魚小蘭，何佳潔

(寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750004)

在人口老齡化大背景下，養(yǎng)老成為我國政府和社會關(guān)注的焦點。單一的家庭養(yǎng)老已經(jīng)無法滿足老年人養(yǎng)老的需求，構(gòu)建多元化的社會養(yǎng)老服務(wù)體系迫在眉睫[1]?，F(xiàn)階段我國基本形成了以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社區(qū)養(yǎng)老為依托，機構(gòu)養(yǎng)老為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系。由于家庭養(yǎng)老功能的弱化以及社區(qū)養(yǎng)老未全面普及，機構(gòu)養(yǎng)老的補充保障作用尤為重要。伴隨著老齡化加劇、多元化、個性化的養(yǎng)老需求逐漸凸顯，養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展面臨著巨大的挑戰(zhàn)。本文系統(tǒng)梳理了我國公辦民營、民建民營、公建民營養(yǎng)老機構(gòu)運營的現(xiàn)狀以及存在的問題，并提出針對性建議。

1 相關(guān)概念的界定

1.1 養(yǎng)老機構(gòu)

養(yǎng)老機構(gòu)是指為老年人提供飲食起居、清潔衛(wèi)生、康復(fù)護理、精神慰藉和文體娛樂活動等綜合性服務(wù)的機構(gòu)[2]，可以是獨立的法人機構(gòu)，也可以是附屬醫(yī)療機構(gòu)、企事業(yè)單位、社會團體或組織、綜合性社會福利機構(gòu)的一個部門或者分支機構(gòu)。養(yǎng)老機構(gòu)包括敬老院、福利院、養(yǎng)老院、老年公寓、護老院、護養(yǎng)院、護理院等。

1.2 養(yǎng)老機構(gòu)的主要類型及特點

按養(yǎng)老機構(gòu)的所有權(quán)性質(zhì)進行劃分，可分為公辦公營、公建民營、民辦民營3種類型。不同類型養(yǎng)老機構(gòu)保障對象、提供服務(wù)、資金籌集等方面具有差異性，見表1。

表1 3種類型養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容等比較

1.2.1 公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)

公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)是由當?shù)卣~撥款投資建設(shè)并負責運營和管理的養(yǎng)老機構(gòu)。主要接受政府供養(yǎng)保障對象，其中包括“三無人員”“五保戶”等經(jīng)濟困難型老人。該類型的養(yǎng)老機構(gòu)是我國老年社會福利事業(yè)的“最后一道防線”，起到托底保障的基本職能[3]。

1.2.2 公建民營養(yǎng)老機構(gòu)

公建民營養(yǎng)老機構(gòu)作為一種新興的運營模式，是由政府出資提供服務(wù)設(shè)施，以競爭性談判、公開招標等方式，將新建養(yǎng)老機構(gòu)的運營管理權(quán)、運營權(quán)以承包、租賃、委托運營等形式轉(zhuǎn)給社會組織或民間組織，為其提供專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)的運營模式[4]。見圖1。

圖1 公建民營養(yǎng)老機構(gòu)運營模式

1.2.3 民辦民營養(yǎng)老機構(gòu)

民辦民營養(yǎng)老機構(gòu)是指由社會力量投資興辦，機構(gòu)所有權(quán)和運營權(quán)都歸私人所有即具有獨立的法人資格，是以自籌資金、自主經(jīng)營、自負盈虧的方式運營的養(yǎng)老機構(gòu)[5]。

綜上所述，不管是公辦公營、公建民營還是民建民營養(yǎng)老機構(gòu)的界定，實則是如何理順政府與市場之間的關(guān)系，如何促進政府與市場協(xié)調(diào)發(fā)展的問題。如果按照政府出資比例，可以將這3類養(yǎng)老機構(gòu)劃分為：完全公益型、公益與市場混合型、完全市場型。其中公辦公營、民建民營養(yǎng)老機構(gòu)受制于主體性質(zhì)的單一性，分別位于完全公益型和完全市場型的兩端，而各級政府所倡導(dǎo)的養(yǎng)老機構(gòu)公建民營，打破了政府或市場壟斷提供養(yǎng)老服務(wù)的格局，通過所有權(quán)、運營權(quán)的分離，有效實現(xiàn)了政府、市場、社會力量的有機整合。見圖2。

