李乾立

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科 100020

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性支氣管炎或肺氣腫，氣流受限呈進(jìn)行性遷延，可發(fā)展為肺心病與呼吸衰竭的常見慢性疾病〔1〕。研究表明，COPD的發(fā)病率與氣道、肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，40歲以上發(fā)病率高達(dá)9%～10%，且其致殘率和病死率均較高〔2〕。COPD患者由于通氣功能障礙、肺彌散功能降低及血流比例失調(diào)，常伴隨有一定程度低氧血癥，引發(fā)呼吸困難、胸悶、急促等外化表現(xiàn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者的身心健康〔3-4〕。有關(guān)研究表明，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療能夠短時(shí)間內(nèi)改善肺通氣狀態(tài)，降低肺動(dòng)脈壓及血液黏稠度，提高動(dòng)脈血氧分壓，延緩因缺氧所致多臟器功能障礙，在臨床應(yīng)用中取得較好的療效〔5〕。但多項(xiàng)研究表明，在COPD患者無創(chuàng)呼吸機(jī)治療中，由于患者對(duì)治療相關(guān)知識(shí)缺乏、并發(fā)癥發(fā)生、人機(jī)不協(xié)調(diào)經(jīng)濟(jì)有限等諸多因素，導(dǎo)致患者的無創(chuàng)呼吸機(jī)治療依從性不高，甚至出現(xiàn)拒絕治療現(xiàn)象〔6〕。本研究旨在探討COPD患者拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2019年1月至2020年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院收治的COPD患者96例，其中男53例，女43例；年齡18～70歲，平均(51.65±5.86)歲；文化程度：初中及以下32例，高中31例，大專以上33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，②確診為慢性阻塞性肺疾病者，③需行呼吸機(jī)治療者，④病情處于緩解穩(wěn)定期，⑤臨床資料完整，⑥具有正常的認(rèn)知能力，⑦對(duì)本研究知情且自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭面部的創(chuàng)傷、燒傷，固有的鼻咽部異常者，②呼吸抑制或停止者，③自動(dòng)出院者，④合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者，⑤臨床資料不齊者或不配合研究者。

1.2 方法

1.2.1研究方法 采用回顧性調(diào)查法對(duì)患者的一般資料進(jìn)行收集，包括性別、年齡、文化程度、家庭年均收入、醫(yī)療支付方式、職業(yè)、有無吸煙、有無家族史、合并基礎(chǔ)病、疾病認(rèn)知、用藥情況、戒煙情況、并發(fā)癥(口咽干燥、胃腸脹氣、皮膚壓傷或糜爛)、肺功能分級(jí)、家庭重視程度、護(hù)理操作問題等。

1.2.2拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療情況調(diào)查 采用問卷調(diào)查量表對(duì)COPD患者進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療接受情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查分為兩個(gè)階段，第一階段在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前對(duì)患者拒絕治療情況進(jìn)行收集匯總；第二階段在使用過程中進(jìn)行跟蹤調(diào)查，收集匯總患者拒絕治療情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 COPD患者拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療現(xiàn)狀

COPD患者拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療27例(28.13%)，接受無創(chuàng)呼吸機(jī)治療69例(71.87%)；27例拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療患者中，10例(37.04%)為使用無創(chuàng)呼吸機(jī)前直接拒絕治療的患者，17例(62.96%)為使用無創(chuàng)呼吸機(jī)中拒絕治療的患者。

2.2 COPD患者拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、付費(fèi)方式、家庭年均收入、并發(fā)癥、肺功能分級(jí)、家庭重視程度、護(hù)理操作問題均是COPD患者拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的相關(guān)影響因素(均P<0.05)。見表1。

表1 COPD患者拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的單因素分析〔n(%)〕

2.3 COPD患者拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的影響因素

將 COPD患者拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療作為因變量，影響因素作為自變量進(jìn)行多因素回歸分析，賦值情況見表2。

表2 COPD患者拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的變量賦值

2.4 COPD患者拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的多因素回歸分析

經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果顯示，疾病認(rèn)知、家庭年均收入、并發(fā)癥、護(hù)理操作問題均為 COPD患者拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表3。

表3 COPD患者拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的多因素回歸分析

3 討論

無創(chuàng)呼吸機(jī)治療是依據(jù)患者情況選擇合適連接器(鼻罩、面罩或接口器等)，無需氣管插管或切開，通過呼吸機(jī)、連接器對(duì)患者進(jìn)行正壓機(jī)械通氣，目前已成為治療COPD急性發(fā)作引起呼吸衰竭的重要手段〔7〕。多項(xiàng)研究顯示，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD具有較好的療效，通過氣泵換氣作用可改善血氧含量與肺通氣，減少二氧化碳含量及呼吸運(yùn)動(dòng)氧耗，緩解患者呼吸急促及呼吸肌疲勞，幫助患者控制病情發(fā)展，而患者拒絕治療將會(huì)加重其呼吸耗氧及呼吸肌疲乏程度，促使患者病情惡化，嚴(yán)重影響治療效果〔8〕。大量調(diào)查結(jié)果顯示，COPD患者無創(chuàng)呼吸機(jī)治療拒絕率高達(dá)6%～45%，不同學(xué)者調(diào)查結(jié)果均存在較大差異，可能與被調(diào)查對(duì)象的疾病程度、經(jīng)濟(jì)因素、認(rèn)知水平、醫(yī)護(hù)人員操作不同有關(guān)〔9〕。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，目前COPD患者的無創(chuàng)呼吸機(jī)接受治療率不容樂觀，且使用過程中拒絕治療率較高，可能與患者使用中存在不適感、并發(fā)癥、療效不佳等因素有關(guān)〔10〕。故準(zhǔn)確了解COPD患者的拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療現(xiàn)狀，分析其相關(guān)影響因素，并提出針對(duì)性預(yù)防措施是降低患者無創(chuàng)呼吸機(jī)治療拒絕率的關(guān)鍵〔11〕。

