王源媛

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢 430050

重癥肌無(wú)力(MG)是細(xì)胞免疫依賴、乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)及補(bǔ)體參與，發(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制是由遺傳因素、多種機(jī)制參與及環(huán)境因素共同作用的結(jié)果〔1〕。據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，該疾病發(fā)生率為每年15～179/100萬(wàn)人，其中伴有80%～90%的MG患者并發(fā)胸腺異常，因此胸腺擴(kuò)大切除術(shù)以72%～95%的治療有效率成為該疾病的首選治療方法〔2〕。肌無(wú)力危象(MC)是指患者在發(fā)病早期或疾病發(fā)展過(guò)程中、抗膽堿酯酶藥物不足等其他因素刺激下，呼吸肌無(wú)力而導(dǎo)致呼吸困難，需行輔助呼吸，但除外重癥肺炎、充血性心力衰竭、成人急性呼吸窘迫綜合征等引起的呼吸衰竭〔3〕。在醫(yī)學(xué)科技發(fā)展下，機(jī)械通氣已成為危重患者呼吸支持的常用治療手段，但由于長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣具有侵入性，護(hù)理不當(dāng)就會(huì)引起呼吸道感染、肺不張等并發(fā)癥〔4〕，因此，盡早采取脫機(jī)并選擇適合的機(jī)會(huì)進(jìn)行脫機(jī)，顯得尤為關(guān)鍵與重要。相較于以往較為隨意的主要依靠醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷指示脫機(jī)，在沒有理論依據(jù)與相關(guān)量化指標(biāo)的情況下，造成患者不必要的機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，從而引發(fā)較多危險(xiǎn)事件發(fā)生。程序化脫機(jī)近年來(lái)以明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間與提高呼吸機(jī)的脫機(jī)成功率，逐漸得到臨床廣泛運(yùn)用〔5〕，基于此，本研究將探討程序化脫機(jī)策略在重癥MC患者中的運(yùn)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月至2019年3月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的62例重癥MC患者為研究對(duì)象，采取數(shù)字隨機(jī)法將其分為觀察組和對(duì)照組各31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)C診斷明確；②病情穩(wěn)定者；③無(wú)認(rèn)知障礙，具有溝通能力；④愿意參與，并簽署知情同意書；⑤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)惡性腫瘤患者；②哺乳、妊娠期患者；③肝腎等臟器合并其他重大疾??；④伴有精神障礙，無(wú)法配合者；⑤已參與過(guò)相關(guān)研究者。對(duì)照組年齡18～65歲，平均(45.62±15.37)歲；病程：1～36個(gè)月，平均(18.43±13.06)月；按改良的Osserman分型：Ⅰ型6例，Ⅱa型2例，Ⅱb型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例；并發(fā)癥：自身免疫疾病5例，胸腺瘤20例，感染6例。觀察組年齡16～62歲，平均(42.10±13.97)歲；按改良的Osserman分型：Ⅰ型8例，Ⅱa型5例，Ⅱb型7例，Ⅲ型6例，Ⅳ型5例；并發(fā)癥：自身免疫疾病7例，胸腺瘤19例，感染5例。兩組患者在年齡、病程、疾病類型及合并癥狀等基本資料等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予患者短時(shí)高濃度、高流量的吸氧以減輕患者呼吸的疲勞無(wú)力，確保>95%的血氧飽和度與氣管導(dǎo)管的恰當(dāng)位置，由主治醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷指示脫機(jī)。觀察組在此基礎(chǔ)上采取程序化脫機(jī)護(hù)理，具體操作如下。

1.2.1建立程序化脫機(jī)干預(yù)小組 由本院資歷深厚，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師與專業(yè)水平較高的護(hù)士長(zhǎng)各1名、伴有5年以上工作經(jīng)歷的?？谱o(hù)理人員6名共同建立護(hù)理干預(yù)小組，組內(nèi)人員皆統(tǒng)一經(jīng)過(guò)程序化脫機(jī)護(hù)理的專業(yè)知識(shí)理論與情景模擬臨床培訓(xùn)。組內(nèi)人員共同查閱并借鑒相關(guān)研究中程序化脫機(jī)的應(yīng)用及效果，最終結(jié)合本院患者個(gè)體因素及病情資料進(jìn)行組內(nèi)討論，適當(dāng)調(diào)整計(jì)劃以確保干預(yù)質(zhì)量。

