宋艷芳

濟源市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 459000

會陰裂傷是陰道分娩常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率亦是衡量產(chǎn)科質(zhì)量的重要指標(biāo)之一〔1-2〕。因此，減輕會陰裂傷、緩解陰道分娩痛苦是目前臨床研究重點。傳統(tǒng)接生法通常采取會陰中切或側(cè)切，雖能有效縮短第二產(chǎn)程時間，減少會陰嚴(yán)重撕裂發(fā)生，但產(chǎn)后疼痛感強，易遺留永久瘢痕，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后性生活質(zhì)量〔3-4〕。同時，會陰側(cè)切口感染發(fā)生率高達13.0%～17.0%〔5〕。相關(guān)研究表明，受規(guī)律宮縮、胎頭下降擴張宮頸組織、盆底腹膜及筋膜組織過度牽拉等諸多因素影響，98.0%陰道分娩產(chǎn)婦經(jīng)受中度以上疼痛，一定程度會延長產(chǎn)后恢復(fù)時間〔6〕。近年來，無保護會陰接生法的臨床應(yīng)用與推廣，有效改變了傳統(tǒng)“一刀切”觀念，降低會陰側(cè)切比例及陰道裂傷發(fā)生率。然而關(guān)于無保護會陰接生法對產(chǎn)婦疼痛應(yīng)激的影響鮮有報道。本研究旨在探討無保護會陰接生法對陰道分娩產(chǎn)婦會陰裂傷程度及產(chǎn)后疼痛的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年10月濟源市中醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)婦500例。隨機分為對照組和觀察組，各250例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均實施陰道分娩；②均為單胎頭位妊娠；③臨床資料完整；④產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①分娩過程中應(yīng)用鎮(zhèn)痛處理者；②合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期等疾病者；③既往有盆腔或生殖系統(tǒng)手術(shù)史者；④術(shù)前存在性功能障礙、機體慢性疼痛者；⑤存在巨大兒、頭盆傾斜、胎位異常等高危因素者；⑥認(rèn)知功能障礙或精神行為異常者。兩組年齡、孕周、產(chǎn)次、產(chǎn)婦類型、文化水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 實施傳統(tǒng)接生法。分娩時取仰臥頭高位，助產(chǎn)士站于產(chǎn)婦右側(cè)，囑咐產(chǎn)婦深呼吸，腹壓用力配合，觀察胎頭位置。胎頭撥露后，右手托肛，并以手掌大魚際肌頂住產(chǎn)婦會陰，從而達到保護會陰、協(xié)助胎頭仰伸、調(diào)節(jié)胎頭娩出速度的目的，直至胎頭與雙肩娩出結(jié)束。宮縮間歇時可適當(dāng)放松托舉會陰右手，防止因擠壓時間過長所致會陰部位水腫。

1.2.2觀察組 實施無保護會陰接生法。分娩前助產(chǎn)士加強與產(chǎn)婦交流、溝通，減輕產(chǎn)婦緊張、害怕情緒；指導(dǎo)產(chǎn)婦半臥于床尾，抬高床尾30°。宮縮時，產(chǎn)婦兩手抱膝屈體，腿部盡量靠近腹部，抬高臀部約2～3 cm。助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運用腹壓，并在宮縮間歇期停止。胎兒頭部露出3 cm時，助產(chǎn)士以單手控制胎兒頭部露出速度，無須干預(yù)胎兒頭部娩出方向、角度及刻意協(xié)助胎兒頭部屈俯，讓胎兒頭部以頂骨、枕骨、額骨、鼻、口等順序自然娩出。胎兒頭部娩出后，指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力，避免向下用力擠壓胎兒前肩，并馬上清理胎兒口鼻中黏液，以防堵塞窒息等不良事件發(fā)生。下次宮縮時，助產(chǎn)士以雙手托舉胎兒頭部并適當(dāng)上抬，讓胎兒肩部緩慢自陰道娩出。

1.3 觀察指標(biāo)

