黃慧 王芳芳

【摘要】 目的：探討雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）結(jié)合低置換量血漿置換術(shù)（LPE）在肝衰竭患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2019年2月-2021年2月于贛州市第五人民醫(yī)院收治的80例肝衰竭患者，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，各40例。對照組采用LPE治療，觀察組采用DPMAS+LPE治療。對比兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平和肝功能、凝血功能、免疫功能指標(biāo)。結(jié)果：治療前，兩組各項肝功能、凝血功能、免疫功能指標(biāo)和各炎癥介質(zhì)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清總膽紅素（TBIL）、間接膽紅素（DBIL）、白蛋白（ALB）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、凝血酶原時間（PT）、CD8+水平均低于對照組，治療總有效率、凝血酶原活動度（PTA）、CD4+水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：DPMAS結(jié)合PE可提升肝衰竭患者的治療效果，改善凝血、免疫功能，緩解癥狀，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 雙重血漿分子吸附系統(tǒng) 低置換量血漿置換術(shù) 肝衰竭 凝血功能 免疫功能 肝功能 炎癥介質(zhì)

Application of Double Plasma Molecular Adsorption System Combined with Low Exchange Volume Plasma Exchange in Patients with Liver Failure/HUANG Hui， WANG Fangfang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： -160

[Abstract] Objective： To investigate the effect of DPMAS （double plasma molecular adsorption system） combined with low exchange volume plasma exchange （LPE） in patients with liver failure. Method： A total of 80 patients with liver failure admitted to Ganzhou Fifth People’s Hospital from February 2019 to February 2021 were selected. They were divided into control group and observation group according to different treatment methods， with 40 cases in each group. The control group was treated with LPE， and the observation group was treated with DPMAS+LPE. The levels of inflammatory mediators and liver function， coagulation function and immune function indexes were compared between the two groups before and after treatment. Result： Before treatment， there were no significant differences in liver function， coagulation function， immune function indexes and levels of inflammatory mediators between two groups （P>0.05）. After treatment， alanine aminotransferase （ALT）， serum total bilirubin （TBIL）， indirect bilirubin （DBIL）， albumin （ALB）， C reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor -α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）， interleukin-10 （IL-10）， prothrombin time （PT）， CD8+ levels of the observation group were lower than those of control group， the total effective rate， prothrombin activity （PTA） and CD4+ levels were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： DPMAS combined with PE can improve the therapeutic effect of liver failure patients， improve coagulation and immune function， relieve symptoms， and promote liver function recovery， which is worthy of promotion.

[Key words] Dual plasma molecular adsorption system Low exchange volume plasma exchange Liver failure Coagulation function Immune function Liver function Inflammatory mediators

First-author’s address： Ganzhou Fifth People’s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.038

