拔管前夾管24 h后CT顯示腦室系統(tǒng)重度擴(kuò)大、腦室引流管拔除困難者繼續(xù)留置腦室引流管，而無(wú)腦室系統(tǒng)重度擴(kuò)大、順利拔除腦室引流管后，根據(jù)患者病情選擇是否繼續(xù)行腰大池置管外引流術(shù)，動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測(cè)和臨床表現(xiàn)確診是否發(fā)生分流依賴性腦積水。

腰大池置管外引流術(shù)適合腦室積血但無(wú)梗阻性腦積水患者，行腰大池置管外引流術(shù)后，根據(jù)動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測(cè)和臨床表現(xiàn)確診是否發(fā)生分流依賴性腦積水。

發(fā)生分流依賴性腦積水的患者均在腦脊液化驗(yàn)無(wú)禁忌條件和全身情況允許及患者家屬同意下盡早行腦室-腹腔分流術(shù)。分流依賴性腦積水的影像學(xué)評(píng)估和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2020年《腦血管病相關(guān)性正常顱壓腦積水中國(guó)專家共識(shí)》[3]。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

1)腦脊液外引流效果：①比較2組治療腦室積血效果(腦室積血Graeb評(píng)分改善程度)。評(píng)定2組患者發(fā)病時(shí)和腦脊液外引流1周時(shí)腦室積血程度，腦室積血程度以Graeb評(píng)分分級(jí)判定為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)和腦脊液外引流1周時(shí)腦室積血程度均需2位醫(yī)生共同閱CT片后作出評(píng)定。鑒于臨床診治中常規(guī)術(shù)后1周復(fù)查顱腦CT，以及根據(jù)《神經(jīng)外科腦脊液外引流中國(guó)專家共識(shí)(2018版)》[4]中腦脊液外引流管留置時(shí)間為7～10 d，不應(yīng)該超過2周，本研究選擇腦脊液外引流1周時(shí)腦室積血Graeb評(píng)分進(jìn)行評(píng)判。②比較2組治療后分流依賴性腦積水發(fā)生率。

2)影響分流依賴性腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素。納入的研究因素包括年齡、性別、腦出血部位、發(fā)病時(shí)腦室積血程度、發(fā)病時(shí)GCS評(píng)分、有無(wú)急性腦積水、腦脊液外引流1周時(shí)腦室積血程度。對(duì)可能影響分流依賴性腦積水發(fā)生的因素進(jìn)行單因素分析，進(jìn)一步多因素分析明確影響分流依賴性腦積水發(fā)生的因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腦脊液外引流效果

1)觀察組發(fā)病時(shí)腦室積血Graeb評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后腦室積血程度Graeb評(píng)分改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組腦室積血Graeb評(píng)分比較 分

2)觀察組分流依賴性腦積水發(fā)生率為4.5%，對(duì)照組發(fā)生率為12.8%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.2 影響分流依賴性腦積水發(fā)生的因素

61例患者中6例(9.84%)發(fā)生分流依賴性腦積水(封四圖1)。單因素分析顯示，發(fā)生與未發(fā)生分流依賴性腦積水的患者性別、年齡、腦出血部位和有無(wú)急性腦積水差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，發(fā)病時(shí)腦室積血Graeb評(píng)分、發(fā)病時(shí)GCS評(píng)分、腦脊液外引流1周時(shí)腦室積血Graeb評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。多因素logistic回歸分析顯示腦脊液外引流1周時(shí)腦室積血高Graeb評(píng)分是影響分流依賴性腦積水發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表5。

