張艷 孟詩堯 申瑩瑩 陳楠

摘 要 藥師在為患者進(jìn)行藥物整合和用藥指導(dǎo)時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者3年間反復(fù)入院6次的原因?yàn)橛盟幰缽男圆?，存在不合理用藥情況。提示藥師在運(yùn)用專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢對(duì)患者進(jìn)行藥物整合、優(yōu)化的同時(shí)，應(yīng)對(duì)住院患者進(jìn)行適合患者的住院宣教，讓患者從思想上充分認(rèn)識(shí)疾病本身，對(duì)自我進(jìn)行正確評(píng)估，從根本上接受藥物治療，從而提高患者依從性，獲得更好預(yù)后。

關(guān)鍵詞 藥物治療 藥物整合 依從性

中圖分類號(hào)：R197.1； R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2022）09-0067-03

引用本文 張艷， 孟詩堯， 申瑩瑩， 等. 基于減少患者反復(fù)入院的臨床藥物整合及藥學(xué)服務(wù)的研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（9）： 67-69； Ⅲ.

Exploration of clinical drug integration and pharmaceutical care based on reducing repeated hospitalization of patients

ZHANG Yan， MENG Shiyao， SHEN Yingying， CHEN Nan

（Department of Pharmacy， the People’s Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450000， China）

ABSTRACT During the course of drug integration and medication guidance for patients， pharmacists found that the reasons why the patient was repeatedly admitted to the hospital 6 times in 3 years were poor medication compliance and irrational medication. It was suggested that pharmacists should integrate and optimize the drugs for patients using their advantages of professional technology. Meanwhile， they should carry out appropriate education of medication for inpatients， so that patients can fully understand the disease itself ideologically， correctly evaluate themselves， fundamentally accept drug therapy， improve their compliance and obtain better prognosis.

KEY WORDS drug therapy； drug integration； compliance

目前我國老年患者比例大，患者同時(shí)就診于多家醫(yī)院、多個(gè)臨床科室的現(xiàn)象普遍，藥師參與藥物治療管理及藥物整合工作具有重要意義[1-2]。很多老年患者每天需服用種類繁多的藥物，但病情仍控制不佳，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)也增大，此時(shí)需要藥師應(yīng)用專業(yè)知識(shí)為這些患者做“減法”。下面就臨床中遇到的典型案例進(jìn)行分析。

1 病史摘要

患者，男，63歲，體重55 kg。既往患“高血壓病”11余年，最高血壓180/120 mmHg，間斷口服“左氨氯地平2.5 mg qd”。3年前行“甲狀腺切除術(shù)”，發(fā)現(xiàn)伴發(fā)“低鉀血癥、低鈣血癥”2年，長期口服“左甲狀腺素鈉片 100 mg qd，氯化鉀緩釋片 1 g bid，碳酸鈣D3片 1片bid，維生素D滴劑 1粒 bid”。5年前行“頸動(dòng)脈支架植入術(shù)”，2018年9月12日住院行磁共振檢查提示陳舊性腦梗死，現(xiàn)口服“阿司匹林腸溶片100 mg qn；阿托伐他汀鈣片 10 mg qd”。2018年12月23日住院發(fā)現(xiàn)“額顳葉癡呆”。有“焦慮狀態(tài)、睡眠障礙”病史2年余，現(xiàn)服用“文拉法辛緩釋片 75 mg qd，奧氮平1.25 mg qd，右佐匹克隆片 3 mg qn”；“冠心病、慢性心功能不全”病史2年余，2019年5月9日入院后口服“穩(wěn)心顆粒 1袋tid，地高辛片0.125 mg qd，呋塞米 20 mg qd，螺內(nèi)酯20 mg qd”治療。對(duì)“磺胺”藥物過敏。2020年4月28日無明顯誘因突然出現(xiàn)頭暈、伴惡心、納差，未嘔吐，伴心悸、全身乏力及走路不穩(wěn)，癥狀持續(xù)不緩解。藥師問診發(fā)現(xiàn)1周前患者自行停以下藥物：地高辛、呋塞米、螺內(nèi)酯、鈣爾奇、維生素D滴劑、奧氮平、文拉法辛、氯化鉀緩釋片和左甲狀腺素鈉片。

