農(nóng)永麗 楊龍玉 黃美玉 梁燕

[摘要]有效的飲食營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)延緩慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展，改善預(yù)后具有重要意義。CKD 患者飲食營(yíng)養(yǎng)管理過(guò)程包括對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估，制訂與落實(shí)飲食營(yíng)養(yǎng)方案，動(dòng)態(tài)評(píng)估飲食營(yíng)養(yǎng)管理效果并適時(shí)調(diào)整飲食營(yíng)養(yǎng)管理方案，它是一個(gè)長(zhǎng)期的、持續(xù)的、需要醫(yī)護(hù)患之間密切配合的過(guò)程。臨床工作中因某些工作人員飲食營(yíng)養(yǎng)管理理念缺乏，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式未轉(zhuǎn)變，CKD 患者知-信-行未統(tǒng)一，延續(xù)性飲食營(yíng)養(yǎng)管理干預(yù)不足等因素，使飲食營(yíng)養(yǎng)管理未達(dá)預(yù)期效果。本文就 CKD 飲食營(yíng)養(yǎng)管理中存在的問(wèn)題，從轉(zhuǎn)變工作人員的飲食營(yíng)養(yǎng)管理理念、適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、創(chuàng)新健康教育模式、延續(xù)飲食營(yíng)養(yǎng)管理效果四個(gè)方面，對(duì) CKD 飲食營(yíng)養(yǎng)管理策略總結(jié)如下。

[關(guān)鍵詞]慢性疾病;腎臟病;飲食;營(yíng)養(yǎng);管理

[中圖分類號(hào)] R459.3;R692[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]2095-0616（2022）10-0043-04

Problems and countermeasures of dietary and nutrition management in patients with chronic kidney disease

NONGYongliYANGLongyuHUANGMeiyuLIANGYan

Department of Nephrology， 923rd Hospital of the Joint Logistics Support Force of the Chinese People's Liberation Army， Guangxi， Nanning 530021， China

[Abstract] Effective dietary and nutrition management is of importance to delay the progress of chronic kidney disease （CKD） and improve the prognosis. The process of dietary and nutrition management of CKD patients includes screening and assessment of nutritional risk， development and implementation of dietary and nutrition schemes， dynamic assessment of dietary and nutrition management effects and timely adjustment of dietary and nutrition management schemes， which is a long-term and continuous process requiring close cooperation between doctors， nurses and patients. Clinically， the dietary and nutrition management does not achieve the expected effect due to the lack of dietary and nutrition management concept of some staff， unchanging of the traditional biomedical model， non-unification of knowledge-attitude-practice in CKD patients， and insufficiency of continuous dietary and nutrition management intervention. In this paper， the countermeasures for dietary and nutrition management problems in CKD patients are summarized from four aspects：changing the dietary and nutrition management concept of staff， adapting to the new medical model transformation， innovating the health education model， and continuing dietary and nutrition management effect.

[Key words] Chronic disease; Kidney disease; Dietary; Nutrition; Management

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease， CKD）已成為威脅全球公共健康的主要疾病之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。2012年 Zhang 等[1]首次發(fā)布的全國(guó)性 CKD 流行病學(xué)橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)成人 CKD 患病率為10.8%。CKD 如未能得到及時(shí)有效治療，呈持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，最終進(jìn)入終末期腎臟病（end -stage renal disease， ESRD）只能通過(guò)腎臟替代治療以維持生存，給家庭、個(gè)人及社會(huì)都造成極大經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù) CKD，可以顯著降低 CKD 患者的并發(fā)癥發(fā)生率，延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展，提高生存率。飲食營(yíng)養(yǎng)管理是 CKD 疾病治療管理中的重要組成部分，科學(xué)的飲食營(yíng)養(yǎng)管理可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，延緩 CKD 進(jìn)展[2]。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2017年8月1日發(fā)布了《慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)》[3]，為 CKD 患者的飲食管理提出了指導(dǎo)意見，凸顯了飲食營(yíng)養(yǎng)管理在 CKD 患者綜合管理中的重要性。本文從飲食營(yíng)養(yǎng)管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策進(jìn)行分析，為如何科學(xué)有效地落實(shí) CKD 患者的飲食營(yíng)養(yǎng)管理工作提供參考。

