林小容 陳麗雪

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝膽外科 361004

原發(fā)性肝癌(HCC)屬于常見惡性腫瘤之一，多發(fā)于40～50歲中年患者〔1〕。相關(guān)研究顯示〔2-3〕，肝癌發(fā)病率在我國(guó)惡性腫瘤中為第二位，存在明顯城鄉(xiāng)差異，且男性患為女性患者的2.8倍左右。目前，治療肝癌的主要方式為肝切除術(shù)，雖然肝切除術(shù)可以有效治療肝癌，但手術(shù)方式為一種破壞機(jī)體組織完整性的操作方式，在治療過程中無法避免的會(huì)出現(xiàn)新的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，因而還需要在圍術(shù)期給予患者優(yōu)質(zhì)的護(hù)理對(duì)提高患者術(shù)后康復(fù)效果具有重要意義〔4-5〕。加速康復(fù)外科理念(ERAS)是一種通過采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期的優(yōu)化措施，其在減少手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激上均具有顯著效果，也被越來越多的應(yīng)用于手術(shù)患者的快速康復(fù)當(dāng)中〔6〕。陳麗芬等〔7〕的研究指出，ERAS的應(yīng)用顯著提高了肝癌患者術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)意識(shí)，其對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間及提高患者護(hù)理滿意度均具有顯著效果?；诖耍狙芯繉g(shù)期ERAS圍術(shù)期護(hù)理方案應(yīng)用于本院肝膽胰外科收治肝癌患者。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1～12月(開展加速康復(fù)前)廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝膽胰外科行腹腔鏡肝切除術(shù)的患者130例作為對(duì)照組，另選取2018年1月至12月(開展加速康復(fù)后)該院肝膽胰外科行腹腔鏡肝切除術(shù)的患者110例作為ERAS組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲≤年齡≤75歲；②符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2017版》〔8〕中肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，行腹腔鏡手術(shù)患者；③具備良好交流意識(shí)，無智力障礙，無精神疾??；④自愿參與本研究患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他重要臟器功能障礙患者；②圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，再次手術(shù)患者；③不配合研究，中途退出患者。對(duì)照組中男95例，女35例；平均(54.9±5.3)歲；文化程度：初中及以下62例，高中55例，?？萍耙陨?3例；付費(fèi)方式：自費(fèi)9例，新農(nóng)合53例，城鎮(zhèn)醫(yī)保68例。ERAS組中男93例，女37例；平均(56.3±5.1)歲；文化程度：初中及以下65例，高中57例，?？萍耙陨?例；付費(fèi)方式：自費(fèi)10例，新農(nóng)合51例，城鎮(zhèn)醫(yī)保67例。兩組患者在性別、年齡、文化程度及付費(fèi)方式等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理 常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理包括：術(shù)前評(píng)估、術(shù)前宣教、術(shù)前備皮、留置胃管及尿管、腸道準(zhǔn)備、術(shù)前禁食；術(shù)中常規(guī)放置引流管；術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后排氣、術(shù)后進(jìn)食、術(shù)后活動(dòng)等內(nèi)容。

1.2.2加速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理方案 ①組建ERAS小組由本院肝膽胰外科主任醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師、術(shù)前術(shù)后訪視醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及護(hù)士組成。主任醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者病情、實(shí)施手術(shù)及診療工作；麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)選擇麻醉方式、管理術(shù)中液體量；營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)工作；訪視醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉鎮(zhèn)痛評(píng)估及針對(duì)性性干預(yù)工作；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督及指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士護(hù)理工作；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)健康宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、方案擬定、檢測(cè)病情、心理疏導(dǎo)等方案護(hù)理工作。②方案制定經(jīng)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及書籍，多次向相關(guān)科室專家及學(xué)者咨詢后，參照《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)暨路徑管理指南(2018)：肝膽手術(shù)部分》〔9〕中方案標(biāo)準(zhǔn)，選取信度較高的護(hù)理內(nèi)容最終制定包括38項(xiàng)圍術(shù)期護(hù)理內(nèi)容，并對(duì)ERAS小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)及考核，確保實(shí)施護(hù)理的統(tǒng)一性及標(biāo)準(zhǔn)性，具體方案內(nèi)容如下。

