邵樹軍，祁 欣，桂佳林，高 明，陳玉平，王蘭菊

1鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院）輸血科，河南 鄭州 450008；2江蘇力博醫(yī)藥生物技術(shù)股份有限公司，江蘇 江陰 214400

近年來隨著抗生素的廣泛使用，治療過程中患者容易產(chǎn)生藥物抗體，從而誘發(fā)藥物誘導的免疫溶血性貧血（drug-induced immune hemolytic anemia，DIIHA）。DIIHA 的發(fā)病率雖然較低，但其臨床表現(xiàn)多樣，不易與其他類型溶血性貧血鑒別，容易漏診或誤診，延誤治療可能發(fā)生器官損傷，嚴重者可致生命危險［1］。頭孢哌酮為第三代頭孢菌素，是經(jīng)典的β-內(nèi)酰胺類抗生素，美羅培南為碳青霉烯類抗生素，是非典型的β-內(nèi)酰胺類抗生素，具有耐酶性、廣譜性、高效性和低毒性等優(yōu)點［2］。雖然頭孢哌酮和美羅培南作為抗菌藥物在臨床上使用廣泛，然而其藥物抗體的產(chǎn)生情況尚不清楚。為了解頭孢哌酮和美羅培南在腫瘤患者中藥物抗體的產(chǎn)生情況，本研究收集501例在鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院住院期間使用頭孢哌酮和美羅培南治療的腫瘤患者血液樣本，檢測其藥物抗體，探討腫瘤患者使用這兩種抗生素藥物后產(chǎn)生藥物抗體的陽性率及其與患者疾病、性別、年齡等因素的關(guān)系，以指導臨床抗生素精準用藥，降低患者發(fā)生DIIHA的風險。

1 對象和方法

1.1 對象

隨機選取2020 年11—12 月在鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院住院使用頭孢哌酮和美羅培南治療的腫瘤患者，剔除使用抗菌中藥制劑和抗病毒藥的病例后，共501 例納入本研究，其中男305 例，女196 例；使用頭孢哌酮的患者406 例，使用美羅培南的患者95 例，分別記錄每個病例的性別、年齡、臨床診斷等信息。給藥方式采用靜脈滴注和微量泵，通常3 g/次，每天1次，或1.5 g/次，每天2次。本研究經(jīng)河南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會審批同意，所有受試者知情同意。

1.2 方法

頭孢哌酮抗體檢測試劑盒（微柱凝集法，批號：200909）、美羅培南抗體檢測試劑盒（微柱凝集法，批號：200909）均購于江蘇中濟萬泰生物醫(yī)藥有限公司；生理氯化鈉溶液（批號：2004192003）由石家莊四藥有限公司提供。LB-C02-1 免疫微柱孵育器為江蘇力博醫(yī)藥生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品；LB-3000醫(yī)用離心機購于無錫源博生物科技有限公司。

分別留取患者用藥前及用藥后3～7 d的乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）抗凝血樣本5 mL，1 500g離心5 min，分離血漿，4 ℃保存待檢。應(yīng)用微柱凝膠法檢測血漿藥物抗體，將樣本從4 ℃取出待檢。取頭孢哌酮/美羅培南藥物抗體檢測試劑卡，每份待檢患者樣本標記4孔（分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）。將頭孢哌酮待檢血漿樣本用生理鹽水1∶2 稀釋，美羅培南待檢血漿樣本不稀釋。分別向第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ孔的每孔中加入頭孢哌酮或美羅培南處理的紅細胞懸液各25 μL，向第Ⅳ孔中加入非頭孢哌酮或非美羅培南處理的紅細胞懸液25 μL。向第Ⅰ和第Ⅳ孔中分別加入待測血漿樣本50 μL，第Ⅱ孔中加入陽性對照液50 μL，第Ⅲ孔中加入陰性對照液50 μL。混勻，置試劑卡孵育器（37±1）℃孵育1 h。將以上樣品分別置凝膠卡離心機離心5 min（900 r/min×2 min，1 500 r/min×3 min），30 min 內(nèi)觀察結(jié)果并記錄。判定原則：①Ⅰ、Ⅱ孔均陽性，Ⅲ、Ⅳ孔均陰性，判斷為藥物性抗體陽性；②Ⅱ、Ⅳ孔均陽性，Ⅲ孔陰性，判斷為紅細胞特異性抗原對應(yīng)抗體陽性；③Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ孔均陰性，Ⅱ孔陽性，判斷為藥物性抗體陰性；④Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ孔均陰性，則實驗失敗，再重新實驗。所有陽性樣本經(jīng)二次復測確認。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）表示，根據(jù)年齡、疾病、性別分組，組間藥物陽性率的比較均采用卡方檢驗，兩兩比較采用Bonferroni 法校正P值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 頭孢哌酮和美羅培南藥物抗體檢測結(jié)果

