呂志露 梁向明 李淑英 林玉珍

[摘要]目的對(duì)比床旁盲插鼻腸管與庫派（CORPAK）鼻空腸管在重癥腦出血患者中的應(yīng)用效果。方法選取2020年4月至2021年4月于茂名市人民醫(yī)院接受治療的82例腦出血患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為治療組（ n=41）和對(duì)照組（ n=41），對(duì)照組實(shí)施床旁盲插鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，治療組實(shí)施 CORPAK 鼻空腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，比較兩組置管成功率、置管時(shí)間、2次置管率、置管并發(fā)癥、置管花費(fèi)以及置管前、置管過程中、置管結(jié)束后1 h 的指端血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）及心律的變化情況。結(jié)果治療組置管成功率高于對(duì)照組，置管時(shí)間短于對(duì)照組，2次置管率低于對(duì)照組，置管花費(fèi)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;兩組患者均未出現(xiàn)操作相關(guān)性穿孔、出血等情況，并發(fā)癥發(fā)生率均較低，極少量因黏膜充血水腫損傷而出現(xiàn)滲血，經(jīng)對(duì)癥處理得以緩解;置管過程中兩組均出現(xiàn) MAP 增高、HR 加快，置管結(jié)束后1 h 患者 HR、MAP 均恢復(fù)至置管前水平;置管過程中患者指端 SpO2以及 RR 均無明顯變化，未出現(xiàn)新發(fā)心律失常。結(jié)論 CORPAK 鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持方法用于重癥腦出血患者，其臨床效果更好，但因其所需費(fèi)用較高，故臨床推廣會(huì)受到一定的限制，而床旁盲插置入鼻腸管方法相對(duì)經(jīng)濟(jì)，但置管成功率較低。

[關(guān)鍵詞]床旁盲插鼻腸管; CORPAK 鼻腸管;重癥腦出血;置管成功率

[中圖分類號(hào)] R473.74? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）09-0180-04

Comparison on the application effect of bedside blind insertion of nasogastric tube and CORPAK nasojejunal tube in patients with severe cerebral hemorrhage

LV? Zhilu??? LIANG? Xiangming??? LI? Shuying??? LIN? Yuzhen

Department Ⅱ of Neurosurgery， Maoming People's Hospital， Guangdong， Maoming 525000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of bedside blind intubation nasoenteric tube and Kupainasojejunal tube （CORPAK） in patients with severe cerebral hemorrhage. Methods A total of 82 patients with cerebral hemorrhage who received treatment in Maoming People's Hospital from April 2020 to April 2020 were selected as the research objects， and they were randomly divided into the treatment group （n=41） and the control group （n=41）. The control group underwent bedside blind nose insertion. Enteral nutrition support was given to the bowel tube， and the treatment group was given CORPAK nasoenteric tube for nutritional support. The success rate of catheterization， catheterization time， 2 times of catheterization rate， catheterization complications， catheterization cost， and pre-intubation， catheterization， and catheterization costs were compared between the two groups. Changes in fingertip blood oxygen saturation （SpO2）， mean arterial pressure （MAP）， respiratory rate （RR）， heart rate （HR） and heart rhythm during the intubation process and 1 hour after intubation. Results The success rate of catheterization in the treatment group was higher than that in the control group， the catheterization time was shorter than that in the control group， the rate of twice catheterization was lower than that in the control group， and the cost of catheterization was higher than that in the control group，with statistically significant difference （P <0.05）. Operation-related perforation， bleeding， etc. occurred， and the incidence of complications was relatively low. A very small amount of bleeding occurred due to mucosal congestion and edema injury， which was relieved by symptomatic treatment. During the catheter placement process， both groups experienced increased MAP and increased HR. The HR and MAP of the patients returned to the pre-intubation levels 1 hour after the intubation. During the intubation process， the SpO2 and RR of the patient's fingertips did not change significantly， and no new arrhythmias occurred. Conclusion The CORPAKnasoenteric tube nutritional support method for patients with severe cerebral hemorrhage has better clinical effect， but because of the high cost， the clinical promotion will be limited to a certain extent， and the blind insertion of the nasoenteric tube at the bedside is relatively economical， but the success rate of intubation is low.