圖2 3類養(yǎng)老機構(gòu)中政府與市場之間的關(guān)系

2 我國3類養(yǎng)老機構(gòu)的運營現(xiàn)狀及問題

2.1 公建民營養(yǎng)老機構(gòu)

2.1.1 現(xiàn)狀

我國自2013年啟動養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)公建民營的改革試點以來，各省市鼓勵和支持社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)，公辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的運營狀況、服務(wù)效率和質(zhì)量得到了明顯的提升[6]。在此模式下，政府負責“重資產(chǎn)”建設(shè)，而社會力量則以“輕資產(chǎn)”形式參與市場競爭[7]，從而實現(xiàn)經(jīng)濟效益、社會效益和環(huán)境效益的雙贏。

截至2015上半年，全國實行公建民營改革試點的養(yǎng)老機構(gòu)大約已有120余家[8]，主要分布在北京、上海、浙江、江蘇、福建等地區(qū)，西部地區(qū)一片空白。直到2016年，寧夏老年人服務(wù)中心等4家納入到全國第二批公建民營改革試點單位，填補了這項空白。各地對于養(yǎng)老機構(gòu)公建民營中社會主體的進入的方式多種多樣，大體上分為委托、租賃、承包3種方式。例如天津、上海、廣西地區(qū)以委托運營為主；廣東以租賃運營為主；北京、山東以委托、租賃、聯(lián)合運營等方式為主。為防止國有資產(chǎn)流失以及維護市場公平、公正性原則，地方政府按照實際情況收取一定的設(shè)施使用費。如北京市規(guī)定每年收取不低于國有固定資產(chǎn)投資的2%，寧夏規(guī)定每年按照固定資產(chǎn)投資額的1%為上限收取，同時雙方每次簽署的運營合同期限不超過10年，其中前3年可免收國有資產(chǎn)有償使用費用[9]。公建民營養(yǎng)老機構(gòu)雖然由社會力量運營，但所有權(quán)仍屬于國家，因此該模式的養(yǎng)老機構(gòu)具有社會福利性，起著托底保障的職能。因此政策規(guī)定公建民營養(yǎng)老機構(gòu)優(yōu)先接收該地區(qū)的高齡、失能等特殊困難群體，并按照合同為政府保障對象科學劃定床位比例。如北京市劃定不低于總床位的20%接收基本養(yǎng)老服務(wù)保障對象，貴州省則要求政府運營養(yǎng)老床位占養(yǎng)老床位總數(shù)的比例不超過40%。

2.1.2 存在的問題

公建民營養(yǎng)老機構(gòu)具有強烈的營利趨向，容易偏離公益性定位。政府擁有公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的所有權(quán)，有保障失能、困難、高齡等特殊老年群體的基本職責，具有一定的社會福利性質(zhì)。但現(xiàn)實中，部分公建民營養(yǎng)老機構(gòu)完全按照市場法則決定入住對象，過度“市場化”“產(chǎn)業(yè)化”[10]，經(jīng)濟條件較差的弱勢老年群體被排斥在公建養(yǎng)老機構(gòu)之外，而經(jīng)濟條件好的老人占據(jù)了有限的福利性的公共養(yǎng)老資源[11]，形成一種“逆向福利”。政府只重視如何引入社會力量，卻忽視了對運營管理過程的監(jiān)管，這為社會運營主體尤其是企業(yè)提供了可乘之機。在利益的驅(qū)使下，為降低運營成本及風險，在不公開違背相關(guān)政策的情況下，會將失能老年以及困難群體排斥在外?；?qū)⒐駹I養(yǎng)老機構(gòu)定位高端，收取較高的可能費用，向高收入、健康老年人提供服務(wù)，成為“富人俱樂部”，從而弱化了公辦養(yǎng)老機構(gòu)的公益性，偏離了公益定位。

2.2 公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)

