陸菁菁 沈菲 趙曉溪

無錫市人民醫(yī)院CCU 214000

心力衰竭患病率較高，且病死率較高，嚴(yán)重危害患者的生命安全〔1-2〕。而該病患者需要長時(shí)間臥床休息，導(dǎo)致患者更易出現(xiàn)感染、深靜脈血栓等不良情況，從而使患者活動(dòng)受限〔3〕。相關(guān)研究表明，在患者心力衰竭進(jìn)入代償期后，可進(jìn)行早期功能訓(xùn)練活動(dòng)，以減少患者臥床期間并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)其生活自理能力，從而改善預(yù)后情況〔4〕。目前，對(duì)于急性心力衰竭代償期患者的早期康復(fù)干預(yù)模式較多，且臨床效果差異較大，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。而四階梯式早期康復(fù)活動(dòng)干預(yù)通過分階段引導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練活動(dòng)，對(duì)提高患者生活質(zhì)量等方面具有一定意義，在臨床應(yīng)用上取得了一定成效〔6〕。為探究該干預(yù)對(duì)急性心力衰竭代償期患者的效果，本研究中給予該病患者四階梯式早期康復(fù)活動(dòng)干預(yù)，比較兩組干預(yù)前后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2019年12月無錫市人民醫(yī)院收治的急性心力衰竭代償期患者150例，隨機(jī)分為兩組，各75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合急性心力衰竭代償期臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③年齡在18歲及以上；④呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)趨于穩(wěn)定；⑤意識(shí)清醒，且具備正常交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因氣管插管、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏置管等未能配合早期康復(fù)活動(dòng)者，②存在定向力障礙者，③不能獨(dú)立行走者。對(duì)照組男40例，女35例；年齡45～75歲，平均(61.21±10.97)歲；病程5～20年，平均(8.75±1.98)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)41例。觀察組男42例，女33例；年齡45～78歲，平均(62.17±10.65)歲；病程5～20年，平均(8.97±1.63)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)干預(yù)，其內(nèi)容包括：①心功能Ⅳ級(jí)患者，醫(yī)護(hù)人員在其病情逐漸穩(wěn)定后，引導(dǎo)其進(jìn)行肩關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，每日活動(dòng)2次，每次活動(dòng)5 min；②心功能Ⅲ級(jí)患者，醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)其坐于床邊進(jìn)行肩關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，每日活動(dòng)3次，每次活動(dòng)10 min；在其病情得到改善后，引導(dǎo)其坐在椅子上，每日活動(dòng)2次；③心功能Ⅱ級(jí)患者，醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)其在室內(nèi)步行活動(dòng)，每日活動(dòng)2次，每次活動(dòng)10 min。同時(shí)定期給予患者知識(shí)宣教、心理疏導(dǎo)等干預(yù)措施，并根據(jù)其實(shí)際情況給予吸氧?；顒?dòng)中止指標(biāo)包括：①活動(dòng)過程中患者心率在100次/min及以上或者心率加快25%及以上；②活動(dòng)過程中患者收縮壓比活動(dòng)前升高≥10 mmHg 或者下降≥20 mmHg；③活動(dòng)過程中患者出現(xiàn)心律失常情況；④活動(dòng)過程中患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重胸痛、憋氣等表現(xiàn)；⑤活動(dòng)過程中患者出現(xiàn)跌倒、眩暈等，影響活動(dòng)進(jìn)行。觀察組實(shí)施四階梯式早期康復(fù)活動(dòng)干預(yù)，兩組活動(dòng)中止指標(biāo)一致，其具體內(nèi)容如下。

1.2.1組建早期康復(fù)活動(dòng)干預(yù)團(tuán)隊(duì) 由科室護(hù)士長組織相關(guān)人員進(jìn)行團(tuán)隊(duì)組建，該干預(yù)團(tuán)隊(duì)由方案制定小組和執(zhí)行小組組成，方案制定小組成員由2名科室醫(yī)生、2名科室護(hù)士、1名康復(fù)科醫(yī)生以及1名呼吸治療師組成，共有6人；方案執(zhí)行小組成員由5名護(hù)士與1名護(hù)士長組成，共有6人，其中護(hù)士與護(hù)士長均具備5年及以上相關(guān)疾病臨床經(jīng)驗(yàn)的，護(hù)士長則負(fù)責(zé)整個(gè)活動(dòng)過程中的質(zhì)量監(jiān)督。

