陳希

湖北省中醫(yī)院骨科，武漢 430070

脊髓損傷是由車禍、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、墜落等多因素導(dǎo)致脊柱骨折而導(dǎo)致脊髓壓迫或斷裂所致〔1〕。脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活自理能力及生活質(zhì)量〔2〕。外科手術(shù)是目前治療脊柱合并脊髓損傷的主要手段，通過(guò)實(shí)施減壓手術(shù)能有效解除脊柱壓迫脊髓的情況，能有效恢復(fù)患者神經(jīng)功能〔3〕。術(shù)后為了最大限度促進(jìn)患者脊髓功能恢復(fù)，降低相關(guān)并發(fā)癥，需對(duì)其患者進(jìn)行長(zhǎng)期且持續(xù)功能鍛煉，因此提高患者遵醫(yī)行為對(duì)促進(jìn)患者功能恢復(fù)及提高患者生活質(zhì)量尤為重要〔4〕。然而臨床上不少患者出院后由于缺乏專業(yè)指導(dǎo)及管理，導(dǎo)致患者院外功能鍛煉依從性較低，影響患者術(shù)后康復(fù)。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(FLS)模式是對(duì)骨折患者進(jìn)行登記、評(píng)價(jià)、治療及隨訪的管理體系，該管理體系由協(xié)調(diào)員協(xié)同多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員共同對(duì)骨折患者進(jìn)行管理，從而提高骨科患者出院后疾病管理能力，促進(jìn)患者康復(fù)〔5-6〕。本研究將探討基于骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(FLS)模式的康復(fù)護(hù)理在脊柱骨折合并脊髓損傷患者護(hù)理中的應(yīng)用，從而提高患者康復(fù)訓(xùn)練效果，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2020年3月湖北省中醫(yī)院骨科收治的脊柱骨折合并脊髓損傷患者92例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明確的脊柱外傷史；②經(jīng)CT或MRI確診為脊髓損傷；③患者行骨折內(nèi)固定術(shù)后脊柱穩(wěn)定性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變；②患有認(rèn)知障礙或并發(fā)癥；③入組前受過(guò)重大精神創(chuàng)傷。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各46例。觀察組：男25例，女21例；年齡20～68歲，平均(41.8±3.4)歲；病程1～5 d，平均(2.35±0.9)d；根據(jù)美國(guó)脊髓損傷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：腰脊髓18例，胸脊髓20例，勁脊髓8例；文化程度：小學(xué)8例，初中10例，高中16例，大?；蛞陨?4例。對(duì)照組：男24例，女22例；年齡20～70歲，平均(42.2±3.8)歲；病程1～5 d，平均(2.32±0.8)d；根據(jù)美國(guó)脊髓損傷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：腰脊髓16例，胸脊髓20例，勁脊髓10例；文化程度：小學(xué)10例，初中10例，高中14例，大?；蛞陨?2例。兩組患者的臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者行骨科常規(guī)性護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容包括入院時(shí)健康宣教、病房基礎(chǔ)護(hù)理、心理指導(dǎo)、并發(fā)癥護(hù)理、出院后定期隨訪。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上基于FLS模式對(duì)患者實(shí)施護(hù)理，干預(yù)時(shí)間從入院至出院后6個(gè)月，具體內(nèi)容如下：(1)成立FLS管理團(tuán)隊(duì)：由骨科主管護(hù)師擔(dān)任協(xié)調(diào)員，其他成員包括骨科主治醫(yī)師1名、骨科責(zé)任護(hù)士2名、理療師2名。(2)住院期間康復(fù)護(hù)理：①患者入院時(shí)，由協(xié)調(diào)員應(yīng)用《脊髓損傷知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷》評(píng)估患者疾病知識(shí)掌握情況，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一詳細(xì)講解，時(shí)間為20～30 min，強(qiáng)調(diào)并讓患者理解脊髓損傷術(shù)后功能鍛煉的重要性，鼓勵(lì)患者提出相關(guān)問(wèn)題并為患者詳細(xì)解答。②患者入院后，由協(xié)調(diào)員與主治醫(yī)師共同搜集案例，評(píng)估患者功能鍛煉遇到的問(wèn)題、心理狀態(tài)及患者知識(shí)掌握情況，根據(jù)患者脊髓功能恢復(fù)情況及鍛煉意愿為患者制訂康復(fù)計(jì)劃，康復(fù)計(jì)劃包括脊髓損傷評(píng)估、功能鍛煉內(nèi)容及注意事項(xiàng)、日常生活指導(dǎo)等。