江永賢，李 根，王 飛，陳美昌，陳文文

（1. 四川省婦幼保健院藥學部，四川 成都 610041； 2. 電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院藥學部，四川 成都 611731）

藥物警戒是發(fā)現(xiàn)、評價、認識和預防藥品不良反應或其他任何與藥物相關(guān)問題的科學和活動［1］，包括與藥物安全性相關(guān)的環(huán)節(jié)與因素。2019 年修訂版《中華人民共和國藥品管理法》要求建立健全藥物警戒制度［2］，加大用藥安全監(jiān)管。醫(yī)院藥物警戒工作的核心在于在院藥品全生命周期的風險管控，以降低用藥風險，其本質(zhì)是運用質(zhì)控方法改善風險或不足。藥品效期是指藥品在規(guī)定的貯藏條件下能保持質(zhì)量不變的使用期限，是藥品安全的生命線［3］。藥師發(fā)出過期藥品且造成不良后果的，應按《醫(yī)療事故處理條例》追究相關(guān)責任［4］。做好藥品效期的管理，可降低患者的用藥風險［5］。本研究中通過分析1 例水合氯醛自制制劑（以下簡稱水合氯醛）近效期藥物警戒事件，基于藥物警戒思維探討了根因分析法在藥品效期風險管理中的應用?，F(xiàn)報道如下。

1 風險管理模式

四川省婦幼保健院建立了婦幼醫(yī)療機構(gòu)的藥物警戒體系，具體的藥物警戒工作由藥學部下設的藥物警戒辦公室執(zhí)行，設立1名用藥安全主管（MSO）、4名專職警戒藥師［6］。MSO和警戒藥師需對全院的用藥風險點進行梳理和日常監(jiān)管，對于任何可能出現(xiàn)的風險，均根據(jù)用藥風險管理流程（發(fā)現(xiàn)風險-風險評估-選擇風險干預策略-實施策略-確認效果-持續(xù)追蹤）進行管理。

風險評估：通過風險數(shù)值（RPN）進行評估，評價項目包括風險嚴重度（S）、風險發(fā)生頻率（O）、風險可偵測度（D），每個項目總分為10 分。RPN = S × O × D［7］，RPN 越大表明越要進行風險干預。風險干預策略由RPN 和實際情況決定，RPN ≤100 時進行Ⅲ級干預，100 ＜RPN ≤150時進行Ⅱ級干預，RPN ＞150或RPN ≤150且S ≥8 時進行Ⅰ級干預。藥物警戒事件風險評估評分體系見表1。

表1 藥物警戒事件風險評估評分體系Tab.1 Scoring system for risk assessment of the pharmacovigilance event

風險干預：通過3 個等級的干預來實行日常監(jiān)管。Ⅲ級干預為文件干預，發(fā)布藥物警訊和文件；Ⅱ級干預通過講座、宣教提醒謹慎使用某種藥品；Ⅰ級干預為最重要的干預策略，是MSO 直接進行用藥干預或決定停止使用某種藥品，甚至進行清退。

2 藥物警戒事件風險評估與干預

2.1 發(fā)現(xiàn)問題

2020年2月19日，質(zhì)控藥師急診藥房發(fā)現(xiàn)1瓶近效期的水合氯醛，其效期為2020年2月20日。該制劑雖貼有近效期標簽，但未填寫效期登記表和效期一覽表。質(zhì)控藥師立即對所有儲存水合氯醛的部門展開排查，共檢查水合氯醛35 瓶，發(fā)現(xiàn)問題藥品3 瓶。經(jīng)調(diào)查，調(diào)劑藥房工作人員在1個月前已發(fā)現(xiàn)近效期水合氯醛，并未作相應處理；2 月18 日，急診藥房藥師盤點藥品時也發(fā)現(xiàn)此問題，仍未處理。