1.2.2脫機(jī)指標(biāo)預(yù)測(cè)

1.2.2.1氣道阻斷壓(P0.1) P0.1是反映呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能，在患者呼吸開始后的0.1s在其氣管插管口測(cè)定壓力下降值的一項(xiàng)客觀指標(biāo)。中樞驅(qū)動(dòng)過(guò)高會(huì)使呼吸系統(tǒng)處于高應(yīng)激狀態(tài)，若呼吸驅(qū)動(dòng)減少將引發(fā)高碳酸血癥與通氣不足，而呼吸機(jī)的有效做功無(wú)法持久，因此高P0.1意味著撤機(jī)失敗。臨床上對(duì)于P0.1預(yù)測(cè)指標(biāo)目前存在一些爭(zhēng)議，部分研究學(xué)者認(rèn)為P0.1≤5 cmH2O是為撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。

1.2.2.2自主呼吸能力(SBT) 正確、規(guī)范化的SBT為臨床判斷患者能否成功撤機(jī)提供信息,可通過(guò)低水平持續(xù)氣道壓力設(shè)在5 cmH2O的低水平持續(xù)氣道正壓法，或?qū)⒅С謮毫φ{(diào)為7 cmH2O的壓力支持法進(jìn)行SBT測(cè)試。能維持30～120 min的SBT患者說(shuō)明已具備撤機(jī)能力，且SBT時(shí)間越久代表預(yù)測(cè)撤機(jī)的成功率越高。

1.2.2.3其他指標(biāo) 患者的氧合指數(shù)需達(dá)到(PaO2/FiO2)>150～200 mmHg，PEEP≤5～8 cmH2O，F(xiàn)iO2≤35%～50%〔7〕；心率<140次/min，脈搏血氧飽和度>90%；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象。

1.2.3脫機(jī)準(zhǔn)備

1.2.3.1呼吸功能鍛煉 護(hù)理人員在患者精神良好、治療護(hù)理操作較少的情況下，引導(dǎo)其盡量加深呼吸，將頻率維持在16～18次/min，每日進(jìn)行2次，每次時(shí)間控制在30 mm以內(nèi)，以提高一次性脫機(jī)拔管的成功率。

1.2.3.2脫機(jī)試驗(yàn) 通過(guò)T管/CPAP環(huán)路呼吸進(jìn)行，期間患者若發(fā)生心律失常、HR>140次/min、RR>35次/min、HR變化>20%、SpO2<90%及焦慮加重并伴有出汗現(xiàn)象立即終止試驗(yàn)〔8〕。MV時(shí)間超出7 d的患者，推薦PS法脫機(jī)，其余可用T管脫機(jī)。

1.2.3.3脫機(jī)時(shí)間 護(hù)理人員在撤機(jī)前將吸痰裝置、喉鏡、簡(jiǎn)易呼吸器等急救物品準(zhǔn)備妥當(dāng)，上午8～10點(diǎn)，下午3～6點(diǎn)患者體力、耐受力較強(qiáng)，為脫機(jī)最佳時(shí)間。

1.2.4脫機(jī)監(jiān)測(cè)、護(hù)理

1.2.4.1血流動(dòng)力學(xué)、呼吸監(jiān)測(cè) 護(hù)理人員在此期間嚴(yán)密觀察患者胸廓起伏、呼吸節(jié)律與頻率、雙肺呼吸音的變化，準(zhǔn)備計(jì)算與測(cè)量的相應(yīng)參數(shù)值，同時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓、SpO2、心率的變化，經(jīng)“T”管法者給予充分氧氣吸入。

