林溶 吳淑芳

福州兒童醫(yī)院 350001

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是臨床中最常見的睡眠呼吸疾病，是一種以入睡后由于氣道閉塞導(dǎo)致的打鼾、反復(fù)呼吸暫停、憋醒為主要臨床表現(xiàn)的疾病〔1-2〕。兒童OSAHS是兒童最常見的睡眠呼吸障礙類型，可發(fā)生在兒童期的任何年齡。兒童患病后會(huì)導(dǎo)致睡眠期間反復(fù)呼吸暫停、夜間打鼾、白天嗜睡等癥狀，同時(shí)還會(huì)伴有語言缺陷、記憶力下降、學(xué)習(xí)困難、行為異常和生長發(fā)育遲緩等不良現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患兒的正常學(xué)習(xí)和生活，為患兒帶來極大的身心不適，影響患兒的健康成長〔3-4〕，因此，該疾病作為一種嚴(yán)重危害兒童健康成長發(fā)育的疾病，已經(jīng)越來越受到臨床、家長和學(xué)者的廣泛關(guān)注。本次研究以該市健康兒童為對(duì)照組，深入對(duì)比調(diào)查了OSAHS患兒的體格發(fā)育、認(rèn)知功能和行為能力的水平，來探究OSAHS對(duì)患兒生長發(fā)育的影響，從而為積極預(yù)防OSAHS對(duì)兒童的不良影響提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福州兒童醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科2018年1～12月收治的OSAHS患兒548例作為試驗(yàn)組，同時(shí)選取當(dāng)?shù)赜變簣@和小學(xué)中4～12歲健康兒童500例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》〔5〕，結(jié)合臨床癥狀和相關(guān)檢查，試驗(yàn)組兒童均明確診斷為OSAHS；②年齡4～12歲；③對(duì)照組兒童生長發(fā)育正常，無重大疾??；④有監(jiān)護(hù)人且監(jiān)護(hù)人有能力配合研究；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性疾?。虎诤喜⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾病或心理疾??；③監(jiān)護(hù)人存在精神疾病嚴(yán)重或認(rèn)知障礙；④明確拒絕參與研究者。所有兒童均為漢族，兒童家屬均簽署研究知情同意書。兩組兒童性別、年齡、階段、監(jiān)護(hù)人等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 調(diào)查工具和方法

①體格：選用同一種測量工具檢測所有兒童身高、體重，身高精確到0.1 cm，體重精確到0.1 kg。②認(rèn)知功能：學(xué)齡前兒童(4～6周歲)選用龔耀先等人修訂的《中國-韋氏幼兒智力量表(C-WYCSI)》〔6〕測定；學(xué)齡期兒童(6～12周歲)選用《中國修訂韋氏兒童智力量表表(C-WISC)》〔7〕測定。每個(gè)量表均包括三個(gè)部分，即總智商、言語智商和操作智商，評(píng)分越高，提示兒童認(rèn)知功能越高。由專業(yè)人員參照測試手冊(cè)對(duì)兒童進(jìn)行單個(gè)測試，測試環(huán)境安靜舒適，保證兒童注意力集中，兩個(gè)量表總測試時(shí)間控制在45～60 min。③行為能力：選用Achenbach兒童行為量表(CBCL)〔8〕測定兒童行為能力，該量表包括社會(huì)能力和行為問題2個(gè)部分，社會(huì)能力有7個(gè)維度，行為問題有113個(gè)條目，社會(huì)能力評(píng)分越高，行為問題評(píng)分越低，提示兒童行為能力越強(qiáng)。由專業(yè)人員參照測試手冊(cè)對(duì)兒童家屬進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查者用統(tǒng)一性語言解釋量表內(nèi)容，指導(dǎo)家屬客觀作答，量表測試時(shí)間控制在20～30 min。

表1 兩組一般資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組兒童體格發(fā)育對(duì)比

試驗(yàn)組兒童身高和體重均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組兒童體格發(fā)育對(duì)比

2.2 兩組兒童認(rèn)知功能對(duì)比

兩組學(xué)齡期兒童總智商、言語智商和操作智商評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組學(xué)齡前兒童總智商、言語智商和操作智商評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組兒童認(rèn)知功能對(duì)比(分，

2.3 兩組兒童行為能力評(píng)分對(duì)比

兩組學(xué)齡期兒童社會(huì)能力和行為問題評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組學(xué)齡前兒童社會(huì)能力和行為問題評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組兒童行為能力評(píng)分對(duì)比(分，