2.2 風險評估

水合氯醛作為醛類的鎮(zhèn)靜催眠藥物，主要應用于手術(shù)或輔助兒童完成醫(yī)學檢查［8］。2019 年，醫(yī)院水合氯醛的使用量為135 663 mL，使用28 389 人次。效期是藥學質(zhì)量管理的重點，且超過效期的藥品按劣藥處理［2］。該問題水合氯醛未超過效期，但該風險可能由制度或流程不完善導致。故將此次水合氯醛藥物警戒事件列為風險點，并進行風險評估。本次風險管理小組成員包括1名MSO、4名專職警戒藥師、2名質(zhì)控藥師、2名調(diào)劑藥師。MSO 制作調(diào)查問卷，并組織人員進行風險調(diào)查。結(jié)果RPN = S × O × D = 8 × 4 × 4 = 128，RPN ＜150。但S = 8，故進行Ⅰ級干預。經(jīng)討論，決定采用根因分析法查找問題，并持續(xù)改進。

2.3 干預策略分析和實施

2.3.1 成立根因分析小組［9］

由藥物警戒辦公室牽頭，并聯(lián)合藥學部主任、質(zhì)控組、門診藥房、急診藥房共同成立根因分析小組，共9人。經(jīng)探討并排除水合氯醛藥物警戒事件相關(guān)人員后，并進行相關(guān)知識培訓。

2.3.2 調(diào)查藥物警戒事件情況和收集信息

采用頭腦風暴法設立追蹤主線，根據(jù)水合氯醛從生產(chǎn)到使用的過程中涉及的制劑室、門診藥房、急診藥房和所有相關(guān)責任人為追蹤要點。收集資料和確認問題時，需問“5W2H”，即什么人（who）、出現(xiàn)什么問題（what）、在何處發(fā)生（where）、在何時發(fā)生（when）、原因（why）、如何發(fā)生（how）、達到何種程度（much）；并確認此次藥物警戒事件發(fā)生的先后順序。根據(jù)問題，制訂各部門的調(diào)查表，以收集藥物警戒事件信息。

2.3.3 訪談和確定時間軸

根因分析小組按水合氯醛藥物警戒事件發(fā)生的時間序列，根據(jù)調(diào)查表中的問題分別對調(diào)劑部門組長、領(lǐng)用人、收貨人、盤點人員、值班藥師等進行訪談。根據(jù)相關(guān)信息填寫時間序列表，詳見表2。

表2 水合氯醛藥物警戒事件過程及存在問題Tab.2 Process and existing problems of the chloral hydrate pharmacovigilance event

2.3.4 分析近端原因和根本原因

根因分析小組從人、管理、流程、制度4個方面進行分析，并繪制魚骨圖（圖2）。經(jīng)過討論，得到7 個近端原因；根據(jù)近端原因設計調(diào)查問卷表50份，對藥學部人員進行現(xiàn)場和在線問卷調(diào)查，采用柏拉圖分析法（圖3）驗證根本原因。根據(jù)“二八”原則［10］，選擇累積百分率低于80%的近端原因為根本原因，即制度不完善、缺乏考核培訓、請領(lǐng)計劃不合理、無績效考核。

圖2 水合氯醛藥物警戒事件原因分析魚骨圖Fig.2 Fishbone diagram for cause analysis of the chloral hydrate pharmacovigilance event

圖3 水合氯醛藥物警戒事件近端原因分析柏拉圖Fig.3 Pareto chart for cause analysis of the chloral hydrate pharmacovigilance event

2.3.5 風險對策的制訂和執(zhí)行

制度、流程的制訂和完善：由于水合氯醛等自制制劑的效期較短，與常規(guī)藥品的效期管理不同，故需制訂醫(yī)院制劑的效期管理制度及自制制劑的召回制度，規(guī)范自制制劑的使用流程，明確近效期自制制劑的處置和管理方法；針對不同效期的藥品，應明確近效期藥品的管理方式，并將責任落實到具體崗位及人員。