表5 影響分流依賴性腦積水發(fā)生因素的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

高血壓性腦出血破入腦室系統(tǒng)，部分患者伴有急性梗阻腦積水需緊急處理，腦室穿刺外引流術(shù)是臨床上常規(guī)的手術(shù)治療策略。行腦室穿刺外引流術(shù)后一段時(shí)間后拔除引流管前夾閉引流管造成腦室系統(tǒng)重度擴(kuò)大，造成拔除引流管失敗，進(jìn)而多次嘗試夾閉引流管后腦室系統(tǒng)重度擴(kuò)大仍持續(xù)存在，甚至順利拔除引流管后，仍逐漸出現(xiàn)交通性腦積水，嚴(yán)重影響了患者病情的恢復(fù)，尤其是腦室穿刺外引流術(shù)聯(lián)合腰大池置管引流術(shù)后的患者仍存在出現(xiàn)分流依賴性腦積水風(fēng)險(xiǎn)，這值得進(jìn)一步探討基于腦脊液外引流后出現(xiàn)分流依賴性腦積水的危險(xiǎn)因素。HUTTNER等[5]研究顯示3例腦出血破入腦室系統(tǒng)導(dǎo)致的急性梗阻性腦積水早期行腦室穿刺外引流，拔除腦室外引流管困難，考慮交通性腦積水形成，行腰大池置管外引流術(shù)后，順利拔除腦室外引流管，3例患者經(jīng)過5～7 d的腰大池置管外引流后，拔除腰大池引流管未出現(xiàn)分流依賴性腦積水。這也顯示了急性梗阻性腦積水雖然行腦室穿刺外引流術(shù)，但后期仍有演變?yōu)榻煌ㄐ阅X積水風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合腰大池置管外引流術(shù)可能阻止分流依賴性腦積水的發(fā)生。HUTTNER等[6]進(jìn)一步研究顯示腦出血破入腦室系統(tǒng)后，單純行腦室穿刺外引流術(shù)有33%的病例出現(xiàn)分流依賴性腦積水，而行腦室穿刺外引流術(shù)聯(lián)合腰大池置管外引流術(shù)僅18.75%的病例出現(xiàn)分流依賴性腦積水，這顯示了腦出血破入腦室系統(tǒng)后期發(fā)生分流依賴性腦積水與臨床治療存在相關(guān)性。本研究中腦室穿刺外引流術(shù)聯(lián)合腰大池置管外引流術(shù)后分流依賴性腦積水發(fā)生率僅為4.5%，而單一外引流方式達(dá)到12.8%,盡管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腦室穿刺外引流術(shù)聯(lián)合腰大池置管外引流術(shù)有降低分流依賴性腦積水發(fā)生率的趨勢(shì)，值得進(jìn)一步大樣本研究腦脊液外引流方式的臨床療效差異性。國(guó)內(nèi)也有研究[7]顯示腦室穿刺外引流術(shù)聯(lián)合腰大池置管外引流術(shù)治療重癥腦室積血伴梗阻性腦積水能顯著改善患者預(yù)后，且不增加感染、腦疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，10例患者僅2例出現(xiàn)分流依賴性腦積水。近期賀鵬等[8]的研究表明腦室穿刺外引流術(shù)聯(lián)合腰大池置管外引流術(shù)治療高血壓腦出血破入腦室分流后的分流依賴性腦積水的發(fā)生率僅為4.4%，明顯低于單純腦室穿刺外引流術(shù)后的分流依賴性腦積水發(fā)生率23.1%。但這些臨床研究未能解釋在腦脊液外引流治療下仍影響患者發(fā)生分流依賴性腦積水的危險(xiǎn)因素和是否存在治療方式以外的其他因素導(dǎo)致了分流依賴性腦積水發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)性。本研究中納入了更多的研究因素以明確基于腦脊液外引流治療方式療效的差異性和影響患者發(fā)生分流依賴性腦積水的危險(xiǎn)因素，本研究中腦室穿刺外引流術(shù)聯(lián)合腰大池置管外引流術(shù)與單一外引流術(shù)對(duì)比治療方式未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推測(cè)可能與樣本臨床資料特征差異和治療方式在樣本中的分布差異有關(guān)，結(jié)合賀鵬等[8]的研究結(jié)果，仍提示聯(lián)合治療可能降低分流依賴性腦積水發(fā)生率。

NISHIKAWA等[9]對(duì)100例自發(fā)性幕上腦出血破入腦室系統(tǒng)預(yù)后的研究顯示高齡、腦室積血高Graeb評(píng)分分級(jí)、急性腦積水、發(fā)病早期意識(shí)障礙程度是患者出院時(shí)臥床的高危因素，而腦室內(nèi)積血程度決定了急性腦積水發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)性和發(fā)病早期意識(shí)障礙程度，此研究積極建議對(duì)幕上腦出血破入腦室系統(tǒng)后腦室積血Graeb評(píng)分≥6分的患者應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行腦室內(nèi)積血的外科手術(shù)處理。TRIFAN等[10]對(duì)210例自發(fā)性幕上腦出血破入腦室系統(tǒng)預(yù)后的研究顯示17例出現(xiàn)分流依賴性腦積水，發(fā)生率8%，腦室積血Graeb評(píng)分≥5分是患者出院時(shí)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分預(yù)后不佳的預(yù)測(cè)因素，性別在預(yù)后中無(wú)顯著差異性，盡管此研究未能進(jìn)一步分析影響分流依賴性腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但無(wú)疑腦室積血Graeb評(píng)分是預(yù)后不佳的預(yù)測(cè)指標(biāo)。該研究中分流依賴性腦積水的發(fā)生率與本研究中分流依賴性腦積水的發(fā)生率9.84%相似。本研究顯示性別不是分流依賴性腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素，腦脊液外引流1周時(shí)腦室積血高Graeb評(píng)分是預(yù)測(cè)分流依賴性腦積水發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也凸顯了盡早對(duì)腦室積血高Graeb評(píng)分患者優(yōu)先關(guān)注和外科治療的緊迫性。