③住院期間由協(xié)調(diào)員指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)上床、下床、翻身等動(dòng)作要領(lǐng)，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)示范伸背、挺胸、腰背三點(diǎn)支撐法、四點(diǎn)支撐法、五點(diǎn)支撐法等康復(fù)訓(xùn)練，并指導(dǎo)家屬協(xié)助患者完成上述訓(xùn)練。④協(xié)調(diào)員為患者建立微信群，為患者提供相互交流平臺(tái)，定期推送脊髓損傷功能鍛煉相關(guān)視頻及信息，并鼓勵(lì)患者在微信群中分享功能鍛煉的經(jīng)驗(yàn)及心得。⑤出院前由協(xié)調(diào)人員再次對(duì)患者進(jìn)行脊髓功能鍛煉宣教，評(píng)估患者及其家屬對(duì)功能鍛煉內(nèi)容掌握情況，對(duì)于掌握不佳的患者及其家屬再次進(jìn)行強(qiáng)化教育，直至其能熟練掌握功能鍛煉內(nèi)容為止。(3)出院后康復(fù)護(hù)理：①患者每天通過(guò)微信打卡記錄居家功能鍛煉情況，協(xié)調(diào)員根據(jù)患者微信打卡情況，了解患者居家功能鍛煉依從性及效果，并根據(jù)患者康復(fù)效果適當(dāng)調(diào)整功能鍛煉內(nèi)容。②協(xié)調(diào)員應(yīng)用微信公眾號(hào)定期發(fā)布脊柱骨折合并脊髓損傷康復(fù)知識(shí)，并將相關(guān)知識(shí)智能推送給每位患者，供患者閱讀及參考。③協(xié)調(diào)員每周通過(guò)微信群與患者進(jìn)行交流，通過(guò)交流了解患者居家功能鍛煉過(guò)程中存在的問(wèn)題，并針對(duì)患者存在的問(wèn)題對(duì)其實(shí)施個(gè)體化護(hù)理指導(dǎo)，對(duì)于功能鍛煉依從性良好的患者在群里給予表?yè)P(yáng)及鼓勵(lì)，對(duì)于鍛煉依從性較差的患者詢問(wèn)其鍛煉過(guò)程中遇到的困難，并提出建議，必要時(shí)進(jìn)行微信視頻監(jiān)督。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后鍛煉相關(guān)知識(shí)、鍛煉依從性、康復(fù)效果及生活質(zhì)量改善情況。①功能鍛煉知識(shí)評(píng)分：采用自擬的《脊柱疾病患者功能鍛煉知識(shí)問(wèn)卷》進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括鍛煉內(nèi)容、鍛煉注意事項(xiàng)、鍛煉頻次、鍛煉強(qiáng)度、鍛煉動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)方面，共25個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總評(píng)分25～100分，分值越高提示功能鍛煉知識(shí)水平越高，量表Cronbach α系數(shù)為0.896，提示量表信效度良好。②功能鍛煉依從性：應(yīng)用自擬的《功能鍛煉依從性量表》進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表從完成要求的動(dòng)作、鍛煉要求部位、完成要求時(shí)間、完成他人的監(jiān)督4方面評(píng)價(jià)，每方面賦值1分(完全不依從)～4分(完全依從)，總評(píng)分4～16分，分值越高提示患者鍛煉依從性越好。③干預(yù)效果：記錄兩組干預(yù)前后腰痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、Barthel指數(shù)(MBI)、脊髓損傷水平評(píng)分(ASIA)。VAS總評(píng)分為0～10分，分值越高提示患者疼痛感越明顯。ODI是由10個(gè)條目組成，包括步行、站立、坐位、提物、旅游、性生活、社會(huì)生活、生活自理、疼痛強(qiáng)度、干擾睡眠等10個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～5分，總評(píng)分0～50分，記分方法為：實(shí)際得分/50(最高可能得分)×100%，分值越高提示患者障礙越明顯。MBI總評(píng)分為0～100分，分值越高提示患者日常生活質(zhì)量越好。ASIA評(píng)分從10個(gè)運(yùn)動(dòng)平面及代表性肌肉進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)運(yùn)動(dòng)平面采用0～5級(jí)評(píng)分，總評(píng)分 0～50分，分值越高提示患者脊髓損傷程度越明顯。④生活質(zhì)量：應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量調(diào)查表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)〔7〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、角色智能、社會(huì)功能等5個(gè)維度，每個(gè)維度賦值0～100分，分值越高提示患者生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后鍛煉相關(guān)知識(shí)、鍛煉依從性評(píng)分比較