3 討論

兒童的健康生長發(fā)育不僅包括其軀體的正常發(fā)育，同時(shí)還包括其心理、智力的健康發(fā)育，隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷進(jìn)步，臨床對(duì)于心理方面健康的關(guān)注也更多。兒童OSAHS作為一種嚴(yán)重的睡眠障礙疾病，會(huì)嚴(yán)重干擾兒童的正常呼吸和睡眠模式，導(dǎo)致患兒在夜間反復(fù)發(fā)生缺氧癥狀〔8〕，同時(shí)還會(huì)引發(fā)交感神經(jīng)興奮性增高、組織器官缺氧、睡眠不完整等問題，因此不盡會(huì)直接導(dǎo)致患兒睡眠質(zhì)量的降低，長期患病甚至還會(huì)影響患兒的身心正常生長發(fā)育，張小平等〔9〕調(diào)查顯示，兒童OSAHS除給患兒帶來較大身心不適外，還會(huì)嚴(yán)重影響患兒和整個(gè)家庭的生活質(zhì)量，因此臨床中應(yīng)該加以重視。

3.1 OSAHS對(duì)兒童體格發(fā)育的影響

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組兒童身高和體重均明顯低于對(duì)照組，這一結(jié)果與于洋等〔10〕相關(guān)研究結(jié)基本一致，這表明OSAHS患兒的身高和體重的發(fā)育已經(jīng)受到了一定程度的影響。分析這一結(jié)果可能是由于OSAHS導(dǎo)致患兒長期睡眠障礙，進(jìn)而影響其生長激素的分泌，進(jìn)一步導(dǎo)致患兒生長發(fā)育遲緩。此外，長期間斷性的夜間低氧飽和度狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致胰島素生長因子的活動(dòng)異常，而該因子在生長發(fā)育遲緩的患兒病理變化過程中發(fā)揮著很大作用，通過神經(jīng)和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致了患兒生長發(fā)育遲緩。然而，影響兒童體格生長發(fā)育的相關(guān)因素較多，營養(yǎng)、遺傳、生活環(huán)境等均是重要因素，因此，OSAHS對(duì)患兒體格影響的具體程度還有待研究。

3.2 OSAHS對(duì)兒童認(rèn)知功能的影響

本次研究結(jié)果顯示，兩組學(xué)齡期兒童總智商、言語智商和操作智商評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組學(xué)齡前兒童總智商、言語智商和操作智商評(píng)分明顯低于對(duì)照組，這一結(jié)果表明OSAHS對(duì)學(xué)齡前兒童的認(rèn)知功能影響較大。龐沖等〔11〕研究指出，高質(zhì)量的睡眠有助于兒童的智力發(fā)育，與兒童的認(rèn)知功能、學(xué)習(xí)能力和注意力等密切相關(guān)，OSAHS疾病由于長期反復(fù)發(fā)作的低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂會(huì)導(dǎo)致其大腦額葉前皮質(zhì)區(qū)域受到一定損害，導(dǎo)致其代謝和神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生異常變化，進(jìn)而導(dǎo)致其認(rèn)知功能受到一定損害。葉偉鳳、張碧云等〔12-13〕研究也指出，慢波睡眠是大腦皮質(zhì)的睡眠，在該階段人體腦血流量和腦代謝會(huì)明顯增加，同時(shí)腦內(nèi)蛋白質(zhì)的合成速度也會(huì)增快，從而有利于促進(jìn)和鞏固記憶活動(dòng)，但是OSAHS導(dǎo)致患兒的睡眠結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致患兒過多地停留在淺睡眠階段，睡眠發(fā)生片段化，影響身心的休息和發(fā)育，從而影響認(rèn)知功能的發(fā)展。與學(xué)齡前兒童相比，學(xué)齡期兒童的認(rèn)知功能更多的是受到外界因素的影響，尤其是學(xué)校和家庭教育的影響，因此OSAHS對(duì)于學(xué)齡期兒童的認(rèn)知影響相對(duì)較小，具體影響程度有待進(jìn)一步探究。

3.3 OSAHS對(duì)兒童行為能力的影響

本次研究結(jié)果顯示，兩組學(xué)齡期兒童社會(huì)能力和行為問題評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組學(xué)齡前兒童社會(huì)能力和行為問題評(píng)分明顯低于對(duì)照組，這一結(jié)果與常麗等〔14〕相關(guān)研究結(jié)果一致，這主要是因?yàn)镺SAHS在兒童中的高發(fā)年齡階段為學(xué)齡前期，與學(xué)齡期兒童相比，其受OSAHS疾病的影響較大，對(duì)OSAHS疾病的抵御能力相對(duì)較低，此外，學(xué)齡期兒童的行為能力受學(xué)校教育等方面的影響也相對(duì)較大，但是具體何種原因?qū)е聦W(xué)齡前和學(xué)齡期OSAHS兒童行為能力的差異還有待深入研究。