肝衰竭患者是由于大量的毒性物質(zhì)聚集而形成，會引發(fā)出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p害肝臟功能，導(dǎo)致功能障礙，目前尚未發(fā)現(xiàn)特效治療藥物，臨床病死率較高[1]。該疾病可分為急性、亞急性、慢加急性、慢性疾病類型，其誘發(fā)因素包含肝毒性物質(zhì)、細(xì)菌、肝炎病毒、藥物、寄生蟲等，臨床表現(xiàn)為凝血障礙、腹瀉、乏力、嗜睡、腹痛腹脹等癥狀，可伴隨感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等情況[2]。治療該疾病的基本方式包含肝臟移植、內(nèi)科綜合療法、人工肝支持等[3]。據(jù)調(diào)查，低置換量血漿置換術(shù)（LPE）已被臨床用于治療肝衰竭疾病，雖有一定效果，但對患者免疫功能、肝功能的改善作用不太顯著，同時并發(fā)癥發(fā)生率較高，無法保障治療安全性，這就給臨床治療增加一定困難[4]。本文著重分析雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）結(jié)合LPE治療肝衰竭的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2021年2月于贛州市第五人民醫(yī)院收治的80例肝衰竭患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：基本資料齊全;耐受力好;配合依從性良好;可正常交流且意識清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動性出血;肝移植史;惡性腫瘤;中途退出研究。根據(jù)治療方法不同將患者分為對照組和觀察組，各40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者治療前肌肉注射12.5 mg鹽酸異丙嗪注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31022033，規(guī)格：2 mL︰50 mg），針對病情程度選擇合適的用藥劑量，如抗過敏25 mg/次，嚴(yán)重過敏50 mg/次;止吐12.5～25 mg/次;鎮(zhèn)靜催眠25～50 mg/次。選擇體外肝素化方法實行抗凝。治療的頻率視病情而定，可采用每日、隔日或隔3天展開1次治療。對照組實行LPE。采用連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)和血漿分離器，血漿置換量每次控制在2 500～3 000 mL，血流速度控制在90～120 mL/min，分離速度設(shè)置為25～28 mL/min，每次治療時間為2.5～3.0 h，然后補(bǔ)充新鮮血漿到達(dá)目標(biāo)容量后結(jié)束治療。1次/d，持續(xù)治療7 d。觀察組實行DPMAS聯(lián)合LPE。DPMAS：采取連續(xù)性靜脈血液濾過模式，經(jīng)過模型血漿分離器，分離血漿后，再聯(lián)合陰離子膽紅素吸附柱與中性大孔樹脂血液灌流器展開DPMAS治療，置換血漿量1 500 mL，補(bǔ)充量1 000 mL，包括新鮮血漿和人血白蛋白林格液[生產(chǎn)廠家：Baxter AG，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號S20160018，規(guī)格：10 g（20%，50 mL）]，其目標(biāo)血漿處理量約為6 L;治療結(jié)束之后進(jìn)行LPE治療，其治療方法和對照組一致。持續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療前后肝功能。采取全自動生化檢測儀，測定兩組治療前后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清總膽紅素（TBIL）、間接膽紅素（DBIL）、白蛋白（ALB）水平。（2）比較兩組治療前后炎癥介質(zhì)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組治療前后C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-10（IL-10）、白介素-6（IL-6）水平。（3）比較兩組凝血功能與免疫功能。凝血功能：差異半自動血凝儀測定兩組治療前后凝血酶原活動度（PTA）與凝血酶原時間（PT）、免疫功能：采用細(xì)胞儀檢測兩組治療前后外周血CD4+、CD8+水平。（4）比較兩組治療效果。顯效：凝血功能、肝功能水平正常，癥狀消失，無不適感;有效：肝功能有改善，癥狀緩解;無效：以上所述均無變化或改善?？傆行?有效+顯效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男26例，女14例;年齡25～66歲，平均（46.58±3.47）歲;病程2～6年，平均（3.67±1.04）年;文化程度：初中20例，高中10例，大專及以上10例。觀察組男24例，女16例;年齡27～68歲，平均（46.74±3.49）歲;病程1～5年，平均（3.31±1.02）年;文化程度：初中12例，高中9例，大專及以上19例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后肝功能比較 治療前，兩組肝功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組ALT、TBIL、DBIL、ALB水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后炎癥介質(zhì)比較 治療前，兩組各炎癥介質(zhì)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組TNF-α、IL-6、IL-10、CRP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后凝血功能、免疫功能比較 治療前，兩組凝血功能、免疫功能指標(biāo)對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組CD4+、PTA均高于對照組，CD8+、PT均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.314，P=0.006），見表4。

3 討論

肝衰竭是由藥物、病毒感染等引發(fā)的肝臟損害現(xiàn)象，多發(fā)于青壯年群體，治療難度高，起病兇險，預(yù)后較差[5]。人工肝支持療法是利用肝細(xì)胞再生特性，將血液凈化作為基礎(chǔ)，通過清除有毒物質(zhì)，補(bǔ)充凝血因子，改善內(nèi)環(huán)境，暫時代替肝臟部分功能，給肝細(xì)胞再生與肝功能恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件[6-8]。

