劉秋華　李鈺玲

摘要：目的：探討實(shí)施護(hù)理專項(xiàng)管理在改善護(hù)理安全不良事件中的應(yīng)用效果。 方法? 由護(hù)理部人員組成護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，對2017年全院臨床科室上報(bào)的護(hù)理不良事件中，對發(fā)生最多的、重點(diǎn)的不良事件用藥錯誤、醫(yī)囑執(zhí)行問題，列為2018年護(hù)理部專項(xiàng)改善目標(biāo)。運(yùn)用品管圈（QCC）、PDCA循環(huán)等質(zhì)量管理工具，多種整改措施對兩個項(xiàng)目進(jìn)行持續(xù)改善。結(jié)果 2018年通過對上報(bào)的用藥錯誤、醫(yī)囑執(zhí)行等問題進(jìn)行專項(xiàng)管理，顯著性概率為0.002（>0.05），整改前后的不良事件數(shù)量出現(xiàn)了差異，即整改措施是有效的。結(jié)論? 成立護(hù)理持續(xù)改進(jìn)小組的，對不良事件進(jìn)行專項(xiàng)目標(biāo)管理，取得了很好成效。為我院以后對其他重點(diǎn)不良事件的整改提供很好的借鑒。

關(guān)鍵詞：護(hù)理專項(xiàng) 改善 護(hù)理安全不良事件 效果 探討

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與病人安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。然而護(hù)理不良事件的發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢見不鮮，使患者受到不同程度的傷害或安全威脅 。醫(yī)院護(hù)理不良事件可以分為兩種：第一種是可預(yù)防性護(hù)理不良事件;第二種是不可預(yù)防性護(hù)理不良事件。不良事件因其發(fā)生率較高，對患者造成傷害而備受關(guān)注，為了保證患者安全，減少投訴或糾紛，提高護(hù)理質(zhì)量。我院護(hù)理部對2017年全院所發(fā)生的護(hù)理不良事件的性質(zhì)、數(shù)量進(jìn)行分析、總結(jié)，運(yùn)用柏拉圖原理來分析，對發(fā)生頻次最多、最主要的問題作為專項(xiàng)檢查、整改項(xiàng)目，由護(hù)理部作為2018年持續(xù)改進(jìn)的專項(xiàng)目標(biāo)。

1基本資料與方法

1.1一般資料

我院是一所縣級二級甲等綜合性醫(yī)院，開放床位1031張。2017年住院人數(shù)共53641人。

1.2方法

1.2.1成立專項(xiàng)目標(biāo)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，由護(hù)理部主任任組長、組員為副主任及主任助理3名，秘書1名組成。主要實(shí)施工作：（1）確立小組活動所預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)。 （2）小組成員負(fù)責(zé)對專項(xiàng)目標(biāo)制定檢查標(biāo)準(zhǔn)，每月作為質(zhì)控項(xiàng)目進(jìn)行檢查。對上報(bào)不良事件發(fā)生經(jīng)過、所造成的不良后果進(jìn)行原因分析，制定整改措施、方法，并督促落實(shí)。每季度進(jìn)行小結(jié)改進(jìn)效果，運(yùn)用質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）質(zhì)量管理工具進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（3）秘書在組長領(lǐng)導(dǎo)下完成各項(xiàng)工作，全程參與專項(xiàng)不良事件的管理、督查和資料的歸檔。

1.2.2 2017年全院上報(bào)的護(hù)理不良事件共162件，具體上報(bào)種類如下：用藥錯誤36例，醫(yī)囑執(zhí)行事件26例，跌倒/墜床25例，管道脫落15例，針刺傷14例，標(biāo)本采集錯誤11例，燙傷7例，外滲5例，自殺3例，壓瘡2例，藥物事件1例，手術(shù)相關(guān)事件1例，凍傷1例，投拆1例，其他14例。