1 CKD患者飲食營(yíng)養(yǎng)管理的目的與意義

CKD 患者因腎功能下降，導(dǎo)致蛋白質(zhì)等代謝產(chǎn)物及毒素在血液中積蓄，加重病情與腎臟病進(jìn)展，如患者高蛋白飲食將進(jìn)一步加重腎臟負(fù)擔(dān)與腎功能損害。低蛋白飲食可減少代謝產(chǎn)物和毒素的生成和蓄積，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，延緩腎功能惡化。長(zhǎng)期的低蛋白飲食患者容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，據(jù)報(bào)道[4]，蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良在 CKD1～4期的患者中發(fā)生率為22.7%，在長(zhǎng)期血液透析患者中的發(fā)生率為66.7%[5]，營(yíng)養(yǎng)不良與心腦血管等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率呈正相關(guān)。因此，對(duì) CKD 患者進(jìn)行合理的飲食營(yíng)養(yǎng)管理，可使患者保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少毒素蓄積，以延緩 CKD 進(jìn)展，減少并發(fā)癥發(fā)生。

2 CKD患者飲食營(yíng)養(yǎng)管理存在的問(wèn)題分析

2.1飲食營(yíng)養(yǎng)管理理念缺乏

隨著醫(yī)療管理體制改革的深入和細(xì)化，飲食營(yíng)養(yǎng)管理的相關(guān)制度、流程與質(zhì)量控制等制度得到進(jìn)一步的完善與落實(shí)，患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估和干預(yù)已成為醫(yī)院的常規(guī)診療項(xiàng)目，使廣大患者獲益。但是，仍然有一些領(lǐng)導(dǎo)思想認(rèn)識(shí)偏差，管理理念落后，重醫(yī)療質(zhì)量管理，輕飲食營(yíng)養(yǎng)管理，飲食營(yíng)養(yǎng)管理模式陳舊，質(zhì)量控制不力[6]，有些醫(yī)院甚至未配備臨床營(yíng)養(yǎng)科室和營(yíng)養(yǎng)咨詢門診，無(wú)營(yíng)養(yǎng)管理專業(yè)人員，工作人員對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知不足[7]。造成這種局面的原因可能與以下因素有關(guān)：① CKD 患者病程長(zhǎng)，需患者及家屬的密切配合，而患者及家屬依從性不佳;② CKD 患者飲食營(yíng)養(yǎng)管理工作復(fù)雜繁瑣，包括建立患者檔案、病情評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與分析、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案和食譜的制訂、營(yíng)養(yǎng)教育和效果評(píng)價(jià)等;③一些醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)信息化管理滯后，大量的信息記錄與整合，只能依賴營(yíng)養(yǎng)管理人員手工完成，需消耗較大的人力成本與時(shí)間成本;④飲食營(yíng)養(yǎng)管理效果不能立竿見影。

2.2傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式未轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式單純從生物學(xué)角度考慮問(wèn)題，在疾病認(rèn)識(shí)上、治療上、方法上都具有片面性。一些工作人員未能轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，未能把飲食營(yíng)養(yǎng)管理與疾病治療、并發(fā)癥預(yù)防、治療效果、心理干預(yù)、家庭支持、休息與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等方面進(jìn)行一體化管理，僅局限于指導(dǎo)患者如何攝入適量的蛋白質(zhì)和能量，這種缺乏綜合管理的營(yíng)養(yǎng)治療方案是不能完全糾正其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的[8-9]，因?yàn)?CKD 患者的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況受諸多可控或不可控因素影響[10-11]，其中，可控因素包括負(fù)面情緒、維持性透析患者的微炎癥狀態(tài)、酸中毒和透析不充分等。①負(fù)面情緒：據(jù)報(bào)道，患者經(jīng)常會(huì)存在焦慮、抑郁、恐懼等心理疾病，其中抑郁被認(rèn)為是血液透析患者中最常見的精神疾病[12]。負(fù)面情緒可引起厭食、絕食，缺乏家庭支持或經(jīng)濟(jì)緊張的患者更為嚴(yán)重，是患者蛋白質(zhì)和能量攝入不足的主要原因[13];②微炎癥狀態(tài)、酸中毒和透析不充分：維持性透析患者的微炎癥狀態(tài)、酸中毒和透析不充分，可造成尿毒癥毒素在患者體內(nèi)過(guò)度蓄積，引起肌肉分解增加，白蛋白等營(yíng)養(yǎng)成分合成減少，從而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[14-15];③休息與運(yùn)動(dòng)：失眠與運(yùn)動(dòng)缺乏均可直接或間接引起患者食欲下降，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足。