干預(yù)前后兩組功能鍛煉知識(shí)評(píng)分、功能鍛煉依從性評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后觀察組功能鍛煉知識(shí)評(píng)分、功能鍛煉依從性評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后功能鍛煉知識(shí)評(píng)分、功能鍛煉依從性評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后功能鍛煉依從性及預(yù)后指標(biāo)比較

干預(yù)后觀察組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)較對(duì)照組顯著下降，而干預(yù)后觀察組MBI、ASIA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組干預(yù)前WHOQOL-BREF評(píng)分及各維度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后觀察組WHOQOL-BREF評(píng)分及各維度評(píng)分較對(duì)照組顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 基于FLS模式對(duì)患者功能鍛煉知識(shí)及依從性的影響

手術(shù)在一定程度上能改善脊柱骨折合并脊髓損傷患者臨床癥狀，但脊髓損傷康復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)，患者需要長(zhǎng)期堅(jiān)持功能鍛煉才能恢復(fù)，而功能鍛煉效果受患者功能鍛煉依從性影響，提高患者功能鍛煉依從性可促進(jìn)患者脊柱功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量〔8〕。本研究對(duì)患者應(yīng)用FLS模式實(shí)施干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組功能鍛煉知識(shí)評(píng)分、功能鍛煉依從性評(píng)分顯著高于對(duì)照組，表明基于FLS模式能有效提高患者功能鍛煉知識(shí)及依從性。FLS模式通過(guò)成立協(xié)調(diào)員并讓其每天督促患者進(jìn)行微信打卡，通過(guò)微信打卡能動(dòng)態(tài)掌握患者功能鍛煉情況，且通過(guò)微信每日打卡能讓患者動(dòng)態(tài)觀察到自身的變化，有助于提高患者鍛煉依從性〔9〕。另外，通過(guò)微信群能讓護(hù)理干預(yù)從院內(nèi)延伸至院外，確保護(hù)理干預(yù)連續(xù)性〔10〕。此外，通過(guò)微信群醫(yī)護(hù)人員能定期向患者推送功能鍛煉相關(guān)知識(shí)及內(nèi)容，并通過(guò)微信群對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，使患者及其家屬能更好地掌握功能鍛煉內(nèi)容，提高了患者鍛煉依從性〔11〕。再者，協(xié)調(diào)員通過(guò)鼓勵(lì)預(yù)后效果理想的患者在群里分享功能鍛煉心得體會(huì)，可增強(qiáng)其他患者功能鍛煉信心，從而提高患者功能鍛煉依從性〔12〕。

3.2 基于FLS模式對(duì)患者預(yù)后的影響

研究指出，術(shù)后功能鍛煉能有效改善脊柱疾病患者神經(jīng)功能，解除患者神經(jīng)壓迫癥狀，對(duì)減輕患者術(shù)后疼痛感，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)有積極的意義〔13〕。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組腰痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、ASIA評(píng)分較對(duì)照組顯著下降，而干預(yù)后觀察組MBI評(píng)分較對(duì)照組明顯提高，表明基于FLS模式可促進(jìn)脊柱骨折合并脊髓損傷患者預(yù)后。這可能由于FLS模式促進(jìn)了骨科護(hù)士與主治醫(yī)生間的合作，有助于主治醫(yī)師及護(hù)士共同根據(jù)患者康復(fù)效果共同制定功能鍛煉方案，從而提高患者功能鍛煉效果〔14〕。另外，F(xiàn)LS模式將護(hù)理干預(yù)延伸至院外，從而提高了患者功能鍛煉依從性，有助于患者術(shù)后康復(fù)〔15〕。此外，F(xiàn)LS模式將患者家屬納入為宣教對(duì)象，通過(guò)對(duì)家屬進(jìn)行健康宣教，提高家屬對(duì)功能鍛煉的認(rèn)識(shí)，讓家屬能更好地參與到患者功能鍛煉監(jiān)督中，提高了患者功能鍛煉依從性，從而改善患者預(yù)后〔16〕。

3.3 基于FLS模式對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

本研究干預(yù)后觀察組WHOQOL-BREF評(píng)分及各維度評(píng)分較對(duì)照組顯著提高，表明基于FLS模式能有效提高患者生活質(zhì)量。這可能由于通過(guò)FLS康復(fù)模式可提高患者功能鍛煉依從性，增強(qiáng)患者鍛煉意識(shí)，從而改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量〔17〕。羅蘭等〔18〕通過(guò)對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者實(shí)施FLS模式護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明患者干預(yù)后生活質(zhì)量得到有效的提高，本研究結(jié)果與之一致。

綜上所述，基于FLS模式的康復(fù)護(hù)理能有效提高脊柱骨折合并脊髓損傷患者功能鍛煉依從性，從而提高患者功能恢復(fù)效果，改善患者生活質(zhì)量。由于受人力、時(shí)間、物力等因素限制，本研究干預(yù)時(shí)間較短，只有6個(gè)月，在日后研究中應(yīng)加大樣本量，以提高研究科學(xué)性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突