王賀 孫揚永 趙立波 彭建輝 韓慶奇 徐志云

心臟術后再次行全弓置換操作復雜，既往報道術后30 d 死亡率為9%，估計5 年生存率為（74.9±0.6）%[1]，復發(fā)需再手術的年輕患者、馬凡綜合征、第一次手術沒有完全切除撕裂組織、主動脈瓣反流等因素都是再次行全弓置換手術的獨立危險因素[2]。本研究分析了需要再次行全弓置換的24 例患者數據，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2010 年1 月至2020 年1 月海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院全部行再次全弓置換手術的患者資料，排除半弓置換，共計24 例。其中男性21 例，女性3 例，年齡31～73 歲，平均（50.6±12.3）歲，伴高血壓病史17 例，馬凡綜合征7 例，紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅲ級以上7 例，術前肝腎功能不全5 例。24 例患者中，既往行Bentall＋降主動脈支架植入術13 例，Bentall＋半弓置換＋降主動脈支架植入術5 例，單純主動脈瓣置換術（AVR）4 例，升主＋半弓置換＋降主動脈支架植入術1 例，單純升主動脈置換術1 例；兩次手術間隔時間為1～215 個月，中位時間為56 個月，其中急診手術（入院24 h 內）5 例。

1.2 治療方法

術前全部患者行全主動脈或胸主動脈增強造影，明確內膜破口位置及數量，確定為Stanford A 型夾層，同時明確有無動脈導管未閉、永存左上腔靜脈、肺靜脈異位引流等。

在完成麻醉等術前準備后，先經股動脈建立動脈插管，目的是避免開胸過程中發(fā)生大出血等意外事件，尤其是二次心臟手術患者，其心包粘連嚴重，在這一過程中更容易出現意外。經上下腔或者股靜脈插入靜脈引流管，待肝素化達到＞480 s 后，開始轉機。三分支套帶備阻斷，阻斷升主動脈后剪開根部，左右冠狀動脈（冠脈）開口直接灌注Del-Nido冷停跳液[既往行冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者可通過拆除原冠脈橋灌注]，停跳后肺靜脈插管行心內減壓，外敷冰泥。既往單純行AVR 的患者保留原主動脈瓣，將人工血管連續(xù)縫合于人工主動脈瓣瓣環(huán)。冠脈口撕裂的患者，放棄原位冠脈移植，取大隱靜脈近心端吻合于四分叉人工血管第一支，遠端吻合于左或右冠脈，冠脈開口處以4-0 丙烯線縫合封閉；既往Bentall 手術患者保存根部人造血管，與四分叉人造血管行端端吻合。逐漸降溫，阻斷左鎖骨下及左頸總動脈，經無名動脈進入右腋下動脈持續(xù)順行低流量腦灌注。延長切口至弓部，剪除弓部主體及支架近端膜結構，另取新的長度直徑適宜的象鼻支架置入原支架腔內，以4-0 丙烯線襯毛氈條連續(xù)縫合，將人造血管遠端與主動脈遠端及支架作端端吻合。開放股動脈恢復灌注，停止心內吸引，穿刺針排氣，逐漸復溫復跳，以5-0 丙烯線首先吻合左鎖骨下及左頸總動脈，最后將無名動脈與人造血管分支吻合，逐漸停止體外循環(huán)，魚精蛋白中和肝素，徹底止血。

術后返回重癥監(jiān)護病房（ICU）繼續(xù)支持治療，監(jiān)測循環(huán)狀況，根據病情予以透析、主動脈內球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）等輔助治療。

1.3 統計學分析

使用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料用頻數表示。

2 結果

再次手術方式中升主＋全弓置換＋降主動脈支架植入術16 例，占66.7%，體外循環(huán)總時長100～253 min，平均（156.9±36.6）min；升主動脈阻斷時長46～155 min，平均（80.5±31.2）min；停循環(huán)時長13～40 min，平均（28.3±8.5）min；灌注流量0.25～1.90 L/min，平均（0.74±0.29） L/min；停循環(huán)最低 咽溫24.0～28.0 ℃，平均（25.7±0.93）℃，最低肛溫24.5～30.9 ℃，平均（27.6±1.50）℃。無術中死亡，術后二次開胸止血2 例，術后并發(fā)癥以肝腎功能損傷為主，早期死亡（術后30 d 內） 4 例。存活病例術后平均隨訪43 個月，術后1、3、5 年累計死亡人數分別為2、5 和8 例，生存率為90.0%、75.0%、60.0%，患者手術情況及并發(fā)癥，見表1。

表1 患者手術情況及并發(fā)癥

3 討論

主動脈夾層在初次修復后可能還需要1 次或多次手術，既往報道的A 型夾層總體再手術率為8.7%[3]，但是馬凡綜合征再手術率高達38.3%[4]，在本研究的24 例患者中，馬凡綜合征有7 例。覆膜支架并不能阻止主動脈繼續(xù)擴張瘤變，一般不推薦腔內治療，外科手術是首選治療方式[5]，但是馬凡綜合征患者行人工血管置換術后，遠端主動脈壁血壓增加張力增大，會增加再手術的風險[6]。