使用頭孢哌酮的406例患者頭孢哌酮藥物抗體檢測結(jié)果，頭孢（+）/非頭孢（+）雙陽性為46例，頭孢（+）/非頭孢（-）78 例，頭孢（-）/非頭孢（-）雙陰性257例，頭孢（-）/非頭孢（+）25例。頭孢哌酮藥物抗體陽性率為30.54%（124/406）（圖1）。

圖1 頭孢哌酮藥物抗體檢測結(jié)果Figure 1 The detection results of cefoperazone antibodies

使用美羅培南的95 例患者美羅培南藥物抗體檢測結(jié)果，美羅（+）/非美羅（+）26 例，美羅（+）/非美羅（-）12 例，美羅（-）/非美羅（-）56 例，美羅（-）/非美羅（+）1 例，美羅培南藥物抗體陽性率為40.00%（38/95）（圖2），美羅培南和頭孢哌酮藥物抗體陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖2 美羅培南藥物抗體檢測結(jié)果Figure 2 The detection results of meropenem antibodies

2.2 不同腫瘤患者抗生素抗體分析

不同腫瘤患者頭孢哌酮和美羅培南藥物抗體的檢出情況見表1。頭孢哌酮藥物抗體陽性患者以血液系統(tǒng)和消化系統(tǒng)腫瘤為主，其中血液系統(tǒng)腫瘤患者的頭孢哌酮藥物抗體陽性率最高，為36.43%（51/140），美羅培南藥物抗體陽性患者同樣以血液系統(tǒng)腫瘤為主，此類患者的美羅培南藥物抗體陽性率為40.96%（34/83）。

表1 不同腫瘤患者頭孢哌酮和美羅培南藥物抗體陽性率比較Table 1 The positive rates of cefoperazone and meropenem drug antibodies in different tumor patients

2.3 頭孢哌酮和美羅培南藥物抗體陽性患者的性別分布

頭孢哌酮藥物抗體檢測，男305例，女101例，共406例。檢出頭孢哌酮藥物抗體陽性患者124例，其中男83例，抗體陽性率為27.21%（83/305），女41例，抗體陽性率為40.59%（41/101）。女性頭孢哌酮藥物抗體陽性率顯著高于男性（P＜0.01）。

美羅培南藥物抗體檢測，男53 例，女性42 例，共95 例。檢出美羅培南藥物抗體陽性患者38 例，其中男27 例，抗體陽性率為50.94%（27/53），女11 例，抗體陽性率為26.19%（11/42）。男性美羅培南藥物抗體陽性率顯著高于女性（P＜0.01）。

2.4 頭孢哌酮和美羅培南抗體陽性患者的年齡分布

按照年齡將患者分為8 組，分別是＜18 歲組、18～30 歲組、31～40 歲組、41～50 歲組、51～60 歲組、61～70 歲組、71～80 歲組、＞80 歲組，不同年齡分組的檢測結(jié)果表明，各年齡組頭孢哌酮藥物抗體陽性率有差異（P＜0.01，表2），31～40 歲組的藥物抗體陽性率最高，為70.37%。各年齡組美羅培南藥物抗體陽性率有差異（P＜0.01，表2），41～50歲組藥物抗體陽性率最高，達到86.67%。

表2 不同年齡段患者頭孢哌酮和美羅培南藥物抗體陽性率Table 2 The positive rates of cefoperazone and meropenem drug antibodies in patients of different ages

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，抗菌藥物應(yīng)用越來越廣泛，尤其對于復雜難治性疾病的治療，如腫瘤患者在治療過程中出現(xiàn)急性粒細胞缺乏引起的發(fā)熱癥狀、接受放化療治療后由于免疫力低下而造成的感染，都需要使用抗生素進行治療。因此對腫瘤患者使用抗生素后產(chǎn)生的藥物抗體，及其引起的溶血等不良反應(yīng)需得到足夠重視。