1.2.3?? 我們對上報(bào)不良事件通過柏拉圖進(jìn)行分析比較，如圖1：

1.2.4? 根據(jù)以上柏拉圖可以看出發(fā)生次數(shù)最多，也是最需要整改的是用藥錯誤、醫(yī)囑執(zhí)行事件。經(jīng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組討論，確定2018年護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)專項(xiàng)目標(biāo)為降低用藥錯誤、醫(yī)囑執(zhí)行不良問題。

1.3? 將護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組的工作職責(zé)貫穿于護(hù)理質(zhì)量與安全管理專項(xiàng)質(zhì)控過程中。通過學(xué)習(xí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則、上報(bào)護(hù)理不良事件、進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控檢查、反饋、落實(shí)整改措施。運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行改善。

1.3.1? 建立非懲罰性主動上報(bào)護(hù)理不良事件系統(tǒng)。鼓勵護(hù)士主動上報(bào)不良事件，對不良事件及時(shí)上報(bào)實(shí)行無懲罰有獎上報(bào)制度，按照醫(yī)院制度予以獎勵。報(bào)告原則遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》但若科室或護(hù)長瞞報(bào)或不及時(shí)上報(bào)、私自處理不良事件者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將追究當(dāng)事護(hù)士的責(zé)任，并對護(hù)士長績效考核予扣罰。

1.3.2? 對上報(bào)用藥錯誤、醫(yī)囑執(zhí)行問題的不良事件，要進(jìn)行匯總、用魚骨圖分析根本原因。找出主要原因，針對原因制定整改措施。2017年所上報(bào)的這些不良事件根本原因包括：（1）未嚴(yán)格執(zhí)行核心制度、醫(yī)囑執(zhí)行查對制度，沒有按患者身份識別流程進(jìn)行查對，在執(zhí)行醫(yī)囑過程中省略某些步驟。（2）不良事件發(fā)生的時(shí)間大部分在中午、夜間，當(dāng)班護(hù)士沒有很好的執(zhí)行雙人查對制度。（3）發(fā)生的當(dāng)事人以低年資N1級護(hù)士為主。（4）發(fā)生的科室以平時(shí)住院病人較多的科室，如消化內(nèi)科、兒科、產(chǎn)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科等。（5）護(hù)士帶情緒上班，將個人的不良情緒帶到工作中去。

1.3.3? 針對以上原因采取多種措施進(jìn)行改善，包括：

1.3.3.1? 科室發(fā)生不良事件，護(hù)長要及時(shí)組織人員進(jìn)行討論、分析，必須每人都有發(fā)言。對不合理的流程要及時(shí)修訂并學(xué)習(xí)，上報(bào)護(hù)理部討論審批。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組每月督查科室討論、整改、落實(shí)情況。

1.3.3.2? 科室、護(hù)理部不定期對護(hù)士進(jìn)行分層培訓(xùn)，崗前培訓(xùn)。針對低年資包括N0、N1、N2級的護(hù)理人員加強(qiáng)培訓(xùn)各項(xiàng)核心制度、強(qiáng)抓身份識別流程的執(zhí)行，培訓(xùn)后進(jìn)行考核。邀請投訴糾紛辦專家對護(hù)理人員利用案例進(jìn)行警示教育。案例學(xué)習(xí)法（case-basedstudy，CBS）是一種選取有代表性的案例，將抽象的理論概念置于具體情況下加以闡述的教學(xué)方法。以加深護(hù)士對發(fā)生不良事件造成的后果引發(fā)更深的觸動。