2.3 CKD患者飲食營(yíng)養(yǎng)管理知-信-行未統(tǒng)一

健康教育是落實(shí)飲食營(yíng)養(yǎng)管理方案的主要措施，如利用微課模式對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)及功能鍛煉的健康教育[16]、以患者為中心的授權(quán)教育法[17]、以護(hù)士和患者及其家屬共同主導(dǎo)的數(shù)字五步飲食營(yíng)養(yǎng)管理法[18]等，都可不同程度地提高患者的知識(shí)水平，但是患者的飲食依從性依然很低，鮑云非等[19]報(bào)道，能按飲食處方進(jìn)食的患者只有12.149%，說(shuō)明患者的知-信-行未能統(tǒng)一。健康教育的核心是促使人們建立知-信-行相統(tǒng)一的行為模式，該模式是提高患者依從性、達(dá)到營(yíng)養(yǎng)管理效果的重要保證[20]。采用知-信-行模式，對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，通過(guò)增加督導(dǎo)、評(píng)估、激勵(lì)等方面的內(nèi)容，讓患者在掌握相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，不斷糾正行為誤差，保證了患者的知-信-行相統(tǒng)一，最終降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量[21]。

2.4延續(xù)性飲食營(yíng)養(yǎng)管理干預(yù)不足

CKD 患者院后持續(xù)性的飲食營(yíng)養(yǎng)管理是工作的重點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者的飲食營(yíng)養(yǎng)管理，可能會(huì)因各種原因隨著患者的出院而中斷。CKD 患者長(zhǎng)期的居家自我管理，要求患者具有較強(qiáng)的自我管理能力，患者出院后能否堅(jiān)持住院期間的飲食營(yíng)養(yǎng)管理效果，與其知識(shí)水平、時(shí)間、經(jīng)濟(jì)、家庭支持等各方面息息相關(guān)，如果醫(yī)院及社區(qū)干預(yù)支持力度不足，患者的依從性會(huì)更差，就更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。

3 CKD患者飲食營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)策

3.1轉(zhuǎn)變飲食營(yíng)養(yǎng)管理理念，適應(yīng)現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)新模式

醫(yī)院管理者需轉(zhuǎn)變飲食營(yíng)養(yǎng)管理理念，增加飲食營(yíng)養(yǎng)管理的人才培養(yǎng)與設(shè)備投入，配備專職飲食營(yíng)養(yǎng)管理人員，信息化管理飲食營(yíng)養(yǎng)工作，提高飲食營(yíng)養(yǎng)管理工作質(zhì)量與效率。鄧俊娜等[22]設(shè)計(jì)的慢性腎病患者飲食營(yíng)養(yǎng)管理系統(tǒng)，具有自動(dòng)生成營(yíng)養(yǎng)分析和數(shù)據(jù)處理等功能，與現(xiàn)有工作系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，優(yōu)化了營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、診療和干預(yù)等工作流程，改變了手工完成飲食營(yíng)養(yǎng)管理工作的現(xiàn)狀，可為患者提供更高效的飲食營(yíng)養(yǎng)管理。如該系統(tǒng)能合并研發(fā) CKD 患者客戶端，使患者可隨時(shí)隨地通過(guò)自己的身份信息登錄該系統(tǒng)，共享自己既往的生化檢驗(yàn)結(jié)果、營(yíng)養(yǎng)數(shù)據(jù)、營(yíng)養(yǎng)治療方案和個(gè)性化飲食處方，并與飲食營(yíng)養(yǎng)管理人員實(shí)時(shí)對(duì)接與溝通，將會(huì)大大提高醫(yī)護(hù)患之間的滿意度，使CKD患者的飲食營(yíng)養(yǎng)管理工作邁上新臺(tái)階。同時(shí)，工作人員需適應(yīng)現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，在制訂和落實(shí) CKD 患者飲食營(yíng)養(yǎng)管理方案時(shí)，全面考慮患者的生理、心理和社會(huì)問(wèn)題，使疾病治療方案最優(yōu)化，飲食營(yíng)養(yǎng)處方個(gè)性化，行為管理科學(xué)化，使患者充分感受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，積極配合治療，降低其負(fù)面情緒的發(fā)生，促進(jìn)新陳代謝和食欲，進(jìn)而改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。臺(tái)灣自2006年開始即成立了由腎臟科醫(yī)師、護(hù)理師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師及社工等組成的跨專業(yè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)，使用現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)新模式，為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持、疾病治療、心理及社會(huì)支持和健康教育，達(dá)到了減少并發(fā)癥的發(fā)生，延緩 CKD進(jìn)展，減少病死率與住院率，提高患者生活質(zhì)量的目的[23]。