空腹取3 ml靜脈血，離心12 min，3 000 r/min，分離取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清P物質(zhì)(Substance P，SP)、神經(jīng)肽(Neuropeptide Y，NPY)水平，試劑盒購自泉州市睿信生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。①評估比較兩組會陰裂傷程度，其中會陰部位無任何裂傷，皮膚完好為完整；會陰部位存在輕微撕裂，皮膚無過大損傷為Ⅰ度；會陰部位出現(xiàn)嚴(yán)重撕裂，皮膚明顯損傷，陰道壁撕裂為Ⅱ度。將Ⅰ度、Ⅱ度納入會陰裂傷率。②比較兩組產(chǎn)后出血量、第2產(chǎn)程時間。③采用視覺模擬評分法(Visual analog scale，VAS)〔7〕評估比較兩組產(chǎn)后當(dāng)天、產(chǎn)后48 h、出院時疼痛程度，滿分10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度成正比。④比較兩組產(chǎn)后當(dāng)天、產(chǎn)后48 h、出院時血清SP、NPY水平。⑤采用女性性功能指數(shù)(Female sexual function index，F(xiàn)SFI)從性欲望、性高潮、性興奮、陰道潤滑、性滿意度評分等維度評估比較兩組產(chǎn)后3個月性生活質(zhì)量，每個維度0～6分，得分與性生活質(zhì)量呈正相關(guān)。⑥采用自擬產(chǎn)婦滿意度問卷從分娩疼痛、會陰裂傷程度、產(chǎn)程時間等方面評估兩組產(chǎn)婦滿意度，滿分分100分，其中滿意≥90分，一般滿意76～89分，不滿意≤75分。本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.82，各維度分別為0.69～0.80；重測信度為0.85，各維度分別為0.61～0.73，內(nèi)容效度為0.92。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組會陰裂傷程度比較

觀察組會陰裂傷率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組會陰裂傷程度比較〔n(%)〕

2.2 兩組產(chǎn)后出血量及第二產(chǎn)程時間比較

兩組產(chǎn)后出血量、第二產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)后出血量及第二產(chǎn)程時間比較

2.3 兩組產(chǎn)后疼痛程度比較

觀察組產(chǎn)后當(dāng)天、產(chǎn)后48 h、出院時疼痛程度評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)后疼痛程度評分比較(分，

2.4 兩組產(chǎn)后當(dāng)天、產(chǎn)后48 h、出院時血清SP、NPY水平比較

觀察組產(chǎn)后當(dāng)天、產(chǎn)后48 h、出院時血清SP、NPY水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組產(chǎn)后當(dāng)天、產(chǎn)后48 h、出院時血清SP、NPY水平比較

2.5 兩組產(chǎn)后3個月性生活質(zhì)量比較

觀察組產(chǎn)后3個月性欲望、性高潮、性興奮、陰道潤滑、性滿意度評分高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組產(chǎn)后3個月性生活質(zhì)量評分比較(分，

2.6 兩組產(chǎn)婦滿意度比較

觀察組產(chǎn)婦滿意度高于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組產(chǎn)婦滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

新近統(tǒng)計顯示，美國會陰側(cè)切率約為62.5%，歐洲會陰側(cè)切率約為30.0%，而我國會陰側(cè)切率約為85.0%〔8〕。同時，研究還表明，會陰側(cè)切能減少約1/10的Ⅲ度會陰裂傷，降低產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險〔9〕，但由于會陰特殊生理結(jié)構(gòu)，會陰側(cè)切可明顯增加Ⅳ度會陰裂傷風(fēng)險，引起尿失禁、性生活不和諧、骨盆底受損等〔10〕。