2 藥物治療問題分析及建議

2.1 患者反復(fù)入院的可能原因

2.1.1 患者是否存在疾病的誘發(fā)因素，存在不良生活習(xí)慣

患者反復(fù)入院，2018年至今3年入院6次，雖然患者共患多種疾病，但是患者的診斷明確：高血壓、甲狀腺切除、冠心病、慢性心功能不全、腦梗死、焦慮狀態(tài)；藥師問診后發(fā)現(xiàn)，患者生活規(guī)律，飲食健康，無不良嗜好，可以排除生活習(xí)慣上的危險(xiǎn)因素。

2.1.2 患者共患多種疾病，可能存在治療不規(guī)范、用藥未發(fā)揮效用

藥師到床旁對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)問診獲知：①患者藥品種類較多，共口服22種藥品（表1）?；颊咴V每天口服藥品種類較多，并不能及時(shí)正確地服用所有藥品。②隨便停藥 如患者認(rèn)為血壓控制在正常范圍時(shí)便自行停用降壓藥物、血壓升高時(shí)再服用；對(duì)地高辛，鈣劑，治療焦慮抑郁藥物也同樣處理。③患者左甲狀腺素片于餐后服用，且存在間斷停藥，并未定期復(fù)查甲狀腺功能。

綜上分析，該患者反復(fù)入院主要原因是用藥依從性差和未定期復(fù)查造成的。一方面是用藥種類太多，患者容易漏服或錯(cuò)服藥物。另一方面，患者對(duì)疾病控制目標(biāo)不明確，缺乏用藥宣教，造成復(fù)查不及時(shí)，口服用藥及治療目標(biāo)無監(jiān)控。尤其是甲狀腺切除術(shù)后左甲狀腺素片的服用，未充分認(rèn)識(shí)疾病，導(dǎo)致患者自行停用，逐漸出現(xiàn)精神方面癥狀。因此，臨床藥師應(yīng)配合醫(yī)師進(jìn)行用藥優(yōu)化整合，做好用藥監(jiān)護(hù)，為患者做好宣教。

2.2 藥師進(jìn)行的藥物整合和用藥監(jiān)護(hù)

首先，整合用藥種類。對(duì)患者使用的22種藥品進(jìn)行整理[3-8]，同醫(yī)師共同商定后，停用重復(fù)使用的活血化瘀類中成藥，僅保留治療心衰的藥物，既可以減少患者服藥種類，也可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；患者正在使用奧氮平，文拉法辛進(jìn)行精神調(diào)節(jié)，建議治療睡眠的艾司唑侖，佐匹克隆等藥物停用，同時(shí)避免不良反應(yīng)增加、出現(xiàn)呼吸抑制等情況。整合后患者口服藥品由21種減為13種，減少8種藥品，，無形中改善了患者的用藥依從性[1，9-11]。

其次，做好用藥教育。針對(duì)患者對(duì)疾病和需要控制指標(biāo)不清楚的情況，加強(qiáng)患者的疾病科普，告知患者是因?yàn)榉媒祲核幬镅獕翰耪?，不得隨意停藥。根據(jù)高血壓合理用藥指南，高血壓患者需長期規(guī)律口服降壓藥物并監(jiān)測血壓，隨便停用可能誘發(fā)心腦血管疾病[12]；對(duì)于左甲狀腺素片，需要定期監(jiān)測甲狀腺激素的水平，根據(jù)情況進(jìn)行劑量調(diào)整，不得隨意增減或停用，以避免甲亢、甲減情況的發(fā)生。并就甲狀腺切除術(shù)后的用藥情況以及甲亢、甲減等對(duì)患者進(jìn)行疾病的健康教育。告訴患者，降壓藥物和左甲狀腺素片應(yīng)早上起來空腹服用。早晨服用降壓藥可以使其發(fā)揮最大效用，使血壓控制在平穩(wěn)水平。左甲狀腺素片空腹服用可以提高藥物的生物利用度。只有規(guī)范服藥，才能很好地控制病情，防止病情復(fù)發(fā)及入院。

