徐云峰 張?bào)K 徐剛 宋猛 楊征 呂學(xué)敏 尤海峰 閆桂森

肘內(nèi)翻(cubitus varus)是兒童肱骨遠(yuǎn)端骺損傷或骨折后的并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)53%[1]。肘內(nèi)翻不僅是外觀畸形，還可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境紊亂，尺神經(jīng)麻痹，容易引起兒童心理健康問題。肱骨遠(yuǎn)端截骨矯形是治療肘內(nèi)翻有效手段[2-3]。目前手術(shù)方式有外側(cè)楔形截骨、杵臼截骨、三維截骨等[3-6]。肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)楔形截骨因其簡(jiǎn)單實(shí)用，是目前最常用的手術(shù)方式；但因兩個(gè)截骨端不等寬導(dǎo)致肱骨外髁突出形成臺(tái)階樣新添畸形[7]。杵臼截骨為完全截?cái)啵茉诠跔蠲婕八矫嫔细淖兘毓嵌说膶?duì)應(yīng)關(guān)系，減少外髁突出的程度；但因操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，截骨端接觸面積小術(shù)后易出現(xiàn)角度丟失[4]。三維截骨矯形借助三維導(dǎo)航模板能同時(shí)糾正旋轉(zhuǎn)三個(gè)平面的畸形；但需要雙側(cè)肘關(guān)節(jié)CT并制作導(dǎo)板，增加了手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間及費(fèi)用[6]，未得到廣泛運(yùn)用。鑒于以上手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，本研究采用較為簡(jiǎn)易實(shí)用同時(shí)能避免新添外髁突出畸形的手術(shù)方式。

資料與方法

一、資料

1. 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：肱骨遠(yuǎn)端骨折或骺損傷后導(dǎo)致的肘內(nèi)翻畸形； 年齡大于4歲，小于11歲；傷后1年以上； 采用肱骨遠(yuǎn)端等腰三角形截骨矯形克氏針張力帶固定的手術(shù)方案。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)畸形者；不能配合隨訪者。

2.病例來源： 2020年3月至2021年6月北京積水潭醫(yī)院小兒骨科行肱骨遠(yuǎn)端等腰三角形截骨矯形克氏針張力帶內(nèi)固定治療兒童肘內(nèi)翻畸形的患兒15例；男11例，女4例；年齡為4.03～10.01(6.26±1.96)歲； 既往均有不同程度患肘外傷史；肱骨髁上骨折11例，肱骨遠(yuǎn)端全骺分離4例；傷后時(shí)間為12～25個(gè)月；左側(cè)8例，右側(cè)7例；術(shù)前內(nèi)翻畸形8.45°～40.28°(19.27°±7.66°)。術(shù)前均無尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷癥狀。患兒均知情同意；本研究得到倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前均行標(biāo)準(zhǔn)雙上肢全長測(cè)量片及雙側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片檢查。在 PACS上進(jìn)行截骨設(shè)計(jì)。以肱骨內(nèi)上髁為中心，設(shè)計(jì)等腰三角形。遠(yuǎn)端截骨面的前方不低于冠狀窩。后方不低于鷹嘴窩；角度等于患側(cè)內(nèi)翻角加健側(cè)提攜角。畫出兩條截骨線；測(cè)量等邊三角形的底邊長度；記錄等腰三角形底邊的長度，以備術(shù)中確認(rèn)角度用(圖 1)。將術(shù)前截骨設(shè)計(jì)通過剪紙樣或通過mimics軟件進(jìn)一步確認(rèn)。

圖1 術(shù)前在根據(jù)上肢全長片，在PACS系統(tǒng)上進(jìn)行截骨設(shè)計(jì) A 患側(cè)正位片， 內(nèi)翻約24°。需要矯正30°畸形，在圖A中以內(nèi)上髁為等腰三角形頂點(diǎn)，設(shè)計(jì)等腰三角形，并記錄等腰三角形的底邊長度為16.63 mm，以便術(shù)中驗(yàn)證用 B 健側(cè)正位片，提攜角為6° 圖2 手術(shù)示意圖 A 術(shù)前設(shè)計(jì)，截骨的位置和角度，通過剪紙樣及Mimics軟件驗(yàn)證截骨效果 B 截骨矯形固定后的效果 圖3 患兒左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端全骺分離骺后發(fā)生肘內(nèi)翻畸形 A 術(shù)前患側(cè)全長X線片 B 術(shù)前體位照 C 術(shù)中透視確認(rèn)截骨矯形及固定效果 D 取內(nèi)固定前的體位照 E 術(shù)后復(fù)查的X線片 F 取完內(nèi)固定的X線片