本研究經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、付費(fèi)方式、家庭年均收入、并發(fā)癥、肺功能分級(jí)、家庭重視程度、護(hù)理操作問題是COPD患者拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的相關(guān)影響因素。為避免單一因素分析存在偏差，本研究又經(jīng)多元線性回歸分析結(jié)果顯示，疾病認(rèn)知、家庭年均收入、并發(fā)癥、護(hù)理操作問題均為 COPD患者拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果相一致〔12〕。分析原因可能有以下幾點(diǎn)：①絕大多數(shù)COPD患者為老年人，且文化程度相對(duì)較低，其獲取疾病相關(guān)知識(shí)的渠道較窄及學(xué)習(xí)能力有限，導(dǎo)致患者無創(chuàng)呼吸機(jī)治療相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平不高，對(duì)無創(chuàng)呼吸治療的重要性缺乏正確認(rèn)識(shí)，常因害怕受到治療傷害而拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，影響患者治療效果及預(yù)后〔13〕。②COPD 患者的病程遷延不愈，常反復(fù)發(fā)作，疾病控制需要強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)支持，而部分患者的家庭年均收入不高，導(dǎo)致患者因經(jīng)濟(jì)有限無法持續(xù)接受呼吸機(jī)治療〔14〕。③口咽干燥，無創(chuàng)通氣送氣量較大，氣體干燥及流速大，而患者呼吸急促，導(dǎo)致呼吸道嚴(yán)重失水而出現(xiàn)口咽干燥；皮膚壓傷或糜爛，面罩或鼻罩使用不當(dāng)易引起患者面部、下頜部、鼻梁皮膚出現(xiàn)壓傷，同時(shí)皮膚護(hù)理不當(dāng)容易出現(xiàn)感染導(dǎo)致糜爛；胃腸脹氣，患者初次使用呼吸機(jī)時(shí)，因不了解呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)，使用中容易出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，在面罩或鼻罩內(nèi)氣體壓力下，促使患者不能正常呼吸而出現(xiàn)張嘴呼吸，大量的氣體吸入胃內(nèi)引發(fā)胃腸脹氣，諸多并發(fā)癥不僅增加患者痛苦，也會(huì)加重其病情，導(dǎo)致其對(duì)療效產(chǎn)生懷疑或失去信心，進(jìn)而拒絕治療〔15〕。④護(hù)理人員對(duì)新產(chǎn)品的性能及使用方法等相關(guān)知識(shí)未完全掌握，導(dǎo)致在為患者治療時(shí)出現(xiàn)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合理，面罩或鼻罩選型及使用不當(dāng)，促使患者治療中存在壓迫感、胸悶、煩躁及憋悶等不適感覺，對(duì)呼吸機(jī)治療不能適應(yīng)，從而拒絕治療〔16〕。

針對(duì)以上影響因素可采取以下措施：①加強(qiáng)健康宣教：上機(jī)前對(duì)COPD患者及家屬采取發(fā)放宣傳手冊(cè)、專題講座、同伴支持教育、網(wǎng)絡(luò)推送等宣教形式，擴(kuò)大健康宣傳渠道，向其講解并宣傳無創(chuàng)呼吸機(jī)治療意義、流程、療效等相關(guān)知識(shí)，提高患者及家屬疾病治療相關(guān)認(rèn)知水平，消除其害怕治療的負(fù)性情緒，增強(qiáng)其主動(dòng)接受與配合治療的積極性。②減輕經(jīng)濟(jì)壓力，主動(dòng)與患者家屬交流，了解其經(jīng)濟(jì)狀況，為其詳細(xì)介紹醫(yī)保住院的優(yōu)勢(shì)，講解費(fèi)用報(bào)銷范圍內(nèi)項(xiàng)目，減少其經(jīng)濟(jì)支出及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升其主動(dòng)接受治療積極性。③加強(qiáng)護(hù)士操作管理：加強(qiáng)護(hù)士無創(chuàng)呼吸機(jī)操作培訓(xùn)力度，針對(duì)新引進(jìn)的呼吸機(jī)及時(shí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行專題講座培訓(xùn)及模擬演練，提高其綜合能力及素質(zhì)，制定完善操作流程、操作標(biāo)準(zhǔn)、考核制度，增強(qiáng)其責(zé)任心及操作規(guī)范性，避免操作問題引發(fā)的拒絕治療現(xiàn)象〔17〕。④并發(fā)癥管理：治療前依據(jù)患者臉型、體重為其挑選合適面罩、鼻罩等，調(diào)節(jié)好頭帶松緊程度，確保舒適緊密。治療中嚴(yán)密患者身體狀況，及時(shí)清除鼻腔分泌物，正確使用濕化器，用面前濕潤口唇，遵醫(yī)囑給予間歇飲水，保持口腔清潔，時(shí)刻注意觀察口腔有無霉菌或黏膜潰瘍等并發(fā)癥。指導(dǎo)患者使用鼻吸氣，口呼氣，減少吞咽次數(shù)，教會(huì)患者與呼吸機(jī)緊密配合，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者治療積極性。

綜上所述，疾病認(rèn)知、家庭年均收入、并發(fā)癥、護(hù)理操作問題均為 COPD患者拒絕無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性的護(hù)理措施，降低COPD患者無創(chuàng)呼吸機(jī)治療拒絕率，以期提升患者的治療效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突