1.3.3.3? 開展情景模擬、行動學(xué)習(xí)法等方式進(jìn)行加強(qiáng)對護(hù)理人員的教育。情景模擬是一種結(jié)合專業(yè)背景與行業(yè)特色，按實(shí)際的工作內(nèi)容通過實(shí)物演示、角色扮演等手段給學(xué)習(xí)者設(shè)計(jì)直觀的、模擬仿真的工作場景，讓學(xué)習(xí)者模擬崗位角色，根據(jù)實(shí)際工作的程序和方式、方法模擬操作，使學(xué)習(xí)者在模擬操作過程中，鞏固擴(kuò)大專業(yè)知識并培養(yǎng)職業(yè)技能素質(zhì)的教學(xué)方法。行動學(xué)習(xí)法是以完成預(yù)定的工作為目的，在同事支持下持續(xù)不斷地反思與學(xué)習(xí)的過程。行動學(xué)習(xí)不僅要知道、能行動，而且還可從反思中獲得經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)個體成長性的發(fā)展，也有利于學(xué)習(xí)型組織的建設(shè)。通過這種培訓(xùn)讓低年資護(hù)士對設(shè)置的醫(yī)囑執(zhí)行流程情景里，判斷出正確與不正確。而通過情景模擬，護(hù)士從不同的情景中，彌補(bǔ)自身沒有接觸過的臨床經(jīng)驗(yàn)，豐富自己的知識，提高護(hù)士評判性思維能力。

1.3.3.4? 護(hù)士長、護(hù)理部隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)控護(hù)士執(zhí)行患者身份識別流程的依叢性，規(guī)定護(hù)士對患者身份識別執(zhí)行率要達(dá)到100%，主動邀請病人進(jìn)行身份識別要達(dá)到80≥%以上，并列入每月對護(hù)士長績效考核內(nèi)容當(dāng)中。

1.3.3.5在每月一級質(zhì)控、二級質(zhì)控過程中將對護(hù)士執(zhí)行患者身份識別流程的依從性作為重點(diǎn)專項(xiàng)檢查。督查護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、查對醫(yī)囑正確性、及時(shí)性。隨時(shí)提問護(hù)士查對制度、流程的掌握程度。

1.3.3.6? 每季度持續(xù)改進(jìn)小組對上報(bào)的用藥錯誤、醫(yī)囑執(zhí)行問題不良事件進(jìn)行PDCA循環(huán)改進(jìn)，年底進(jìn)行總結(jié)分析。

2 結(jié)果

2.1? 2018年全年住院病人為56979人，全年上報(bào)護(hù)理不良事件共100件。具體上報(bào)種類及數(shù)量如下：用藥錯誤20例，醫(yī)囑執(zhí)行事件19例，跌倒/墜床16例，管道脫落11例，針刺傷9例，標(biāo)本采集錯誤8例，燙傷3例，外滲2例，自殺1例，壓瘡1例，藥物事件0例，手術(shù)相關(guān)事件0例，凍傷0例，投拆1例，其他9例。

2.2 通過柏拉圖進(jìn)行分析比較，如圖2：

2.3 2017年與2018年結(jié)果對比，如圖3：

2.4 配對t檢驗(yàn)結(jié)果，如圖4：

圖4中前4項(xiàng)為配對樣本數(shù)據(jù)差異的均值、標(biāo)準(zhǔn)離差、均值的標(biāo)準(zhǔn)差和95%可信區(qū)間。后3項(xiàng)為t值、自由度以及雙尾顯著性概率。當(dāng)顯著性概率小于0.05時(shí)，認(rèn)為配對樣本數(shù)據(jù)之間有顯著差異。由圖4可知，本次顯著性概率為0.002（>0.05），故可以認(rèn)為，整改前后的不良事件數(shù)量出現(xiàn)了差異，即整改措施是有效的。

3 討論

3.1賈平等研究表明阻礙護(hù)士上報(bào)不良事件前5位的因素是未對上報(bào)者和事件當(dāng)事人保密、上報(bào)過程過于復(fù)雜、責(zé)備文化、無懲罰制度的實(shí)質(zhì)沒有充分體現(xiàn)、害怕承擔(dān)責(zé)任。 護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組對全院護(hù)士定期進(jìn)行不良事件相關(guān)知識培訓(xùn)，實(shí)行非懲罰性有獎上報(bào)制度。對主動上報(bào)的非責(zé)任護(hù)士獎勵人民幣20-100元，并在護(hù)長會議上予以表揚(yáng)。對瞞報(bào)/遲報(bào)予通報(bào)批評，并扣科室質(zhì)控分，對護(hù)長管理績效考核進(jìn)行扣罰。