2.手術(shù):靜脈復(fù)合全麻加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者取仰臥位?；贾庹怪糜谑中g(shù)小桌上。常規(guī)消毒鋪巾，止血帶充氣。取肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)切口長約4～5 cm。沿肱三頭肌外側(cè)頭與肱肌間隙進(jìn)入，顯露肱骨外髁?？v形切開并剝離骨膜，遠(yuǎn)端截骨線為鷹嘴窩頂點(diǎn)與肱骨內(nèi)上髁的連線。以肱骨內(nèi)上髁為旋轉(zhuǎn)中心，向近端旋轉(zhuǎn)術(shù)前設(shè)計(jì)好的角度為近端截骨線。術(shù)中使用量角器確認(rèn)截骨角度，同時(shí)使用鋼尺測(cè)量底邊長度進(jìn)一步驗(yàn)證截骨角度。對(duì)于合并矢狀面上的畸形(過伸或過屈)，也可以通過改變截骨塊前后骨質(zhì)寬度來糾正矢狀面畸形。使用電刀標(biāo)記。骨刀沿標(biāo)記線依次截骨，至肱骨內(nèi)上髁，注意保持合頁的完整性。去除楔形骨塊。由肱骨外髁向近端預(yù)置入兩枚克氏針，注意前后位置。將針頭預(yù)留于截骨端。對(duì)合截骨端，將預(yù)置克氏針向截骨近端置入固定。透視確認(rèn)矯形角度及固定效果。截骨近端鉆孔。使用1#可吸收縫線穿過骨孔。使用8字張力帶固定截骨端(圖2)。握針剪短將針尾埋于深筋膜下，縫合骨膜，關(guān)閉傷口，無菌輔料包扎。曲肘90°長臂后托石膏固定。

3.術(shù)后及評(píng)估：術(shù)后第2天復(fù)查X線片；第3天出院。術(shù)后4周門診復(fù)查。截骨端愈合后，去除石膏，開始功能鍛煉(屈伸肘及前臂旋轉(zhuǎn))。術(shù)后3個(gè)月拆除內(nèi)固定。末次隨訪采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)療效[8],包括疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性及日?；顒?dòng)4方面；滿分100分，總分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，<60分為差。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 24.0(Chicago,IL)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)術(shù)前術(shù)后及術(shù)中術(shù)后提攜角進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

15例患兒均采用外側(cè)等腰三角楔形截骨矯形克氏針張力帶固定手術(shù)方式治療。手術(shù)時(shí)間為55～90(69.07±12.05)min。術(shù)中即刻提攜角為14.63°～20.51°(16.59°±1.97°)。15例均獲得6～20(10.07±3.37)個(gè)月隨訪。截骨處均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間為4～8 (6.67±0.52)周。末次隨訪時(shí)提攜角14.36°～20.06°(16.53°±1.81°)。比較術(shù)前和末次隨訪提攜角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.38，P<0.05)。對(duì)比術(shù)中即刻和末次隨訪提攜角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.57，P>0.05)。末次隨訪Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)療效：優(yōu)10例，良4例，中1例；優(yōu)良率為93.33%。隨訪期間1例患兒出現(xiàn)釘尾刺激，拔針換藥后自愈。隨訪期間未發(fā)生神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定失效、截骨端延遲或畸形愈合、提攜角丟失、肱骨外髁臺(tái)階樣畸形等并發(fā)癥。

討 論

肘內(nèi)翻畸形是兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折或骺損傷后常見的并發(fā)癥。肘內(nèi)翻不僅導(dǎo)致肢體外觀畸形，還會(huì)引起肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、活動(dòng)受限、疼痛、無力、尺神經(jīng)麻痹等[9]；更重要的還會(huì)引起兒童心理健康問題。因此，對(duì)于嚴(yán)重的肘內(nèi)翻畸形常需手術(shù)治療。

目前，肘內(nèi)翻畸形多采用肱骨遠(yuǎn)端截骨矯形內(nèi)固定手術(shù)治療。對(duì)于截骨方式臨床上爭(zhēng)議較多，包括肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)楔形截骨、杵臼截骨、階梯截骨、三維截骨等[3-4，6，10]。其中肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)楔形截骨簡(jiǎn)單實(shí)用[3,11]，是治療肘內(nèi)翻最常用的截骨矯形方式；但由于截骨兩端存在寬度差異，術(shù)后出現(xiàn)外髁突出畸形[7]。很多骨科醫(yī)生調(diào)整外側(cè)截骨設(shè)計(jì)，使截骨端寬度相等，即等腰三角形截骨，能減少術(shù)后外髁突出的新增畸形[11]。本組患者采用以肱內(nèi)上髁為頂點(diǎn)的等腰三角截骨矯形，無神經(jīng)血管損傷情況；術(shù)后4～8周達(dá)到骨性愈合，無肱骨外髁明顯突出的新發(fā)畸形。該截骨方式也能糾正矢狀面上畸形，通過調(diào)整截骨塊前后骨質(zhì)高度，對(duì)合截骨端骺能同時(shí)矯正過屈過伸畸形。對(duì)于旋轉(zhuǎn)畸形，尤其是嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)畸