3.2開展多維度健康教育模式，構(gòu)建“四師一患”一體化營(yíng)養(yǎng)管理模式

營(yíng)養(yǎng)教育是營(yíng)養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)，有效的飲食營(yíng)養(yǎng)教育是飲食營(yíng)養(yǎng)療法成功的關(guān)鍵。CKD 飲食和營(yíng)養(yǎng)管理與患者的生活方式密切相關(guān)，患者不但需要掌握飲食營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)（知），并相信這些行為有利于控制疾病的進(jìn)展（信），還要把掌握的知識(shí)、技巧和經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用到實(shí)際生活中（行）。應(yīng)開展多維度的健康教育模式，幫助患者建立應(yīng)對(duì)疾病的技巧，以滿足患者多方位的需求。可在傳統(tǒng)教育模式的基礎(chǔ)上，采取“授之以漁式”[24]健康教育模式，教會(huì)患者相關(guān)知識(shí)的獲取途徑與自主學(xué)習(xí)的科學(xué)方法，為患者提供長(zhǎng)效、精準(zhǔn)學(xué)習(xí)與自我管理的手段，為 CKD 患者營(yíng)養(yǎng)管理的可持續(xù)發(fā)展提供保障。同時(shí)，構(gòu)建包括腎臟病醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、護(hù)師和患者的“四師一患”一體化飲食營(yíng)養(yǎng)管理新模式，多方合作，密切配合，共同干預(yù)患者的飲食營(yíng)養(yǎng)。在工作方式上根據(jù)患者是否透析將患者分為透析組和非透析組，醫(yī)師、護(hù)師也按照患者分組固定，而營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師則共享，使疾病治療、健康教育更為專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化。規(guī)范化飲食營(yíng)養(yǎng)管理內(nèi)容包括：①對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良診斷，按照營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的不同程度為患者制訂飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案;②開展規(guī)范化的飲食營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)進(jìn)行質(zhì)量控制和療效監(jiān)測(cè)，必要時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整;③對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪和管理;④小組定期召開工作會(huì)議，討論飲食營(yíng)養(yǎng)管理工作中的存在問(wèn)題及工作難點(diǎn)，針對(duì)問(wèn)題提出解決方案，持續(xù)改進(jìn)飲食營(yíng)養(yǎng)管理工作。

3.3保證隨訪工作持續(xù)有效，延續(xù)飲食營(yíng)養(yǎng)管理效果

患者從院內(nèi)到院外持續(xù)性的營(yíng)養(yǎng)支持治療、監(jiān)測(cè)和隨訪是營(yíng)養(yǎng)管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，信息化手段可為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的延續(xù)性服務(wù)[25]。隨訪作為延續(xù)性護(hù)理的有效方式之一，可通過(guò)以下措施，保證飲食營(yíng)養(yǎng)管理效果的延續(xù)性。①成立隨訪小組：患者與工作人員延續(xù)院內(nèi)分組與工作模式，劃分透析組與非透析組且人員固定。②隨訪形式：非透析患者通過(guò)定期回院復(fù)診，或微信群、電話、網(wǎng)絡(luò)回訪，或工作人員上門隨訪，或成立醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟，由社區(qū)或基層醫(yī)院醫(yī)生跟蹤和干預(yù);規(guī)律透析患者每天微信報(bào)告飲食攝入情況，透析日進(jìn)行面對(duì)面跟蹤。③隨訪內(nèi)容：包括病情和并發(fā)癥、治療效果、飲食依從性、血液透析者血管通路情況、腹膜透析者超濾效果等，提醒復(fù)診時(shí)間，如遇到疑難問(wèn)題小組內(nèi)不能解決時(shí)，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，或進(jìn)行科內(nèi)疑難病例討論解決。④隨訪頻次：出院后7、14、30 d 各一次。⑤隨訪記錄：記錄隨訪內(nèi)容、處理結(jié)果，失訪者記錄失訪原因并做針對(duì)性處理。

4小結(jié)

在社會(huì)和醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的今天， CKD 患者的飲食營(yíng)養(yǎng)管理被認(rèn)為是治療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等當(dāng)代醫(yī)療綜合療法之一[26]。要取得預(yù)期的 CKD 飲食營(yíng)養(yǎng)管理效果，首先需要樹立 CKD 飲食營(yíng)養(yǎng)管理與治療并重的理念，加強(qiáng) CKD 飲食營(yíng)養(yǎng)管理的硬件和軟件建設(shè)，適應(yīng)現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，提高醫(yī)務(wù)人員飲食營(yíng)養(yǎng)管理能力;其次，創(chuàng)新 CKD 患者健康教育模式，構(gòu)建包括腎臟病醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、護(hù)師、患者及家屬在內(nèi)的“四師一患”一體化的飲食營(yíng)養(yǎng)管理新模式，分工合作，密切配合，鼓勵(lì)患者和家屬積極參與;最后，積極開展隨訪，為CKD患者提供連續(xù)性的院后服務(wù)，使 CKD 患者“知-信-行”始終保持統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn) CKD 患者飲食營(yíng)養(yǎng)管理的規(guī)范化、科學(xué)化和數(shù)字化。

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（收稿日期：2021-12-21）