炎癥介質(zhì)被臨床認(rèn)為和肝衰竭病情發(fā)展存在聯(lián)系，其中TNF-α可誘導(dǎo)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，提高中性粒細(xì)胞黏附作用，促使炎癥介質(zhì)細(xì)胞浸潤或游走，進(jìn)一步損傷肝細(xì)胞，加重病情[9];IL-6是調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)重要因子，具有放大炎癥效果，會加重肝臟功能的損害程度[10];CRP水平會在機(jī)體受到感染、刺激等情況時急劇升高，其與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[11]。IL-10在內(nèi)毒素誘發(fā)的肝臟損傷中表現(xiàn)為抗炎作用，可以抑制IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子分泌，對于肝竇區(qū)域免疫反應(yīng)具有重要調(diào)節(jié)作用，可以保護(hù)肝臟不受損傷;當(dāng)IL-10水平升高，可能會導(dǎo)致吞噬細(xì)胞功能失活。有研究證實，對于肝衰竭患者，選擇DPMAS聯(lián)合LPE，可促進(jìn)療效，改善凝血功能和免疫功能，緩解臨床癥狀，縮短恢復(fù)時間，達(dá)到治療目的[12]。還有學(xué)者提出，運用DPMAS聯(lián)合LPE，治療肝衰竭患者，可達(dá)到較好治療效果，安全性更高，能夠改善患者內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞的恢復(fù)和再生創(chuàng)造有利條件，提升救治成功率[13]。本研究結(jié)果表明，觀察組治療有效率、凝血功能、肝功能等水平均優(yōu)于對照組（P<0.05）。

依據(jù)本研究結(jié)果可知，DPMAS為一種非生物人工肝治療方法，主要采取膽紅素吸附與血液灌流器治療肝衰竭。膽紅素吸附柱內(nèi)的吸附劑為特異陰離子，其吸附性來源于膽紅素負(fù)電荷和陰離子正電荷之間的相互作用[14]。而血液灌流器中的吸附劑是苯乙烯吸附樹脂，能夠?qū)χ写蠓肿佣舅禺a(chǎn)生較好的吸附效果[15]。兩者聯(lián)合應(yīng)用，可以提高膽紅素清除能力，迅速改善黃疸現(xiàn)象，同時對于內(nèi)毒素和炎性遞質(zhì)也有一定清除效果，給肝細(xì)胞再生創(chuàng)造較好環(huán)境，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，為肝移植贏取時間[16-18]。并且吸附劑不會直接接觸到血細(xì)胞，減少對細(xì)胞損壞，降低抗凝使用劑量。此外，DPMAS可以保留自身血漿，減少外緣血漿消耗，避免輸血反應(yīng)現(xiàn)象或者傳播病毒風(fēng)險。血漿置換能夠清除白蛋白結(jié)合率較高內(nèi)毒素或者毒素物質(zhì)，還可補(bǔ)充外源性凝血因子，單純血漿置換操作，每次使用的血漿置換量較大，所以改善作用不太顯著。若和DPMAS聯(lián)合應(yīng)用，并降低血漿置換量，可減少血漿應(yīng)用劑量，預(yù)防并發(fā)癥，改善肝功能，降低炎癥介質(zhì)水平，促進(jìn)治療效果，保障治療安全性和有效率[19]。

本研究不僅分析了DPMAS聯(lián)合LPE對肝衰竭患者的治療效果，還將對免疫功能、凝血指標(biāo)的影響納入研究中，研究更為全面。但本研究還存在一些不足，受各種因素影響，本研究選取樣本量較少，無法獲取全面結(jié)論，后期可擴(kuò)大樣本納入范圍，把更多合適患者邀請到研究中。李剴[20]學(xué)者將110例慢加急性肝衰竭患者分為對照組（PE）和觀察組（PE+DPMAS），各55例;結(jié)果表明，觀察組炎性水平、凝血指標(biāo)均優(yōu)于對照組。這就說明，PE可改善凝血機(jī)制。DPMAS可強(qiáng)化機(jī)體內(nèi)毒素清除效果，減少血細(xì)胞損傷，促進(jìn)治療效果。兩者聯(lián)合應(yīng)用，有效維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促使肝功能恢復(fù)，改善凝血功能，減輕炎癥反應(yīng)。與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，DPMAS結(jié)合PE可提升肝衰竭患者的治療效果，改善凝血、免疫功能，緩解癥狀，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，值得推廣。

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（收稿日期：2022-04-18） （本文編輯：田婧）