1.2.2文獻(xiàn)檢索與半結(jié)構(gòu)化訪談 干預(yù)團(tuán)隊(duì)部分成員可通過 “康復(fù)活動(dòng)”“早期康復(fù)”等關(guān)鍵詞搜索疾病相關(guān)資料與文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行閱讀與歸納，充分了解疾病早期康復(fù)活動(dòng)的發(fā)展現(xiàn)狀；其余成員其患者病房內(nèi)對(duì)其實(shí)施訪談，其內(nèi)容為“您對(duì)于疾病存在哪些憂慮”“您感覺身上哪些部位乏力”“您希望醫(yī)生、護(hù)士能幫您做什么”“您對(duì)住院期間的疾病康復(fù)活動(dòng)存在什么憂慮”“在出院時(shí)，您希望能夠增強(qiáng)哪些生活能力”， 團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果、訪談結(jié)果等為患者制定初步方案。

1.2.3確定方案 在制定出康復(fù)活動(dòng)初步方案后，醫(yī)院專家對(duì)其進(jìn)行論證；在經(jīng)過專家進(jìn)行2輪論證后形成最終活動(dòng)方案，具體內(nèi)容包括：(1)第一階段(床上活動(dòng))：該階段針對(duì)心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)的患者，活動(dòng)內(nèi)容為：①患者活動(dòng)時(shí)間為15 min左右；②患者在床上坐立，背部離床5 min；③引導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，包括繃腳背與勾腳尖，各10 s，并圍繞踝關(guān)節(jié)360°旋轉(zhuǎn)，以5次視為1組，做3～4組；④引導(dǎo)患者采取仰臥位，腿部進(jìn)行屈膝與伸直運(yùn)動(dòng)，以5次視為1組，做3～4組。(2)第二階段(床邊活動(dòng))：該階段針對(duì)心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者，活動(dòng)內(nèi)容為：①患者活動(dòng)時(shí)間為15 min左右；②引導(dǎo)并協(xié)助患者坐于床邊，雙腳觸地10 min；③引導(dǎo)患者進(jìn)行擴(kuò)胸訓(xùn)練，以5次視為1組，做3～4組；④心功能Ⅲ級(jí)患者在訓(xùn)練3 d后，對(duì)其實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，決定是否進(jìn)行第三階段活動(dòng)。(3)第三階段(病房內(nèi)活動(dòng))：該階段針對(duì)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者，活動(dòng)內(nèi)容為：①患者活動(dòng)時(shí)間為15 min；②引導(dǎo)患者自主在床邊或在墻邊站立10 min；③引導(dǎo)患者圍繞病床步行，時(shí)間為10 min；④引導(dǎo)并協(xié)助患者完成徒手力量訓(xùn)練，包括上臂前舉與上臂后抬，腰部前、后、左與右扭動(dòng)等；每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5 s，每組重復(fù)2次；⑤心功能Ⅱ級(jí)患者，若在進(jìn)行第四階段較為吃力，則重新進(jìn)行本階段訓(xùn)練。(4)第四階段(抗阻力訓(xùn)練)：該階段針對(duì)心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)的患者，活動(dòng)內(nèi)容為：①患者活動(dòng)時(shí)間20 min；②引導(dǎo)患者在病室內(nèi)步行15 min；③引導(dǎo)患者進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練10 min，在床邊拉伸器材來進(jìn)行練習(xí)，每個(gè)動(dòng)作5 s，以5次視為1組，做3～4組。

1.2.4實(shí)施方案 對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)健康知識(shí)宣教、心理疏導(dǎo)等干預(yù)，并視情況給予吸氧。團(tuán)隊(duì)成員自患者入院起，每日定時(shí)對(duì)其心功能進(jìn)行評(píng)估，并判斷其是否可進(jìn)行下一階段訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表〔7〕對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，該量表主要包含身體、情緒、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)等領(lǐng)域，共計(jì)21項(xiàng)條目，其總分為0～105分，得分越高說明生活質(zhì)量越差。②采用6 min步行試驗(yàn)判斷患者心肺功能程度，其測量方法為：患者在標(biāo)有30 m距離的平地上盡可能快地行走，相關(guān)人員在一側(cè)監(jiān)測，每隔2 min向患者報(bào)時(shí)，同時(shí)觀察并記錄患者是否出現(xiàn)氣促或胸痛等表現(xiàn)；若患者出現(xiàn)明顯呼吸困難、出冷汗或胸痛等表現(xiàn)，即刻中止試驗(yàn)；采用便攜式肺功能檢測儀對(duì)患者的第1秒用力呼氣量進(jìn)行檢測，并在干預(yù)前后采血樣進(jìn)行檢驗(yàn)，記錄其腦利納肽水平〔8〕。③記錄患者出現(xiàn)呼吸道感染、下肢靜脈血栓、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的生活質(zhì)量比較

觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的生活質(zhì)量比較(分，

2.2 兩組心肺功能程度、第1秒用力呼氣量與腦利鈉肽水平比較

觀察組心肺功能程度優(yōu)于對(duì)照組，第1秒用力呼氣量高于對(duì)照組，腦利鈉肽水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組心肺功能程度、第1秒用力呼氣量與腦利鈉肽水平比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

急性心力衰竭患者通常會(huì)出現(xiàn)心率增快、呼吸困難、肺水腫與低血壓等臨床表現(xiàn)，隨著疾病發(fā)展會(huì)引起極為嚴(yán)重的呼吸困難，從而造成機(jī)體多器官缺氧，危急患者生命〔9〕。而該病患者在長期臥床期間，由于缺乏運(yùn)動(dòng)，患者極易出現(xiàn)肢體功能下降，因此針對(duì)急性心力衰竭患者需給予有效干預(yù)，以改善機(jī)體生理功能，保障患者生命安全〔10-11〕。四階梯式早期康復(fù)活動(dòng)干預(yù)按照患者心功能分級(jí)制定階段性活動(dòng)訓(xùn)練，逐步從床上活動(dòng)、床邊活動(dòng)、病房內(nèi)活動(dòng)過渡至抗阻力訓(xùn)練，在整個(gè)干預(yù)過程中患者出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)中止，具備較強(qiáng)安全性，對(duì)于提高其生活質(zhì)量、改善預(yù)后情況等具有一定意義。

在本研究中，觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量得分高于對(duì)照組。說明四階梯式早期康復(fù)活動(dòng)干預(yù)可有效提高患者生活質(zhì)量，主要原因?yàn)榇烁深A(yù)模式在經(jīng)過參考相關(guān)文獻(xiàn)、評(píng)估患者病情后才制定出干預(yù)方案，并經(jīng)由專家論證，因此各項(xiàng)活動(dòng)的開展具備一定科學(xué)性、合理性。醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)患者從局部活動(dòng)到全身活動(dòng)，循序漸進(jìn)，逐步增強(qiáng)患者的活動(dòng)能力與生活自理能力，使其逐漸樹立信心，積極完成各項(xiàng)活動(dòng)，進(jìn)而有效提高患者生活質(zhì)量〔12〕。在本研究中，觀察組心肺功能程度優(yōu)于對(duì)照組，第1秒用力呼氣量高于對(duì)照組，腦利鈉肽水平低于對(duì)照組?？梢娝碾A梯式早期康復(fù)活動(dòng)干預(yù)能夠提高患者第1秒用力呼氣量，并有效提高其腦利鈉肽水平，改善其心肺功能，主要原因?yàn)樵摳深A(yù)模式是在評(píng)估患者病情、耐受程度后，逐步增強(qiáng)其活動(dòng)強(qiáng)度，并在最終增加抗阻力訓(xùn)練，使機(jī)體肌肉得到有效訓(xùn)練，提高其運(yùn)動(dòng)耐量，從而逐步增強(qiáng)其呼吸肌力量，促進(jìn)心肺功能康復(fù)進(jìn)程，有效降低其腦利鈉肽水平〔13〕。在本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。表明四階梯式早期康復(fù)活動(dòng)干預(yù)可顯著減少并發(fā)癥發(fā)生，主要原因?yàn)榇烁深A(yù)模式按照患者實(shí)際心功能分級(jí)引導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在患者出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)中止，有效機(jī)體損傷；在評(píng)估患者病情后，引導(dǎo)患者進(jìn)行早期訓(xùn)練，通過床上活動(dòng)、床邊活動(dòng)與病房內(nèi)活動(dòng)等，逐步改善患者生理功能，還能夠有效促進(jìn)其肌肉訓(xùn)練，避免其出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，進(jìn)而顯著減少并發(fā)癥發(fā)生〔14-15〕。

綜上所述，四階梯式早期康復(fù)活動(dòng)干預(yù)應(yīng)用于急性心力衰竭代償期患者中，可有效提高患者生活質(zhì)量，顯著提高其第1秒用力呼氣量，降低腦利鈉肽水平，改善其心肺功能，且對(duì)于降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突