藥物引起的溶血主要原因有紅細胞酶缺乏、血紅蛋白不穩(wěn)定、藥物的毒性作用及DIIHA［3-4］。DIIHA 是一種由IgG 或IgM 介導的細胞毒性抗體Ⅱ類變態(tài)反應(yīng)，主要發(fā)病機制是由于機體產(chǎn)生相應(yīng)的抗藥物抗體，再次使用該藥物時可能導致溶血反應(yīng)的發(fā)生。DIIHA 與藥物活性無關(guān)，主要是長時間或接觸大量藥物導致的［5］?？咕幬飳е碌腄IIHA 溶血不良反應(yīng)最為常見［6-7］，其中又以二代或三代頭孢菌素類藥物所占比例最大［8］。前期研究表明，頭孢哌酮為第三代頭孢菌素，是經(jīng)典的β-內(nèi)酰胺類抗生素，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差，抗菌性能與頭孢噻肟相似，對綠膿桿菌的作用較強［9］。美羅培南為碳青霉烯類抗生素，是非典型的β-內(nèi)酰胺類抗生素，具有耐酶性、廣譜性、高效性和低毒性等優(yōu)點［10］。

目前對抗生素藥物抗體引起溶血的研究相對較少。據(jù)國內(nèi)相關(guān)文獻報道，針對327 例使用過抗生素藥物的樣本檢測數(shù)據(jù)顯示，有13例檢出藥物抗體，占4.0%，4例出現(xiàn)明顯溶血反應(yīng)［11］。在181例樣本中檢測到抗青霉素類抗體8 例，其中4 例有明顯溶血反應(yīng)［12］。此外，在入院后接受哌拉西林治療的病例組患者新增藥物抗體陽性率也遠遠高于對照組，且用藥后出現(xiàn)血色素明顯下降，說明使用哌拉西林易產(chǎn)生藥物抗體［13］，并且早在1994 年就有第1 例哌拉西林致敏溶血性貧血的報道，說明哌拉西林具有觸發(fā)DIIHA的風險［14］。

本文研究結(jié)果表明，腫瘤患者中頭孢哌酮藥物抗體陽性率為30.54%，美羅培南藥物抗體陽性率為40.00%。本文結(jié)果提示腫瘤患者使用頭孢哌酮和美羅培南可誘導機體產(chǎn)生藥物抗體，臨床上應(yīng)做好這兩種抗生素藥物抗體的檢測，預警可能發(fā)生的DIIHA等不良反應(yīng)。雖然DIIHA在臨床工作中并不常見，但一旦發(fā)生若不能及時診斷和治療，則可能對患者的生命產(chǎn)生威脅。雖然本研究中未發(fā)現(xiàn)由頭孢哌酮和美羅培南藥物抗體引起的DIIHA，但國內(nèi)外已有報道因抗生素類藥物性抗體引起的DIIHA造成臟器衰竭甚至死亡［15］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，血液系統(tǒng)腫瘤患者的頭孢哌酮藥物抗體陽性率最高，為36.43%，美羅培南藥物抗體陽性患者同樣以血液系統(tǒng)腫瘤為主，占40.96%。此前有文獻報道，腫瘤患者在接受化療過程中易出現(xiàn)中性粒細胞缺乏，其發(fā)生率為2%～28%，是腫瘤患者最常見、最嚴重的并發(fā)癥［16-17］。粒缺性發(fā)熱是癌癥化療患者常見且嚴重的并發(fā)癥。目前關(guān)于腫瘤患者粒缺性發(fā)熱的治療，主要為在出現(xiàn)發(fā)熱時立即開始經(jīng)驗性抗菌治療［18］。美羅培南是目前臨床上常用于腫瘤患者粒缺性發(fā)熱的抗生素之一［19］。本研究中血液系統(tǒng)腫瘤患者檢出美羅培南藥物抗體陽性率較高，可能與常用其治療粒缺性發(fā)熱有關(guān)。因此，血液系統(tǒng)腫瘤患者在應(yīng)用抗生素時需要檢測抗生素藥物抗體，根據(jù)檢測情況注意調(diào)整抗生素，避免DIIHA等不良反應(yīng)的發(fā)生。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)31～40歲組的頭孢哌酮藥物抗體陽性率最高，為70.37%，男性頭孢哌酮藥物抗體陽性率（27.21%）顯著低于女性（40.59%）（P＜0.01）。41～50 歲組美羅培南藥物抗體陽性率最高，達到86.67%，其中男性藥物抗體陽性率為50.94%，女性藥物抗體陽性率為26.19%，男性美羅培南藥物抗體陽性率顯著高于女性（P＜0.01）。因此，有必要重視高危年齡段腫瘤患者的抗生素使用情況，考慮到不同性別患者在使用抗生素時產(chǎn)生不良反應(yīng)的概率，明確用藥指征，做到有據(jù)可依，提供用藥預警，實現(xiàn)精準用藥。