人員的培訓和考核：將修訂的相關(guān)制度、流程、應急預案發(fā)放給員工，并組織學習，將員工對效期藥品管理的標準作業(yè)程序和制度的掌握程度納入月度質(zhì)控考核，以進行閉環(huán)管理。如制訂效期藥品管理考核表，并將標準作業(yè)程度拆分為10 步，每步1 分，于每月底藥事質(zhì)控檢查時對各個部門的藥師進行考核，超過9分為合格，持續(xù)考核6個月。

質(zhì)控督查的實施：將藥品效期的管理納入藥學內(nèi)部質(zhì)控和績效管理體系是提高效期藥品管理行之有效的手段［11］。制劑室為醫(yī)院制劑質(zhì)量與安全的第一責任人，負責每批自制制劑在院使用的動態(tài)監(jiān)控，自制制劑臨近效期時應對藥學部各儲藥單元發(fā)出警示，并在每月的部門質(zhì)控簡報中予以公布。警戒藥師在藥事質(zhì)控檢查時進行不定期抽檢，并將藥品效期管理納入科室績效考核管理。

自制制劑請領(lǐng)計劃的完善［12］：自制制劑不同于其他藥品的特點在于其有效期的難控性，醫(yī)院的水合氯醛生產(chǎn)日期和失效期間隔僅6個月，故請領(lǐng)時應考慮使用人次具有季節(jié)性，結(jié)合庫存管理的ABC 分類法制訂動態(tài)的請領(lǐng)計劃，并制訂請領(lǐng)量的上限和下限，并統(tǒng)一管理［13］。

2.4 效果與分析

體系構(gòu)建及制度修訂：通過干預，藥學部構(gòu)建了自制制劑在院使用的完整的全流程風險防控體系；修訂了《藥品效期管理制度》《藥品盤點制度》《藥學部質(zhì)量管理工作制度》《藥品召回制度》等相關(guān)制度、流程及預案，并運用在日常工作中。

藥品效期考核：對各調(diào)劑部門的56名調(diào)劑藥師進行考核，初次考核結(jié)果不低于9 分的藥師為28.57%；經(jīng)過自學及科室統(tǒng)一培訓，不低于9分的藥師為100.00%，與初次考核結(jié)果比較，差異顯著（P＜0.01）。

風險評估：根因分析小組在項目改進實施24周后，重新對自制制劑的有效期進行風險評估，結(jié)果RPN =S× O × D = 4 × 4 × 2 = 32，危險度降低。提示風險管理策略有效，可達到預防風險發(fā)生的目的。

3 討論

藥物效期管理是保障藥品質(zhì)量的重要質(zhì)控環(huán)節(jié)［14］。等級醫(yī)院評審及藥學部日常工作均對藥品效期管理給予相應要求，但實際工作中由于制度不完善或人員執(zhí)行不到位，可能導致部分近效期藥品退庫、過期報損等［15］。根因分析是一種回溯性分析醫(yī)療不良事件的工具［16］，可有效識別導致不良事件發(fā)生的根本原因；但其過程依賴于詢問、調(diào)查等，存在主觀性，不能確定風險發(fā)生的概率、嚴重程度等［17］。通過藥事質(zhì)控檢查監(jiān)管，可發(fā)現(xiàn)日常工作中存在的潛在隱患，醫(yī)院MSO 根據(jù)藥物警戒思維，結(jié)合風險評估分析和根因分析實現(xiàn)近效期藥品的風險管控。醫(yī)院藥物警戒涉及藥品在院流通使用的全環(huán)節(jié)［18-19］，包括藥品、設施設備、制度流程及所有涉及藥品使用和管理的人員［20］。截至2020 年10 月9 日，醫(yī)院未再發(fā)生自制制劑及其他藥品有效期藥物警戒事件。建議醫(yī)院建立藥物警戒風險管理體系，加強藥品的風險管控，促進臨床安全、合理用藥。