1.2.4.2密切關(guān)注有無(wú)撤機(jī)危象 護(hù)士長(zhǎng)在旁隨時(shí)注意患者甲床顏色、是否伴有呼吸淺快、氧飽和度下降等嚴(yán)重通氣不足現(xiàn)象，若患者撤機(jī)期間呼吸頻率過(guò)慢或發(fā)生異位心律、心肌缺氧等心律失常癥狀，立即告知醫(yī)師終止撤機(jī)。

1.2.4.3心理護(hù)理 患者因受疾病影響與長(zhǎng)時(shí)間的依靠呼吸機(jī)而產(chǎn)生了恐懼與依賴，撤機(jī)前醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬詳細(xì)解說(shuō)脫機(jī)的步驟與必要性，通過(guò)病情舉例等措施鼓勵(lì)患者，消除、緩解其心理壓力與焦慮，以得到患者在撤機(jī)期間的積極配合，避免意外事件發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

①脫機(jī)成功率：根據(jù)本院自制表格，觀察并記錄兩組患者的脫機(jī)成功率，一次脫機(jī)：脫機(jī)效果較好；二次脫機(jī)：脫機(jī)效果一般；三次脫機(jī)：脫機(jī)效果較差；三次以上脫機(jī)則為脫機(jī)失敗，總脫機(jī)率=(一次脫機(jī)例數(shù)+二次脫機(jī)例數(shù)+三次脫機(jī)例數(shù))/總例數(shù)×100%。總脫機(jī)率越高，表示干預(yù)效果越好。②不良情緒：采用抑郁自評(píng)量表(SDS)〔9〕與焦慮自評(píng)量表(SAS)〔10〕對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。SDS共20個(gè)條目，輕度抑郁為53～62分，中度抑郁為63～72分，>72分表示重度焦慮；SAS共20個(gè)條目，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮，評(píng)分越高代表患者抑郁與焦慮程度越嚴(yán)重。③生存質(zhì)量：選取生活質(zhì)量評(píng)分量表(GQOLI-74)〔11〕，評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量變化。該量表由物質(zhì)生活狀態(tài)、軀體功能、社會(huì)功能、心理功能4個(gè)維度組成，共有20個(gè)項(xiàng)目，采用5級(jí)評(píng)分法，總分為20～100分，評(píng)分越高，代表患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者脫機(jī)成功率對(duì)比

干預(yù)后，觀察組患者的脫機(jī)成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組脫機(jī)成功率對(duì)比〔n(%)〕

2.2 兩組患者不良情緒評(píng)分對(duì)比

干預(yù)后，觀察組患者的不良情緒有效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不良情緒評(píng)分對(duì)比(分,

2.3 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

干預(yù)后，觀察組患者的生存質(zhì)量顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生存質(zhì)量對(duì)比(分,

3 討論

MG〔12〕是指患者體內(nèi)存在的特征性致病因子乙酰膽堿受體抗體，致使乙酰膽堿數(shù)目減少，受體破壞，造成神經(jīng)肌接頭傳遞障礙而導(dǎo)致骨骼肌收縮無(wú)力。該臨床表現(xiàn)為波動(dòng)性肌無(wú)力與全身、部分骨骼肌易疲勞，是一種典型的器官特異性自身免疫性疾病，具有晨輕暮重、勞累后加重、休息后減輕的特征〔13〕。該病癥可發(fā)生于任何年齡階段，伴有8～20/10萬(wàn)人的發(fā)病率與50/10萬(wàn)人的患病率〔14〕，據(jù)美國(guó)學(xué)者首次提并改良的Osserman分型〔15〕，可將MG臨床分為單純眼肌型、輕度、中度全身型、急性進(jìn)展型、晚發(fā)全身型及肌肉萎縮型5個(gè)類型。妊娠、過(guò)度疲勞與精神創(chuàng)傷為部分誘發(fā)MG初次發(fā)病原因，其臨床癥狀為肢體肌、咀嚼肌、咽喉肌與面肌受累〔15〕，當(dāng)呼吸肌受累時(shí)而造成呼吸困難時(shí)，則屬于重癥MC，MC是患者術(shù)后最為嚴(yán)重的、可逆的神經(jīng)病學(xué)急癥，成為MG死亡的主要原因之一〔16〕。