形，由于需要保留內(nèi)側(cè)合頁的完整性，同時(shí)需要保證截骨端對(duì)合滿意，故本手術(shù)方式不能完全矯正旋轉(zhuǎn)畸形。有學(xué)者研究表明，對(duì)于兒童肘內(nèi)翻，沒有必要矯正旋轉(zhuǎn)畸形；而對(duì)于大于10歲以上的兒童有必要矯正過伸畸形[12]。本研究在隨訪過程中，尚未發(fā)現(xiàn)因未給予矯正旋轉(zhuǎn)畸形而影響患兒肘關(guān)節(jié)功能及外觀。

截骨端內(nèi)固定方式包括克氏針、騎縫釘、外固定架、鋼板螺釘?shù)萚13-16]。肘內(nèi)翻長期處于畸形狀態(tài)，肘內(nèi)側(cè)軟組織攣縮，內(nèi)外側(cè)肌力不平衡。外側(cè)楔形截骨矯正后，外側(cè)截骨端存在一定張力。如果不能行有效的固定，術(shù)后容易出現(xiàn)矯正角度丟失。本組患者內(nèi)側(cè)合頁保留完整，外側(cè)采用交叉克氏針加張力帶的固定方式，有助于消除內(nèi)側(cè)張力，達(dá)到有效固定截骨端的目的。比較術(shù)中即刻提攜角和末次隨訪提攜角，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪中也未發(fā)生內(nèi)固定失效截骨端移位情況，可見對(duì)于兒童肘內(nèi)翻在保留內(nèi)側(cè)合頁情況下，外側(cè)交叉克氏針加張力帶能有效固定截骨端，預(yù)防提攜角丟失。

本組病例均采用肱骨遠(yuǎn)端等腰三角形截骨外側(cè)克氏針張力帶固定的手術(shù)方式，肘內(nèi)翻畸形得到有效矯正，未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、截骨端畸形愈合、延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥，末次隨訪Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率達(dá)93.33%。該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)等腰三角截骨，截骨端對(duì)合好，減少術(shù)后骨折端出血，從而減輕術(shù)后腫脹。本組患者術(shù)后均未放置引流。(2)以內(nèi)上髁為等腰三角頂點(diǎn)，兒童內(nèi)上髁處軟骨成分多，韌性好。以此為合頁，截骨時(shí)容易控制，不容易將合頁截?cái)啵瑑?nèi)側(cè)合頁完整有利于截骨端的穩(wěn)定性。只需要外側(cè)兩枚克氏針和張力帶就能牢固固定，無需內(nèi)側(cè)植針從而避免尺神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。(3)以內(nèi)上髁為等腰三角形頂點(diǎn)的截骨設(shè)計(jì)。干骺端截骨血供豐富，且截骨端骨性接觸面積大，利于早期達(dá)到骨性愈合。(4)采用預(yù)留針的辦法，能確保一次置釘成功，避免多次穿針延長手術(shù)時(shí)間及降低固定強(qiáng)度。(5)等腰截骨，沒有術(shù)后外髁上的骨性凸起的新增畸形，外觀更加美觀。(6)使用可吸收線做張力帶，術(shù)后3個(gè)月時(shí)已經(jīng)達(dá)到骨性愈合，可吸收線已經(jīng)吸收。只需要1 cm的小切口就能取出兩枚克氏針，創(chuàng)傷小。為了保持內(nèi)側(cè)合頁的完整性，對(duì)于較大旋轉(zhuǎn)畸形的，本手術(shù)方法，不能完全矯正。

本組患者中1例患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查拆石膏時(shí)，發(fā)現(xiàn)1枚克氏針針尾磨破皮膚。給予換藥拔出外露克氏針，破口自愈，截骨端術(shù)后6周完全骨性愈合。仔細(xì)分析，該患兒比較瘦，術(shù)中釘尾位于皮下組織。術(shù)后消腫疼痛減輕后，患兒肘部在石膏內(nèi)活動(dòng)摩擦，導(dǎo)致位置淺表的1枚克氏針尾磨破皮膚。對(duì)于比較瘦者，不應(yīng)該將針尾放在切口下；而應(yīng)埋于皮下組織較深厚的部位。包扎輔料后，在石膏下使用綿紙將石膏隔開，將石膏打得盡量服帖。腫脹消退后，加固石膏固定，減少石膏和皮膚之間的摩擦。

本研究為回顧性研究，目前病例數(shù)少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，長期隨訪，并開展隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步評(píng)價(jià)該術(shù)式的臨床療效。本組病例均采用肱骨遠(yuǎn)端等腰三角形截骨外側(cè)交叉克氏針張力帶固定的手術(shù)方式，肘內(nèi)翻畸形得到有效矯正；除1例患者出現(xiàn)釘尾刺激外，無神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定失效、延遲愈合及畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生?？梢娫撔g(shù)式是治療兒童肘內(nèi)翻畸形的安全、有效、簡(jiǎn)單實(shí)用的手術(shù)方式。