2.2.1 現(xiàn)狀

公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)是在計劃經(jīng)濟時期供養(yǎng)城鎮(zhèn)中三無老人的社會福利院[12]，起著社會“托底保障職能”[13]，承擔著“三無”和貧困老人的托管任務(wù)。新中國成立后，我國公辦養(yǎng)老機構(gòu)分為兩部分，農(nóng)村為敬老院、集中供養(yǎng)五保戶，城市為社會福利院，供養(yǎng)城市的三無老人[14]，保障其基本生活。自改革開放以后，公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)的職能開始從發(fā)揮當初的救濟功能轉(zhuǎn)向發(fā)揮福利性功能，并向社會開放，開始接收社會上自費入住養(yǎng)老的老年人，這時的服務(wù)水平和質(zhì)量有了明顯的提高。近年來，公辦養(yǎng)老機構(gòu)在基礎(chǔ)設(shè)施、服務(wù)水平和質(zhì)量等多方面都有了較大的改善，也不再是單純的基本生活照料，以提供養(yǎng)老、護理、康復(fù)等綜合服務(wù)。

2.2.2 存在的問題

①基礎(chǔ)配套設(shè)施不完善，智能化設(shè)施缺乏。根據(jù)《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)施設(shè)備基本配置規(guī)范》，不管是新建還是改造的養(yǎng)老機構(gòu)，都需要為老年人提供安全和便捷的適老化環(huán)境。其中，供老年人居住和活動空間的建筑應(yīng)當設(shè)置無障礙電梯以及智能化養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)。但現(xiàn)實中公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施老舊，改造升級滯后，難以滿足現(xiàn)代化的養(yǎng)老服務(wù)需求。早期修建的公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)受到當時資金以及技術(shù)的影響，尚未建設(shè)與養(yǎng)老服務(wù)功能相匹配的養(yǎng)老輔助設(shè)施。同時醫(yī)療保障設(shè)施無法滿足現(xiàn)代化養(yǎng)老服務(wù)需求，養(yǎng)老機構(gòu)的護理模式尚未與互聯(lián)網(wǎng)深度融合，硬件設(shè)施智慧化程度低。

②管理體制僵化、機構(gòu)運行效率低下。公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)管理體制僵化具體主要表現(xiàn)在養(yǎng)老服務(wù)資源浪費、服務(wù)內(nèi)容單一、專業(yè)化管理水平不足等方面[15]。相對公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)來說，主要的運營資金大多來源于政府財政撥款，在經(jīng)濟和組織上依賴于政府包辦，其經(jīng)營理念陳舊和服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率意識淡薄，致使市場競爭力不足。因公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)的管理和運營主要是由政府主管部門以及相關(guān)部門負責，通常管理者身兼多職，既是管理者也是服務(wù)者。同時重大事項由政府部門相關(guān)部門直接決定，對政府的依賴性強，在這種管理體制下，公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)的靈活性較差和發(fā)展動力不足，運行效率低下。

③專業(yè)化護理人員匱乏。目前，我國大多數(shù)公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)存在專業(yè)護理人員匱乏、文化程度低、年齡偏大等問題。例如徐曉霞通過對深圳羅湖區(qū)公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)進行實證調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該機構(gòu)行政管理人員偏多，其中從事養(yǎng)老護理崗位與專業(yè)技術(shù)崗位人員僅占6%，而其中有67.9%的護理人員超過45歲，且有66%是初中以下學歷[16]。其他學者也得出同樣的結(jié)論，如李靜對鄭州市公辦養(yǎng)老機構(gòu)進行了研究，同樣存在護理人員匱乏、年齡和性別不合理、服務(wù)人員專業(yè)化水平低的狀況[17]。分析其原因，對于大多數(shù)學歷較高的年輕人并不愿意從事養(yǎng)老服務(wù)工作，在養(yǎng)老護理人員稀缺的情況下，降低招聘要求，導(dǎo)致招聘到的護理人員大多數(shù)只具有初中以下學歷的未接受過專業(yè)化的養(yǎng)老護理培訓(xùn)和專業(yè)指導(dǎo)的農(nóng)村進城務(wù)工人員。

2.3 民辦民營養(yǎng)老機構(gòu)