主動脈瓣手術后約0.6%患者術后繼發(fā)主動脈夾層，而夾層患者中9%既往行主動脈瓣手術，脆弱的主動脈壁、主動脈瓣反流是夾層形成的高危因素[7]。主動脈瓣置換術后夾層再手術風險尚可以接受，再手術死亡率較初次手術并沒有明顯增加[8]。

既往文獻報道，再發(fā)夾層前后兩次手術間隔時間通常為5～6 年[3,9]，這與本研究結果相近。主動脈再次手術的概率低，并且隨訪時間長，關于再次全弓置換的報道很少，相關臨床數據相對缺乏。我們總結了本中心近10 年再次全弓置換的相關經驗，為臨床救治該類患者作參考。

Stanford A 型夾層多采取外科手術治療，手術方式有單純的升主動脈置換、Bentall、半弓或全弓置換、象鼻支架植入等[10]。再次開放手術面臨著組織粘連、游離困難、出血難以控制等問題，部分高齡、合并嚴重基礎疾病的患者難以耐受開放手術[11]，對于需要緊急救治或對開放手術有絕對禁忌的患者，胸主動脈腔內修復術（TEVAR）可以作為一種替代治療手段。腔內修復可以封堵夾層近端破口，有利于假腔血栓化，對術后血管重構優(yōu)勢明顯，降主動脈內采用象鼻支架植入有很好的效果，生存率可達90%以上[12-13]，但TEVAR 并不能作為常規(guī)治療方式，應優(yōu)先選擇開放手術[14]。孫氏手術治療Bentall 術后合并Stanford A 型夾層累及主動脈弓的病變，是一種安全、有效、可持久的手術策略，手術的死亡率及相關并發(fā)癥發(fā)生率較低，結果良好，尤其適合馬凡綜合征患者[15-16]。

為安全起見，術中的動靜脈插管選擇以股動靜脈為主，心內吸引位置常規(guī)為右上肺靜脈，腦灌注血管采用腋動脈。考慮腋動脈較少受夾層累及，暴露快，且避免了左頸總及左鎖骨下動脈插管時斑塊脫落致腦栓塞風險，腦灌注壓力保持在50～70 mmHg 為宜。在早期死亡患者中，1 例患者體外循環(huán)253 min，升主阻斷155 min，停循環(huán)40 min，死于嚴重肝腎功能衰竭；1 例患者體外循環(huán)152 min，升主阻斷63 min，停循環(huán)22 min，死于心功能衰竭，提示應縮短體外循環(huán)時間，還要注意心肌保護，確保灌注效果。

再發(fā)夾層的二次術前死亡率是3.2%[17]，明顯低于初次原發(fā)主動脈夾層的16.1%，這可能與初次手術后的廣泛粘連，夾層破裂和心包填塞發(fā)生率較低有關。然而，主動脈術后發(fā)生夾層患者的手術死亡率很高，約為31%[18-19]。Davies 等[20]報道27 例心臟術后再次主動脈弓置換的30 d 死亡率為22.2%。本研究病例無術中死亡，術后30 d 內死亡4 例，死亡率為16.7%，1 例死于心功能衰竭，2 例死于肝腎功能衰竭，1 例死于感染性休克。遠期預后方面，國外研究報道首次主動脈全弓置換的5 年生存率為89.6%[21]，二次手術的1、3 和5 年生存率分別為85%、78%和68%[22]，本研究結果為90.0%、75.0%、60.0%。以上的生存率數據存在不同程度的差異，可能與病例的納入標準不同、樣本數量不同或者計算方法不同有關[23-25]，但是在術后并發(fā)癥方面，本研究數據與既往報道未見明顯差異[20]，術后肝功能損傷5 例（20.8%）,腎功能損傷6 例（25.0%）,肺部真菌感染1 例(4.2%)。

總結本中心的經驗有以下幾點。（1）在第一次手術中，盡可能擴大范圍，但不能盲目，目的是保證完全清除受累的組織，尤其是主動脈根部的夾層，處理主動脈瓣時要在瓣環(huán)位置縫線，因為這些損傷都可能導致再發(fā)夾層。（2）對于馬凡綜合征患者，尤其年輕患者，推薦采取一期孫氏手術[26]，為了盡可能減少二次手術的概率，出院后要嚴格隨訪。（3）不論是AVR 或者Bentall 術后，孫氏手術都是處理再發(fā)夾層的首選方案，保留人工主動脈瓣及降主動脈內支架對于遠期預后有益。（4）先通過股動脈插管建立好體外循環(huán)通路，避免開胸剝離過程出現意外。（5）腦保護方式采取腋動脈(無名動脈)單側順行腦灌注，主要考慮到逆行灌注不符合生理，不易控制灌注壓力，且回流血影響手術視野。（6）二次手術創(chuàng)面廣泛，術中將吻合口用原主動脈外膜包裹并引流至右心房，可減少止血時間，防止術后感染[27]。（7）術后如果發(fā)現腎功能受損，要盡早采用連續(xù)腎臟替代支持治療。

心臟術后再次全弓置換是一種操作復雜、風險很高的手術，需要嚴謹的術前評估、完善的術前準備、熟練的操作技巧，術后總體生存率仍有待于進一步提高。