當(dāng)患者出現(xiàn)MC現(xiàn)象后，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)引發(fā)咽喉肌、四肢癱與呼吸肌受累等癥狀，從而導(dǎo)致呼吸困難，需利用機(jī)械裝置來(lái)代替、改變其自主呼吸方式，機(jī)械通氣作為危重患者呼吸支持的普遍治療手段，能夠滿足機(jī)體需要的氧氣，緩解患者呼吸困難以穩(wěn)定患者病情。然而機(jī)械通氣僅僅是一種呼吸支持療法，以維持危重患者的生命，并不能根治、消除患者根本病情，連續(xù)使用呼吸機(jī)超過(guò)2 w以上時(shí)間，將引起28%的相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥〔17〕，且容易導(dǎo)致患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴現(xiàn)象。程序化脫機(jī)是根據(jù)以往脫機(jī)經(jīng)驗(yàn)提出的新脫機(jī)策略，據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示〔18〕，該脫機(jī)策略不僅減輕患者身心與經(jīng)濟(jì)壓力負(fù)擔(dān)，更有效提高脫機(jī)成功率，被臨床視為最有效的脫機(jī)方法。

本研究通過(guò)建立護(hù)理干預(yù)小組，提高組內(nèi)人員撤機(jī)意識(shí)，共同查閱并借鑒相關(guān)研究中程序化脫機(jī)的應(yīng)用及效果，最終結(jié)合本院患者個(gè)體因素及病情資料調(diào)整計(jì)劃，最終開展程序化脫機(jī)策略干預(yù)。傳統(tǒng)撤機(jī)通常在患者病情平穩(wěn)后緩慢降低呼吸機(jī)支持，并根據(jù)患者潮氣量大小、每分通氣量及呼吸頻率快慢的常規(guī)脫機(jī)指數(shù)，在沒有理論依據(jù)的情況下，導(dǎo)致患者不必要的機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，據(jù)相關(guān)研究表明，各院普遍存在延遲撤機(jī)現(xiàn)象，有將近50%的患者在自行拔管后無(wú)須再插〔19〕。因此，本研究采取預(yù)測(cè)氣道阻斷壓(P0.1)、自主呼吸能力(SBT)、氧合指數(shù)及脈搏血氧飽和度等指標(biāo)，同時(shí)在脫機(jī)前對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉、脫機(jī)試驗(yàn)與選擇最佳脫機(jī)時(shí)間的準(zhǔn)備，以提高一次性脫機(jī)拔管的成功率?；颊叩纳|(zhì)量不僅指軀體上的健康恢復(fù)，情感因素對(duì)患者恢復(fù)也至關(guān)重要，MC患者由于肌無(wú)力病情而導(dǎo)致吞咽困難與言語(yǔ)障礙，嚴(yán)重影響了其日?；顒?dòng)與減少社會(huì)社交，使患者極易產(chǎn)生消極、不安與恐懼等負(fù)面心理。本研究在撤機(jī)前向患者及家屬詳細(xì)解說(shuō)脫機(jī)的步驟與必要性，通過(guò)病情舉例等措施鼓勵(lì)患者，消除、緩解其心理壓力與焦慮，以得到患者在撤機(jī)期間的積極配合，避免意外事件發(fā)生。并在脫機(jī)期間密切監(jiān)測(cè)、關(guān)注患者血流動(dòng)力學(xué)、呼吸、與是否存在撤機(jī)危象，若患者伴有呼吸快淺、呼吸頻率過(guò)慢、異位心律、心肌缺氧等心律失常癥狀，立即告知醫(yī)師終止撤機(jī)。本研究顯示表明，相較于傳統(tǒng)脫機(jī)方式，程序化脫機(jī)以提升患者生存質(zhì)量的較高脫機(jī)成功率，更具有臨床優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)重癥MC患者采用程序化脫機(jī)策略，可有效改善患者恐懼、焦慮等不良情緒，并顯著提高脫機(jī)成功率及患者生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突