1.2.2.1術(shù)前護(hù)理 ①患者入院后24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估，并給予相關(guān)輔助檢查指導(dǎo)；②指導(dǎo)患者在術(shù)前1～2 d內(nèi)禁食油膩、不易消化及易產(chǎn)氣等不利于手術(shù)操作類食物；③以口頭、文字等多形式告知患者及其家屬ERAS圍術(shù)期方案內(nèi)容、措施及意義，提高患者手術(shù)依從性；④詳細(xì)告知患者及家屬手術(shù)及麻醉方式、疼痛控制方法及呼吸功能鍛煉方法等相關(guān)內(nèi)容；⑤指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)床上活動(dòng)或鍛煉，提高患者機(jī)體狀態(tài)；⑥采用肝功能Child-Pugh分級(jí)〔10〕、吲哚氰綠15 min滯留率分級(jí)〔11〕等方法評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能；⑦及時(shí)評(píng)估患者肺功能及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并作出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策；⑧對(duì)患者心理狀態(tài)、情緒及焦慮程度進(jìn)行評(píng)估，并給予相應(yīng)的心理護(hù)理，幫助患者緩解緊張情緒；⑨對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，并給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛護(hù)理；⑩根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表(NRS2002)篩查結(jié)果，以<3分時(shí)無須給予營(yíng)養(yǎng)支持，≥3分時(shí)給予口服營(yíng)養(yǎng)支持；重度營(yíng)養(yǎng)不良患者需在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下給予≥7 d的營(yíng)養(yǎng)支持后再行手術(shù)治療；術(shù)前不行機(jī)械腸道準(zhǔn)備；術(shù)前禁食6 h，術(shù)前禁飲2 h；麻醉前2 h可給予進(jìn)食高碳水化合物≤400 ml；術(shù)前不適用長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛或阿片類藥物；嚴(yán)重焦慮患者可根據(jù)主治醫(yī)師意見適量給予短效鎮(zhèn)靜藥物；術(shù)前30～60 min或麻醉開始時(shí)預(yù)防性給予抗生素。

1.2.2.2術(shù)中護(hù)理 ①提前將手術(shù)室溫度維持在21～25 ℃；②提前將所需輸入液體加溫至36 ℃；③使用37 ℃的生理鹽水沖洗腹腔；④使用恒溫保溫毯對(duì)患者進(jìn)行加溫，維持患者體溫在36 ℃以上；⑤取消常規(guī)留置胃管，如有特殊情形再行插管，管道需在患者清醒前拔除；⑥根據(jù)患者病情選擇是否防止腹腔引流管，當(dāng)引流液≤10 ml時(shí)拔除；⑦采用多模式鎮(zhèn)痛方法〔12〕，包括：腹直肌后鞘和(或)腹橫筋膜平面阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛泵、切口局部浸潤(rùn)、NSAIDs和選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)等。

1.2.2.3術(shù)后護(hù)理 ①評(píng)估患者惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)因素，根據(jù)患者病情選擇多模式術(shù)后惡心嘔吐防止方案；②麻醉清醒后6 h內(nèi)給予少量溫水進(jìn)服；③術(shù)后第1天無惡心、嘔吐等不適癥狀則可給予少量流質(zhì)飲食(稀飯、湯類等)；④患者返回病房后叮囑患者家屬定時(shí)給予患者按摩及活動(dòng)患者四肢，預(yù)防靜脈血栓；⑤術(shù)后第1天患者病情穩(wěn)定，無惡心嘔吐反應(yīng)時(shí)，抬高床頭15°～30°，并協(xié)助患者翻身2 h/次；⑥患者病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，每次10～20 min，每日2～3次；⑦術(shù)后第2天可逐步從流質(zhì)飲食向半流質(zhì)飲食過渡；⑧術(shù)后第2天拔除尿管；⑨術(shù)后第2天指導(dǎo)患者離床在病房?jī)?nèi)進(jìn)行活動(dòng)，每次15～30 min，每日4～6次；⑩術(shù)后第3天利用助行器協(xié)助患者在病區(qū)走廊進(jìn)行活動(dòng)，并在家屬協(xié)助下幫助患者進(jìn)行洗漱、穿衣、進(jìn)食及入廁等日?；顒?dòng)行為；密切觀察腹水癥狀，根據(jù)病因及時(shí)給予治療；密切監(jiān)測(cè)患者凝血功能指標(biāo)，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)患者采用個(gè)體化抗凝治療措施；加強(qiáng)圍術(shù)期肝功能監(jiān)測(cè)及對(duì)癥處理；預(yù)防性評(píng)估膽漏危險(xiǎn)因素，并給予預(yù)防措施。

1.3 觀察指標(biāo)

①簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)〔13〕：該量表包括疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損及年齡3項(xiàng)評(píng)分項(xiàng)目，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分=疾病有關(guān)評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)評(píng)分+年齡評(píng)分≥3分，則說明患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分<3分，則說明患者不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但需每周進(jìn)行復(fù)查。②焦慮自評(píng)量表(SAS)〔14〕：該量表共20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分，各項(xiàng)目得分相加為總分，以<50分為無焦慮；50～59分為輕度焦慮；60～69分為重度焦慮；≥70分為重度焦慮。③“長(zhǎng)海痛尺”疼痛程度評(píng)分量表〔15〕：以0～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；≥7分為重度疼痛。④生活自理能力評(píng)定量表(BI)〔16〕：該量表包括10個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目分項(xiàng)“需完全幫助才能完成”=0分；“需部分幫助才能完成”=5分；“不需要幫助可以完成”=10分。⑤統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后康復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后恢復(fù)內(nèi)容包括：首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門排期時(shí)間、首次肛門排便時(shí)間及住院時(shí)間。并發(fā)癥發(fā)生情況包括：惡心/嘔吐、腹脹/腹痛、切口感染、膽漏、腹水及其他一般并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮評(píng)分情況比較

入院時(shí)，兩組患者焦慮評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前1 d、術(shù)后1 w及出院前，兩組患者焦慮評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且焦慮評(píng)分隨時(shí)間增長(zhǎng)均呈下降趨勢(shì)，見表1。

表1 兩組患者焦慮評(píng)分情況比較(分，

2.2 兩組患者疼痛程度情況比較

入院時(shí)，兩組患者疼痛程度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h、術(shù)后48 h及術(shù)后72 h，兩組患者疼痛程度評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者疼痛程度情況比較(分，

2.3 兩組患者日常生活自理能力情況比較

入院時(shí)，兩組患者日常生活自理能力情況評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h、術(shù)后48 h及術(shù)后72 h，兩組患者日常生活自理能力情況評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者日常生活自理能力情況比較(分，

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

ERAS組患者的首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門排期時(shí)間、首次肛門排便時(shí)間及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

ERAS組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

HCC是危害我國(guó)居民健康的主要惡性腫瘤之一〔17〕。最新數(shù)據(jù)顯示〔18〕，我國(guó)肝癌新發(fā)病例及死亡病例總數(shù)約占全球50%以上，肝癌在我國(guó)發(fā)病率排名第二，死亡率第三，5年生產(chǎn)率只有14%左右，不僅給家庭及社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也嚴(yán)重威脅了患者的生命安全。雖然隨著醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步，通過手術(shù)新技術(shù)、新方法可以使得肝癌患者的手術(shù)治療效果及預(yù)后不斷提高，但手術(shù)機(jī)制所引起的無法避免的全身性應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使患者的術(shù)后恢復(fù)效果不佳。因此，圍術(shù)期的護(hù)理及處理措施是否得當(dāng)對(duì)于患者能否順利康復(fù)具有重要意義。ERAS是一種以減少患者全身性刺激反應(yīng)為目標(biāo)的科學(xué)、有效的圍術(shù)期護(hù)理方式，對(duì)于手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理應(yīng)用更具有實(shí)際價(jià)值。

ERAS最早由丹麥外科醫(yī)師于2001年首次提出，并在近年來逐漸發(fā)展為多學(xué)科合作模式〔19〕。該理念強(qiáng)調(diào)以多學(xué)科協(xié)調(diào)為基礎(chǔ)，循證為原則，從而在圍術(shù)期采取一系列優(yōu)化處理措施，以幫助患者降低手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、加速術(shù)后康復(fù)、提高生存質(zhì)量為目的的多學(xué)科護(hù)理模式。其注重對(duì)圍術(shù)期處理措施的優(yōu)化整合，將優(yōu)化后的護(hù)理方法應(yīng)用于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后整個(gè)環(huán)節(jié)及過程中，同時(shí)符合了生物-心理-社會(huì)現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)的發(fā)展模式，體現(xiàn)了“以患者為中心”的服務(wù)理念?？琢钊旱取?0〕的研究將ERAS應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)，通過圍術(shù)期的優(yōu)化措施護(hù)理后，有效降低了患者的創(chuàng)傷應(yīng)激。常偉等〔21〕的研究將ERAS應(yīng)用于髖部骨折患者中發(fā)現(xiàn)，通過ERAS的護(hù)理后，患者的首次下床時(shí)間大大縮短，在促進(jìn)患者康復(fù)方面具有重要價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，ERAS圍術(shù)期護(hù)理方案在減少肝癌患者圍術(shù)期的焦慮水平、降低患者疼痛、提高患者術(shù)后日常生活自理能力方面均具有顯著效果，患者治療效果及康復(fù)效果的好壞不僅與手術(shù)有關(guān)，更重要的是圍術(shù)期的全程管理〔22〕，護(hù)理作為手術(shù)過程的重要環(huán)節(jié)，尤其是圍術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)、術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的有效實(shí)施也是影響患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵所在。

綜上所述，將ERAS圍術(shù)期護(hù)理方案應(yīng)用于腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者中，可以有效降低患者圍術(shù)期間的焦慮水平，降低患者術(shù)后疼痛程度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突