3.4 OSAHS患兒的臨床護(hù)理

①睡眠監(jiān)測護(hù)理：多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(PSG)監(jiān)測是正確診斷OSAHS、確定分度和評(píng)定各種治療效果必不可少的方法之一。監(jiān)測前囑患兒保持頭發(fā)和皮膚清潔；禁服呼吸興奮劑、抑制劑、鎮(zhèn)靜劑等；禁飲咖啡、茶水；避免劇烈活動(dòng)和情緒激動(dòng)。檢查監(jiān)測儀性能是否良好，選擇正確部位，接通電極并穩(wěn)妥固定。熟練操作多導(dǎo)睡眠儀，密切觀察腦電圖、眼動(dòng)圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度的變化，保證各參數(shù)的準(zhǔn)確記錄。整夜呼吸紊亂的患兒零點(diǎn)后危險(xiǎn)因素增加，應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察呼吸節(jié)律、深淺度及打鼾情況，警惕心腦血管疾病的發(fā)生，一旦出現(xiàn)抽搐、嚴(yán)重心律失常、心前區(qū)疼痛等癥狀，應(yīng)立刻處理。②心理護(hù)理：目前研究認(rèn)為OSAHS不是單純的解剖異常導(dǎo)致的疾患，本質(zhì)上是一種包括神經(jīng)精神障礙在內(nèi)的全身疾病。心理治療和護(hù)理對(duì)于改善患兒的心理狀態(tài)、舒緩精神紊亂具有重要價(jià)值。研究認(rèn)為OSAHS患兒存在心理障礙，可通過認(rèn)知干預(yù)、行為支持及爭取家庭社會(huì)配合等措施，消除心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)身心康復(fù)。③疼痛護(hù)理：懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)手術(shù)、激光、微波及射頻治療均可引起術(shù)部不同程度的疼痛，尤以UPPP術(shù)后咽痛加劇，如何有效緩解疼痛一直是護(hù)理的難點(diǎn)。對(duì)劇痛者酌情給予杜冷丁等藥物止痛，并可應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛技術(shù)；對(duì)重痛者可給予安定或其他鎮(zhèn)靜劑，減輕患兒對(duì)疼痛的敏感性。射頻消融手術(shù)快捷、組織損傷輕，術(shù)后僅有輕微疼痛，不需止痛劑。激光及微波治療后疼痛較劇烈，囑患兒24 h內(nèi)少講話，予頸部冷敷、進(jìn)食涼飲料均有助于減輕疼痛。④飲食指導(dǎo)：正確的飲食可防止傷口出血和感染，術(shù)后4 h若無出血可試進(jìn)冰淇淋，6 h后進(jìn)冷牛奶，3 d后改為溫涼的無渣全流食(如雞蛋羹、酸牛奶等)，逐漸進(jìn)半流食、軟食，但半月內(nèi)禁食粗糙、堅(jiān)硬、辛辣、刺激性的食物(如烤肉、 油炸類粗纖維類食物等)，多食蔬菜及水果等。進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食后漱口。⑤口腔矯治器應(yīng)用指導(dǎo)：教會(huì)患兒如何戴取矯治器及保養(yǎng)方法，向患兒說明可能引起的不良反應(yīng)，如咽干、唾液分泌增多、短暫牙痛或頜痛、咀嚼肌痙攣等，大多在晨起除去矯治器后癥狀緩解；長期使用口腔矯治器者可能致口腔漸進(jìn)性改變，患兒需定期復(fù)診，以便及早診斷和處理出現(xiàn)的口腔改變和其他影響治療的不良反應(yīng)。⑥正壓通氣治療指導(dǎo)：持續(xù)氣道正壓通氣系統(tǒng)(CPAP)治療由于面罩戴用不適、呼吸機(jī)噪音及引起口鼻干燥等問題，患兒依從性較差，使用前須說明應(yīng)用目的及方法，根據(jù)患兒面部形狀選擇適宜、柔軟舒適、密閉性好的鼻面罩，教會(huì)緊急情況下摘除面罩的方法，交代治療中保持鼻腔通氣、避免張口呼吸以防腹脹等〔5〕。⑦手術(shù)及微創(chuàng)治療指導(dǎo)：術(shù)前3 d起用漱口液漱口，保持口腔清潔；進(jìn)行張口及壓舌訓(xùn)練，以降低咽部對(duì)刺激的敏感性，最大限度地預(yù)防術(shù)中可能出現(xiàn)的惡心、嘔吐反應(yīng)。術(shù)后次日起鼓勵(lì)患兒張口、伸舌、說話，促進(jìn)口咽肌群功能盡早恢復(fù)，防止切口粘連。

綜上所述，OSAHS對(duì)兒童身高發(fā)育有明顯負(fù)面影響，同時(shí)對(duì)學(xué)齡前兒童的認(rèn)知功能和行為能力也有一定程度的影響，臨床中應(yīng)該盡早采取干預(yù)措施，以減輕OSAHS對(duì)兒童體智發(fā)育、認(rèn)知功能及行為能力的不良影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突