最后，做好用藥監(jiān)護(hù)和隨訪。根據(jù)MMAS-8的依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13-14]，對(duì)患者進(jìn)行依從性評(píng)估，分級(jí)監(jiān)護(hù)，按監(jiān)護(hù)級(jí)別進(jìn)行定期隨訪。通過藥師全周期的用藥管理，顯著提高患者用藥依從性，降低疾病復(fù)發(fā)率，減少入院次數(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量。

通過對(duì)上述典型病例以及在藥學(xué)服務(wù)過程中遇到的其他藥物整合的病例，我們總結(jié)了患者用藥中的常見問題：①用藥依從性問題?；颊邔?duì)藥物的作用不明確，未引起重視，出現(xiàn)漏服，隨意服藥，間斷服藥，隨意加減藥物。②用藥療程問題?；颊叱鲈簬帲磺宄浏煶?，故百分之八十的患者在出院后會(huì)自行停藥[15-16]。③藥物間存在相互作用。醫(yī)師關(guān)注的是患者的診斷和病情，對(duì)于多科會(huì)診開具的藥品之間是否存在相互作用，或是開具的藥物之間是否存在潛在的相互作用較少關(guān)注。

3 總結(jié)及體會(huì)

3.1 增加與慢性病患者聯(lián)系的緊密度

隨著我國人口年齡老齡化，慢性疾病人數(shù)的不斷攀升，并且對(duì)慢性病患者極少統(tǒng)一管理，藥師介入更少。隨著藥師服務(wù)體系和服務(wù)范圍的拓展，增加患者長程管理模式，對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，按照標(biāo)準(zhǔn)回訪模式，根據(jù)患者情況適當(dāng)增加患者回訪次數(shù)，增加與患者聯(lián)系的緊密度，從而達(dá)到更好地了解患者病情及服藥情況，進(jìn)一步減少患者自行停藥、間斷服藥引發(fā)重復(fù)入院的風(fēng)險(xiǎn)，使藥師發(fā)揮其專業(yè)性，使患者得到專業(yè)用藥指導(dǎo)。

3.2 結(jié)合醫(yī)保提升用藥的經(jīng)濟(jì)合理性

藥師不僅是藥品的提供者，更應(yīng)該是藥品使用的指導(dǎo)者，更是未來醫(yī)保的幫手、患者的經(jīng)濟(jì)控制師。藥師可以通過管控和指導(dǎo)合理用藥，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。藥師可以借助合理用藥促進(jìn)藥物經(jīng)濟(jì)、合理地使用，這對(duì)醫(yī)院藥學(xué)工作模式改變起著促進(jìn)作用。上述案例藥師為患者把控用藥風(fēng)險(xiǎn)，減少患者不必要的藥物使用，減少費(fèi)用支出，節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用，減輕國家醫(yī)保費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.3 依從性差表現(xiàn)在用藥和對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足

通過藥師問診和在臨床中遇到的慢性病患者的實(shí)際情況，反映出慢性病患者存在的普遍問題主要有兩方面因素：第一用藥依從性差，第二也是我們經(jīng)常忽略的根本原因：對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度不足。作為一名藥師，除了要關(guān)注患者的用藥，還須站到患者的角度，科普疾病的相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)溝通，從根本上解決依從性差的問題。

通過對(duì)患者實(shí)施藥物治療管理，從既往用藥史的獲得、藥物治療回訪、個(gè)人用藥檔案全程管理等方面關(guān)注患者用藥。通過藥物整合，減少患者用藥品種，減少潛在藥物相互作用存在的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕了困擾患者的經(jīng)濟(jì)問題。讓藥學(xué)服務(wù)形成一個(gè)患者用藥全程環(huán)的管理，從入院前、入院中、出院后全程跟蹤，形成一種新的藥學(xué)服務(wù)模式。

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