隨人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求逐步提高，分娩理念也正在向人性化及回歸自然轉(zhuǎn)變。盡量減少分娩過程中醫(yī)療干預(yù)，最大限度減輕產(chǎn)婦分娩創(chuàng)傷，提高分娩質(zhì)量是目前產(chǎn)科發(fā)展新趨勢〔11〕。劉風(fēng)華〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，予以陰道分娩產(chǎn)婦拇指法會陰無保護接生法，不僅符合產(chǎn)婦身心需求，還能減少醫(yī)療干預(yù)，有效發(fā)揮局部重點保護作用，降低會陰裂傷發(fā)生率，促進產(chǎn)婦產(chǎn)后身心恢復(fù)。本研究表明，觀察組會陰裂傷率低于對照組。胡靜等〔13〕一項Meta分析也證實，無保護會陰接生法利用順應(yīng)力緩慢將胎頭經(jīng)產(chǎn)道娩出，有利于調(diào)控胎兒娩出速度，促使胎頭娩出時對陰道產(chǎn)生的壓力均勻分布，最大限度保持會陰完整性，進一步減少會陰裂傷發(fā)生。另外，Sandstr?m等〔14〕研究表明，第二產(chǎn)程時間縮短有利于降低急診剖宮產(chǎn)分娩率，減輕陰道助產(chǎn)對產(chǎn)婦的損傷，促進新生兒結(jié)局改善。本研究發(fā)現(xiàn)，無保護會陰接生法在減少產(chǎn)后出血量、縮短第二產(chǎn)程時間方面效果與傳統(tǒng)接生法相同，原因考慮為無保護會陰接生法指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩時應(yīng)用屈大腿抬臀法，適度抬高恥骨聯(lián)合，減小骨盆傾斜度，利于降低恥骨聯(lián)合對胎頭的阻力，并借助胎兒重力，加快胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降，利于縮短第二產(chǎn)程進展，防止產(chǎn)婦回心血量減少，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率〔15〕。

陰道分娩是一個伴有劇烈疼痛及漫長產(chǎn)程的過程，而劇烈疼痛易使產(chǎn)婦產(chǎn)生強烈應(yīng)激反應(yīng)，加之情緒波動、陣發(fā)性宮縮等，一定程度會造成產(chǎn)婦體內(nèi)皮質(zhì)醇、SP等應(yīng)激激素水平升高，影響產(chǎn)后恢復(fù)〔16〕。SP、NPY均為疼痛應(yīng)激相關(guān)重要因子，其中SP具有疼痛與鎮(zhèn)痛雙重作用，參與末梢神經(jīng)痛覺信息傳遞〔17〕；NPY主要分布于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)，與痛敏效應(yīng)存在密切聯(lián)系〔18〕。本研究觀察組產(chǎn)后當(dāng)天、產(chǎn)后48 h、出院時血清SP、NPY水平低于對照組，提示無保護會陰接生法應(yīng)用于陰道分娩產(chǎn)婦，能有效減輕產(chǎn)后疼痛應(yīng)激。無保護會陰接生法產(chǎn)前加強與產(chǎn)婦溝通交流，鼓勵其主動參與分娩過程，有助于減輕產(chǎn)婦陰道分娩緊張與害怕情緒，增強其自然分娩信心，提高其配合度，加快產(chǎn)程，同時遵循自然分娩、綠色分娩理念，摒棄傳統(tǒng)接生法對會陰實施人工保護性干預(yù)措施，避免會陰縫合，一定程度會抑制疼痛物質(zhì)分泌，減輕產(chǎn)婦疼痛應(yīng)激反應(yīng)，降低會陰水腫、感染等發(fā)生風(fēng)險〔19〕。本研究還發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)接生法比較，無保護會陰接生法能明顯減輕陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛程度，可能與疼痛應(yīng)激反應(yīng)減輕、會陰裂傷率較低等因素有關(guān)。另外，無保護會陰接生法能有效避免產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底相關(guān)肌群功能損傷，降低分娩后盆底功能障礙對性生活質(zhì)量的影響，提高產(chǎn)婦滿意度。此外，無保護會陰接生法實施過程中需充分調(diào)動產(chǎn)婦主觀能動性，增強其自然分娩信心，最大限度減輕產(chǎn)婦分娩過程中心理及生理壓力，提高其分娩舒適度。

綜上可知，無保護會陰接生法應(yīng)用于陰道分娩產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程時間短、產(chǎn)后出血量少，能有效降低會陰裂傷率，減輕產(chǎn)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)，緩解產(chǎn)后疼痛程度，提高產(chǎn)后性生活質(zhì)量，提升產(chǎn)婦滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突