2.3.1 現(xiàn)狀

社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)被視為解決人口老齡化問題的重要舉措[18]，國家給予民辦養(yǎng)老機構(gòu)政策上鼓勵和支持，提出降低社會資本準入門檻，全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場，并鼓勵社會力量通過股份制、PPP等模式整合改造閑置社會資源發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)。民辦養(yǎng)老機構(gòu)的出現(xiàn)彌補了政府和市場在養(yǎng)老領(lǐng)域的不足[19]，已經(jīng)成為養(yǎng)老機構(gòu)的主要力量，尤其是在城市養(yǎng)老機構(gòu)中，民辦養(yǎng)老機構(gòu)占據(jù)了半壁江山[20]。某學者通過調(diào)查對浙江省民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)現(xiàn)，民辦養(yǎng)老機構(gòu)占比達到了44.5%[21]。

2.3.2 存在的問題

民辦民營養(yǎng)老機構(gòu)功能定位不足，入住率低。民辦養(yǎng)老機構(gòu)可緩解現(xiàn)階段我國養(yǎng)老保障的壓力，為老年人提供基本生活照料和護理服務(wù)，也為老年人提供了參與社會活動的機會。但相比予公辦養(yǎng)老機構(gòu)，“入住率低”成為阻礙民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展的主要問題[22]。加之對自身發(fā)展定位不清，無法滿足老年人多樣化、個性化養(yǎng)老服務(wù)需求，大部分民辦養(yǎng)老機構(gòu)在服務(wù)內(nèi)容方面千篇一律，缺乏優(yōu)勢及特色服務(wù)，同時將其功能定位于為老年人提供基本的生活照料，導(dǎo)致大多數(shù)民辦養(yǎng)老機構(gòu)的床位空置率高。有學者通過對福州民辦養(yǎng)老機構(gòu)進行實證調(diào)查發(fā)現(xiàn)，私營機構(gòu)入住率不足40%，床位空置率高達60%[23]。山東省養(yǎng)老機構(gòu)床位空置率超過50%[24]。

3 對策及建議

3.1 規(guī)范公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)的用人制度，優(yōu)化人員配置

隨著社會發(fā)展水平的不斷提升，老年人群對養(yǎng)老服務(wù)的高質(zhì)量照護需求不斷攀升，養(yǎng)老機構(gòu)的管理和服務(wù)工作的專業(yè)化程度，應(yīng)隨行業(yè)的發(fā)展不斷加深。首先，提升從業(yè)人員素質(zhì)，推進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才隊伍建設(shè)，則需要建立一套規(guī)范、標準、統(tǒng)一的用人制度，選撥更多專業(yè)人才，勝任崗位需求。同時根據(jù)單位服務(wù)特點和范圍，配備相應(yīng)的管理人員、專業(yè)技術(shù)人員、護理人員和其它服務(wù)人員。定期對員工進行崗前培訓(xùn)，更新人員的知識儲備，建立綜合性的員工考核制度。

3.2 完善公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

政府積極推進老舊養(yǎng)老機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施升級改造，增強設(shè)施的安全性、便利性和無障礙性，強制性要求公辦養(yǎng)老機構(gòu)加裝電梯和防滑設(shè)施，完善必需的配套設(shè)施。同時要完善養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療保健設(shè)施，在突發(fā)危機情況，可以及時就醫(yī)。因大多數(shù)老年人患有高血壓、心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)病、糖尿病等慢性病，政府要加強與醫(yī)療機構(gòu)的合作，實行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式，降低老年人風險的發(fā)生。同時由于長者的大部分傷害是由跌倒、滑倒所引起的，因此要進一步提升基礎(chǔ)設(shè)施的智慧化水平，升級室內(nèi)設(shè)施打造智能化起居室，利用智能化信息平臺，實現(xiàn)遠程交流、精準定位、一鍵報警呼叫等功能，預(yù)防風險的發(fā)生。