3.2? 成立護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，設(shè)立專項(xiàng)改善目標(biāo)。對上報(bào)的重點(diǎn)不良事件進(jìn)行專項(xiàng)管理，運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)改善。護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組側(cè)重于事件發(fā)現(xiàn)的時(shí)效性、事件干預(yù)的效果和醫(yī)院管理系統(tǒng)問題的改進(jìn)等方面，與傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理方式相比，工作效率更高，監(jiān)控范圍更全，時(shí)限要求突顯及時(shí)性和全程性，對于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，具有良好的借鑒意義。專家認(rèn)為，護(hù)理不良事件雖不能完全避免，但通過有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件管理，護(hù)理不良事件可以減少或避免。2018年通過對上報(bào)的用藥錯誤、醫(yī)囑執(zhí)行問題進(jìn)行專項(xiàng)管理，比2017年分別下降了44.4%、26.9%。由此說明我院成立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，對不良事件進(jìn)行專項(xiàng)目標(biāo)管理，取得了很好成效。為我院以后對其他重點(diǎn)不良事件的整改提供很好的借鑒。本研究結(jié)果顯示，自護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組進(jìn)行質(zhì)量管理以來，Ⅰ級、Ⅱ級事件所占比例明顯下降，Ⅲ級、Ⅳ級事件所占比例明顯上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組對不良事件整改中的促進(jìn)作用。

3.3? 同時(shí)對護(hù)理人員運(yùn)用情景模擬、行動學(xué)習(xí)法進(jìn)行培訓(xùn)教育，增強(qiáng)護(hù)理人員的問題意識及改善意識。運(yùn)用品管圈（QCC）、PDCA循環(huán)等質(zhì)量管理工具，鼓勵各科室護(hù)理人員積極參與解決護(hù)理工作中的難題，提升她們發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全，提高工作效率，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wagner L M，Castle N G，Handler S M.Use of HIT for adverse e-vent reporting in nursing homes：Barriers and facilitators[J].Geri-atr Nurs，2013，34（2）：112-115.

[2]夏美蓉，廖彩蓉，蘭群.護(hù)理不良事件規(guī)范管理在護(hù)理質(zhì)量安全管理中的作用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，34（02）：311-313.

[3]劉悅，劉華平.醫(yī)院護(hù)理不良事件上報(bào)內(nèi)容的初步研究[J].中國護(hù)理管理，2015，15（3）：337-341.

[4]國務(wù)院.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例[J].中國醫(yī)刊，2002，37（7）：57-59.

[5]顧志華.案例學(xué)習(xí)法對學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力影響的研究[J].護(hù)理研究，2009，23（1B）：106-109.

[6]葛云霞.急診護(hù)士情景模擬訓(xùn)練的實(shí)踐與體會[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，25（24B）：59-60.）

[7]譚道玉，李津，鞠梅.行動學(xué)習(xí)法在《多元文化與護(hù)理》師資培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志，2009，9（11）：44-47.

[8]李淑蘭，吳瑛，唐泓源，等.行動學(xué)習(xí)法在災(zāi)害護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理，2010，10（12）：39-40.

[9]賈平，唐君輝.護(hù)士無懲罰制度下護(hù)理不良事件上報(bào)意愿及原因分析[J].解放軍護(hù)理雜志，2014，31（20）：5-8.

[10]（歐陽慶，周娜，彭麗。護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組在護(hù)理安全不良事件管理中的應(yīng)用 [J]護(hù)士進(jìn)修雜志2017年8月第32卷第16期））。

[11]馮成梅，林玉筠.護(hù)理不良事件的原因分析與對策研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（12）：1089-1091.

[12]歐陽慶，周娜，彭麗. 護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組在護(hù)理安全不良事件管理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（16）：1476-1477.

（作者：劉秋華 廣西平南縣人民醫(yī)院護(hù)理部 本科? 副主任護(hù)師）

第一作者姓名：劉秋華性別：女出生年月：1975.6

職稱及學(xué)歷：副主任護(hù)師?? 本科工作單位：廣西平南縣人民醫(yī)院

研究方向，科室：護(hù)理管理