[Key words] Bedside blind insertion of nasogastric tube; CORPAK nasojejunal tube; Severe cerebral hemorrhage; Success rate of tube placement

腦出血會(huì)造成運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽功能障礙以及認(rèn)知障礙等，甚至死亡[1]。臨床治療過程中，常用的營(yíng)養(yǎng)支持手段是留置鼻胃管，但可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)反流、胃潴留、誤吸等現(xiàn)象，并可引發(fā)吸入性肺炎，繼而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。床旁盲插鼻腸管技術(shù)是在床旁憑借手法間接或直接將鼻腸管送入十二指腸或空腸上段[3]。盲插鼻腸管技術(shù)既縮短了置管操作時(shí)間，同時(shí)也提前了營(yíng)養(yǎng)液?jiǎn)?dòng)時(shí)間，是非常重要的營(yíng)養(yǎng)支持手段[4]。但是該方法置入成功率較其他方法低[5]。臨床普遍認(rèn)可 CORPAK10-10-10方法，并對(duì)此進(jìn)行改良，在推進(jìn)過程中緩慢持續(xù)地向胃內(nèi)注入空氣，可預(yù)防鼻腸管前端頂?shù)轿葛つぐ欛尢帲档驼鄯当P曲的風(fēng)險(xiǎn)，便于管道順利通過幽門[6]。本研究對(duì)比床旁盲插鼻腸管與 CORPAK 鼻腸管在重癥腦出血患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年4月至2021年4月茂名市人民醫(yī)院收治的82例腦出血患者為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為治療組（ n=41）和對(duì)照組（ n=41）。納入標(biāo)準(zhǔn)：無法經(jīng)口進(jìn)食，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療者;經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，并且符合經(jīng)鼻空腸置管適應(yīng)證;存在胃腸道功能減弱者;患者家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重惡性腫瘤疾病者;合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

對(duì)照組實(shí)施床旁盲插鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療?；颊弑３制脚P位姿勢(shì)，將口咽部分泌物和氣道的分泌物均吸凈，將鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg 在置管前10 min 以靜脈注射方式輸入患者體內(nèi)。待管道頭部置入50～60 cm 后，通過聽診或者導(dǎo)管抽取胃液證實(shí)導(dǎo)管已經(jīng)存在于胃內(nèi)，協(xié)助患者保持右側(cè)臥位45°，伴隨患者的呼吸運(yùn)動(dòng)，操作者每次輕柔推進(jìn)1～2 cm，在患者吸氣時(shí)進(jìn)行送管，待其呼氣時(shí)則暫停，如導(dǎo)管在前進(jìn)過程中明顯感受到阻力，則會(huì)使導(dǎo)管自動(dòng)回退，如果阻力消失或者阻力下降，則可以繼續(xù)操作，待體外保留10 cm 左右，則進(jìn)行腹部 X 線片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管是否存在于空腸或者十二指腸內(nèi)，之后完全抽出導(dǎo)絲，將導(dǎo)管固定。

治療組實(shí)施 CORPAK 鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。前期操作同對(duì)照組，確定經(jīng)鼻腸管已處于胃內(nèi)后，在導(dǎo)絲連接器端通過注射器向胃內(nèi)注入空氣，每次注氣量約10 ml，推進(jìn)距離為1～2 cm，重復(fù)注氣5～ 10次。若置管阻力突然消失或者明顯增加，應(yīng)立即將營(yíng)養(yǎng)管回撤至胃內(nèi)，再次推進(jìn)營(yíng)養(yǎng)管，深度15 cm 左右。如果有消化液抽出，則對(duì)其 pH 值進(jìn)行測(cè)量，和胃內(nèi)回抽液的 pH 值進(jìn)行比較，判斷是否通過幽門部位;如果回抽后沒有消化液流出，則可再次注氣10～20 ml，之后再次回抽，如果感受到阻礙，也可初步確定管路已經(jīng)通過幽門部位。待完成置管，將鼻腸管進(jìn)行固定，注射溫開水20 ml，將導(dǎo)絲回抽，行腹部或者胸部 X 線片，若營(yíng)養(yǎng)管位置在十二指腸部位或者空腸部位，則為置管成功。

1.3觀察指標(biāo)

①比較兩組置管成功率、置管時(shí)間、2次置管率以及置管花費(fèi);②比較兩組置管并發(fā)癥情況;③比較兩組置管前、置管過程中、置管結(jié)束后1 h 的指端

SpO2、MAP、RR、HR 的變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n （%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者置管相關(guān)指標(biāo)比較

治療組置管成功率高于對(duì)照組，置管時(shí)間短于對(duì)照組，2次置管率低于對(duì)照組，置管花費(fèi)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），見表2。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者均未出現(xiàn)操作相關(guān)性穿孔、出血等情況，并發(fā)癥發(fā)生率較低，極少量因黏膜充血水腫損傷而出現(xiàn)滲血，經(jīng)對(duì)癥處理得以緩解。

2.3兩組患者SpO2、MAP、RR、HR比較

置管過程中兩組均出現(xiàn) MAP 增高、HR 加快，置管結(jié)束后1 h 患者 HR、MAP 均恢復(fù)至置管前水平;置管過程中患者指端 SpO2以及 RR 均未出現(xiàn)明顯變化，且未出現(xiàn)新發(fā)心律失常。見表3。