ZACHARIA等[11]的研究顯示210例自發(fā)性腦出血破入腦室系統(tǒng)患者中有64例行腦室穿刺外引流術(shù)，而其中13例患者演變?yōu)榉至饕蕾囆阅X積水，發(fā)生率為20%，丘腦出血和顱內(nèi)壓升高是分流依賴性腦積水形成的危險(xiǎn)因素，而年齡和入院時(shí)GCS評(píng)分在分流依賴性腦積水發(fā)生中無(wú)顯著差異性。本研究顯示20例丘腦出血患者中有2例出現(xiàn)分流依賴性腦積水，但腦出血部位不是分流依賴性腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這可能與本研究中腦出血部位的臨床特征差異和腦脊液外引流方式差異有關(guān)。年齡在本研究中未顯示與分流依賴性腦積水的發(fā)生相關(guān)，而發(fā)病時(shí)GCS評(píng)分在單因素分析中是分流依賴性腦積水發(fā)生的影響因素，而多因素分析中未見顯著差異，這可能存在多因素相互影響，與本研究中重視對(duì)低GCS評(píng)分病例采取了積極的腦室穿刺外引流術(shù)聯(lián)合腰大池置管外引流術(shù)有關(guān)，盡早地清除腦室內(nèi)積血，可能減少了低GCS評(píng)分病例后期發(fā)生分流依賴性腦積水的風(fēng)險(xiǎn)。

眾所周知，腦積水的發(fā)病機(jī)制包括腦脊液分泌過多、循環(huán)受阻、吸收障礙。腦出血破入腦室系統(tǒng)形成的急性腦積水屬于腦脊液循環(huán)受阻，而交通性腦積水屬于腦脊液的吸收障礙，STRAHLE等[12]指出腦室內(nèi)出血后腦積水的發(fā)生盡管普遍認(rèn)為與出血導(dǎo)致了蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，進(jìn)一步的無(wú)菌性炎癥、纖維化導(dǎo)致了腦脊液循環(huán)受阻，但可能還存在其他未發(fā)現(xiàn)的機(jī)制影響腦積水發(fā)生，急性梗阻性腦積水和慢性腦積水發(fā)生機(jī)制目前是不明確的，盡管前者被認(rèn)為是血塊堵塞腦脊液循環(huán)通路引起，而后者可能與炎癥、纖維化有關(guān)。WESSELL等[13]在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血研究中，已經(jīng)證實(shí)入院1周內(nèi)全身炎癥反應(yīng)綜合征的強(qiáng)度、急性梗阻性腦積水與后期分流依賴性腦積水發(fā)生呈顯著相關(guān)性。盡管腦積水的發(fā)生機(jī)制不明確，但基礎(chǔ)研究[14-15]已經(jīng)顯示轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1作為腦積水發(fā)病中的重要的纖維化指標(biāo)已經(jīng)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)。袁強(qiáng)等[16]研究顯示腦室出血后腦脊液中溶血磷脂酸的升高可導(dǎo)致分流依賴性腦積水的發(fā)生。本研究中單因素分析顯示發(fā)病時(shí)腦室積血程度是分流依賴性腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而多因素分析卻未顯示其為危險(xiǎn)因素，考慮與治療上對(duì)發(fā)病時(shí)腦室積血程度重的病例更大程度上采取了腦室外引流術(shù)聯(lián)合腰大池置管外引流術(shù)，盡早把腦室內(nèi)積血引流出體外減少了后期分流依賴性腦積水發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。單因素和多因素分析均發(fā)現(xiàn)腦脊液外引流1周時(shí)腦室內(nèi)積血高Graeb評(píng)分是分流依賴性腦積水發(fā)生的臨床危險(xiǎn)因素，推測(cè)這可能與腦室內(nèi)持續(xù)積血導(dǎo)致了蛛網(wǎng)膜顆粒無(wú)菌性炎癥、纖維化進(jìn)而后期發(fā)生分流依賴性腦積水風(fēng)險(xiǎn)顯著升高有關(guān)，這反映了對(duì)腦室內(nèi)積血引流1周后Graeb評(píng)分仍較高的病例治療的緊迫性，應(yīng)以盡快促進(jìn)積血排出為首要目標(biāo)。目前應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下治療腦出血破入腦室系統(tǒng)顯示了清除腦室內(nèi)積血的巨大優(yōu)勢(shì)[17]。

由于腦出血臨床特征差異性較大，影響分流依賴性腦積水發(fā)生的因素可能相互作用，造成研究的復(fù)雜性，本研究顯示腦脊液外引流1周時(shí)腦室積血高Graeb評(píng)分是分流依賴性腦積水發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有利于對(duì)此危險(xiǎn)因素進(jìn)行靶向干預(yù)，優(yōu)化腦出血破入腦室系統(tǒng)的治療方案，盡可能早期采取積極的治療措施，降低腦室積血Graeb評(píng)分，減少分流依賴性腦積水發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，減少腦血管病患者殘疾發(fā)生率，有利于腦血管病患者恢復(fù)健康。本研究樣本量偏少，仍需進(jìn)行大樣本隨機(jī)對(duì)照研究以更進(jìn)一步明確腦出血后分流依賴性腦積水發(fā)生的臨床機(jī)制。