3.3 強化政府對公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的監(jiān)督及管理

公建民營養(yǎng)老機構(gòu)雖然由社會力量參與經(jīng)營，但政府承擔建設(shè)投資責任，屬于公共產(chǎn)品，具有社會福利性質(zhì)。在公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的運營中，政府優(yōu)先保證福利責任的履行，確保公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，要使其兼具公益性和商業(yè)性，應(yīng)把公益性放在首位，不能顛覆了養(yǎng)老機構(gòu)的公益性質(zhì)。一方面，降低“三無”老人、低收入老人、經(jīng)濟困難老人的入住費用；另一方面可以給予運營主體優(yōu)惠政策，降低運營成本。與此同時，為使確保公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的福利性有效發(fā)揮，政府要發(fā)揮監(jiān)督主體的作用，既要重視社會力量的引入，也要重視對運營管理過程的監(jiān)督，摒棄甩包袱的心態(tài)。政府需要制定完善的機構(gòu)運營退出機制，定期對委托經(jīng)營單位進行定期考察，并聘請專業(yè)的評估團體定期對公建民營養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)效果進行考核，對管理質(zhì)量差且經(jīng)營管理不規(guī)范的運營方，政府有權(quán)更改機構(gòu)的管理運營權(quán)，以確保運營方的工作質(zhì)量和服務(wù)水平。

3.4 加大對民建民營養(yǎng)老機構(gòu)的宣傳力度

老年人入住情況以及入住的意愿可以直觀反映出民辦養(yǎng)老機構(gòu)運營狀況的好壞，入住率越高表示機構(gòu)運營情況越好。大多數(shù)老年人對民辦養(yǎng)老機構(gòu)知曉率較低，對其了解來自于身邊的朋友，并且對該類養(yǎng)老機構(gòu)的信任度低，致使對民辦養(yǎng)老機構(gòu)的入住意愿不高。如何提高民辦養(yǎng)老機構(gòu)的入住率，一方面應(yīng)該注重和加大對機構(gòu)的宣傳力度，著力打造養(yǎng)老機構(gòu)的品牌文化，提升機構(gòu)的美譽度和知名度；另一方面在加強宣傳的同時，也要注重提高服務(wù)質(zhì)量，滿足老年人多樣化需求，提升入住老人的滿意度，從而提高老年人入住率。

3.5 精準定位機構(gòu)功能，促進各類養(yǎng)老機構(gòu)的融合發(fā)展

各類養(yǎng)老機構(gòu)需要通過科學的市場調(diào)研和預(yù)測，準確定位機構(gòu)功能，開發(fā)和提供各種符合社會需要的服務(wù)內(nèi)容和具有機構(gòu)特色的服務(wù)。各類養(yǎng)老機構(gòu)可以根據(jù)服務(wù)對象的不同，從而提供不同層次需要的養(yǎng)老服務(wù)。按照服務(wù)層次，將各類養(yǎng)老機構(gòu)進行分類，建立高、中、低層次不同的養(yǎng)老機構(gòu)體系。如民辦民營養(yǎng)老機構(gòu)以追求利益為主，其服務(wù)的對象是高收入老年人，應(yīng)提供高水平、高層次的高端養(yǎng)老服務(wù)。公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)具有一定的社會福利性，主要的服務(wù)對象是城市特困老人、五保戶等貧困群體，因此所提供的服務(wù)是最低層次的保障基本生活的服務(wù)。公建民營養(yǎng)老機構(gòu)福利性與營利性相結(jié)合，服務(wù)對象主要為中等收入的老年群體，所提供的服務(wù)在滿足基本生活照料的前提下，也要滿足老年人的精神娛樂等其他服務(wù)。不同養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)該準確把握自己的功能定位，提供更加符合老年人需要的服務(wù)，促進各類養(yǎng)老機構(gòu)的協(xié)同發(fā)展。

4 結(jié)語

新時代的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)立足于長者服務(wù)需求，堅持政府主導(dǎo)、社會參與、市場導(dǎo)向的原則，整合多方資源。對此養(yǎng)老服務(wù)既不能完全市場化、也不能完全依靠政府。養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展應(yīng)適度引入市場機制，通過改革創(chuàng)新養(yǎng)老機構(gòu)的管理機制、運行機制，盤活公辦養(yǎng)老機構(gòu)存量，促進公辦公營、公建民營、民建民營等多元化經(jīng)營模式的發(fā)展，從而提升資源的利用率以及養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。