3討論

重癥腦出血不僅發(fā)病突然，病情進(jìn)展也較為迅速，臨床致殘率相對(duì)較高，患者處于高代謝狀態(tài)以及高分解狀態(tài)，導(dǎo)致對(duì)能量的需求大幅度增加，加快蛋白質(zhì)更新速度，患者普遍出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[7]。因營(yíng)養(yǎng)不良不利于患者的康復(fù)，進(jìn)而增加多器官功能障礙的發(fā)生情況，易導(dǎo)致感染，所以，營(yíng)養(yǎng)支持是治療重癥患者的重要手段。有研究[8]顯示，危重患者實(shí)施鼻腸管，可有效降低誤吸率。早期恰當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療利于患者恢復(fù)腸道功能，降低腸源性感染的風(fēng)險(xiǎn)，也可以縮短患者的住院時(shí)間，降低患者的治療費(fèi)用[9]。

能夠?qū)ξ改c道各類激素分泌產(chǎn)生有效的刺激，促進(jìn)膽汁排泄，加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，對(duì)腸黏膜功能發(fā)揮保護(hù)作用，而且價(jià)格相對(duì)低廉等優(yōu)勢(shì)，是營(yíng)養(yǎng)支持治療的首選[10]。盡早對(duì)患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，既能夠直接經(jīng)腸吸收和利用，還可以維持屏障功能的完整性以及腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，是臨床整體治療的主要環(huán)節(jié)，對(duì)改善其預(yù)后有重要作用[11]。由于傳統(tǒng)的經(jīng)鼻胃管實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃潴留、反流及誤吸等情況，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，并增加其治療費(fèi)用，經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式相比起經(jīng)鼻留置胃管方式易于耐受，有助于啟動(dòng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[12-13]。鼻腸管置入方式采取的主要是盲插法，從床旁插入鼻腸管相比其他置管方式更適合用于重癥腦出血患者[14]。但因該方法成功率較低，因此經(jīng)臨床不斷研究和實(shí)踐，CORPAK 鼻腸管逐漸應(yīng)用于重癥腦出血患者，本文對(duì)兩種方法進(jìn)行對(duì)比分析。本研究結(jié)果顯示，治療組置管成功率明顯高于對(duì)照組，置管時(shí)間短于對(duì)照組，2次置管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），且兩組均未出現(xiàn)明顯的操作相關(guān)并發(fā)癥。說明 CORPAK 鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持方法優(yōu)于床旁盲插鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持方法，安全性更高。CORPAK 鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持方法可通過體外電磁導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)管頭端位置進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，促進(jìn)置管順利進(jìn)行[15]。而床旁盲插鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持方法置管難度會(huì)略有增加，因此操作人員的置管熟練程度以及技巧等因素對(duì)影響置管時(shí)間，對(duì)影響置管成功率以及2次置管率[16]。此外，CORPAK 鼻腸管置管過程中選擇注氣法協(xié)助置管，若操作過程中感受到阻力，則代表管端可能已抵住胃壁，注入空氣后可促使局部胃腔擴(kuò)張，避免管端出現(xiàn)折疊的現(xiàn)象，有助于鼻腸管推進(jìn);通過測(cè)定回抽液體 pH 值，判斷是否通過幽門[17-18]。故 CORPAK 鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持方法整體效果更好。胡麗君等[19]研究顯示，CORPAK 鼻腸管置入時(shí)，對(duì)胃內(nèi)注入空氣的同時(shí)緩慢推進(jìn)，避免推進(jìn)過程中導(dǎo)致鼻腸管前端頂?shù)轿葛つぐ欛尢?，降低折返盤曲的風(fēng)險(xiǎn)，通過氣體的擴(kuò)張作用，促進(jìn)幽門打開，便于管道順利通過幽門，縮短置管時(shí)間，提高置管成功率。

另據(jù)本研究結(jié)果顯示，置管過程中兩組均出現(xiàn) MAP 增高、HR 加快，置管結(jié)束后1 h 患者 HR、 MAP 均恢復(fù)至置管前水平;置管過程中患者指端 SpO2以及 RR 均未出現(xiàn)較為明顯變化，且未出現(xiàn)新發(fā)心律失常。所以，插管過程中應(yīng)該持續(xù)監(jiān)護(hù)患者的心電活動(dòng)。也表明大部分患者可耐受床旁盲插鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，但因 CORPAK 鼻腸管費(fèi)用高于床旁盲插鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持方法，導(dǎo)致部分患者可能會(huì)放棄使用該方法治療，故可能會(huì)限制其臨床應(yīng)用的廣泛性。王佩雙等[20]研究指出， CORPAK 鼻腸管所需費(fèi)用較高，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，CORPAK 鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持方法用于重癥腦出血患者，其臨床效果更好，但因其所需費(fèi)用較高，故臨床推廣會(huì)受到一定的限制，而床旁盲插置入鼻腸管方法相對(duì)經(jīng)濟(jì)，但置管成功率較低。因此，臨床仍需不斷研究，不斷改進(jìn)技術(shù)和方法。

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（收稿日期：2021-09-07）