王錦寧

[摘要]隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，中心靜脈導(dǎo)管（CVC）廣泛應(yīng)用于危重癥患者及需接受多次化療的腫瘤患者的臨床治療，但是留置CVC后容易導(dǎo)致血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）等并發(fā)癥的發(fā)生，不僅影響患者預(yù)后，還延長患者住院時(shí)間、增加患者病死率及住院費(fèi)用。為降低CRBSI的發(fā)生率，國家出臺(tái)了《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，推薦降低CRBSI發(fā)生率的措施，有關(guān)人員也做了大量的研究。本文就國內(nèi)外CRBSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素如置管部位、無菌操作的執(zhí)行、留置管道的時(shí)間等及相應(yīng)的預(yù)防、控制研究進(jìn)展做一綜述。通過了解和分析CRBSI的高危因素，借鑒相關(guān)研究及經(jīng)驗(yàn)，為預(yù)防CRBSI提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]中心靜脈導(dǎo)管;導(dǎo)管相關(guān)性血流感染;危險(xiǎn)因素;防控

[中圖分類號]R-1;R197.323

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）11-0065-04

為滿足臨床急危重癥患者、腫瘤等患者的靜脈輸液、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測等診療需求，中心靜脈置管術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，然而隨之產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥如出血、感染也日益突出，其中以中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）最為常見，感染原因?yàn)樵\療操作、患者管理等多方面，其發(fā)生率和病死率均較高[1-2]。CRBSI不僅影響患者預(yù)后，還會(huì)增加患者病死率及住院費(fèi)用[3]。在美國，CRBSI日感染率為5.3‰，占整個(gè)醫(yī)院感染的10%～20%，感染患者病死率為12%～25%，已成為醫(yī)源性感染致死的重要原因[4]。國內(nèi)報(bào)道CRBSI在ICU的發(fā)生率為5.1‰～7.3‰[5]。當(dāng)前，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防和控制是國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血管導(dǎo)管相關(guān)感染防控工作，2021年3月國家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)了《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南（2021年版）》。現(xiàn)就近年來CRBSI的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及預(yù)防控制新進(jìn)展做一概述。

1血管導(dǎo)管相關(guān)感染的定義

血管導(dǎo)管相關(guān)感染是指患者留置血管導(dǎo)管期間及拔除血管導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的菌血癥。出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱（>38°C）、低血壓等全身感染表現(xiàn)，且與其他部位感染無關(guān)。微生物學(xué)檢查結(jié)果為外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌/真菌陽性，或者從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出種類和藥敏結(jié)果相同的致病菌。2CRBSI的發(fā)生率及危害

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國ICU約21%為醫(yī)院獲得性血流感染，其中中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染達(dá)86%[6]，平均每年發(fā)生CRBSI大約70000例，日感染率1.7‰[7]。我國醫(yī)院內(nèi)血流感染的發(fā)生率為6%～16%，其中CRBSI日感染率為2.8‰～11.2‰[8]。這些患者一旦并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎和骨髓炎等，其病死率可達(dá)15%～25%[9]。

3CRBSI的危險(xiǎn)因素

3.1置管部位的選擇

有研究發(fā)現(xiàn)，相對于普通導(dǎo)管，鎖骨下靜脈置管和股靜脈置管感染發(fā)生率分別為3.9%、22.5%[10]。早期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，相對于鎖骨下靜脈，股靜脈毗鄰會(huì)陰部，周圍皮膚常居菌較多，且易被排泄物污染，因此，股靜脈置管感染率明顯高于鎖骨下靜脈[11]。

3.2未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作

2022年6月第12卷第11期中心靜脈置管屬于侵入性操作，微生物容易通過受損的皮膚進(jìn)入患者的血液。在進(jìn)行診療操作如CVC輸液、管道護(hù)理等操作時(shí)，微生物可能污染管道或靜脈營養(yǎng)滋生細(xì)菌繁殖[12]。如果在中心靜脈置管過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，如手衛(wèi)生、遵循最大無菌屏障要求等，將大大提高感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3操作人員專業(yè)知識(shí)不足

CRBSI的發(fā)生與醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，直接操作人員，尤其是年資較低的人員，相關(guān)專業(yè)知識(shí)及技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，加之無菌觀念薄弱，發(fā)生CRBSI風(fēng)險(xiǎn)隨之增高[13-14]。還有文獻(xiàn)指出，導(dǎo)管置入操作人員因操作不熟練而反復(fù)穿刺，患者局部皮下組織、血管內(nèi)壁受損，導(dǎo)致血管導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)概率約為有經(jīng)驗(yàn)操作人員的1.2倍[15]。

3.4留置導(dǎo)管時(shí)間

臨床上普遍認(rèn)為導(dǎo)管留置時(shí)間長短與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率成正比。研究發(fā)現(xiàn)，留置時(shí)間越長，纖維蛋白在導(dǎo)管表面沉積，為細(xì)菌提供繁殖場所，CRBSI風(fēng)險(xiǎn)增高，導(dǎo)管留置10d以內(nèi)發(fā)生率8.79%，超過20d發(fā)生率高達(dá)27.25%[16]。因此，必須嚴(yán)格控制導(dǎo)管留置時(shí)間。

3.5患者自身因素

高齡患者免疫功能低下，其CRBSI發(fā)生率增高，約為低齡患者的2倍[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡>65歲患者中CRBSI的病死率為8.8%，<65歲的僅為3.8%[18]。還有文獻(xiàn)指出，患者免疫力與靜脈置管的感染呈負(fù)比，即免疫力越低，CRBSI風(fēng)險(xiǎn)越高[19]。3.6導(dǎo)管類型

導(dǎo)管的類型和感染的發(fā)生有著密切的關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)，置入CVC患者的CRBSI發(fā)生率約為5.9%，較PICC患者（4.3%）高[20]。還有資料顯示，患者CRBSI的發(fā)生與導(dǎo)管管腔數(shù)目有很大關(guān)系，因多腔導(dǎo)管與外界接觸面較大，連接器等附加裝置內(nèi)部微生物污染風(fēng)險(xiǎn)大，病原菌容易黏附或形成生物膜，血液感染概率增高[21]。

4CRBSI的預(yù)防和控制

4.1加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

制訂置管維護(hù)方面的各類操作規(guī)范、感染防控制度和流程等，建立專門的中心靜脈置管與維護(hù)隊(duì)伍，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并且具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員組成，負(fù)責(zé)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員技能操作的培訓(xùn)和考核，使其熟練掌握留置導(dǎo)管相關(guān)的操作技能，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)。未經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)禁單獨(dú)進(jìn)行中心靜脈置管與維護(hù)[22]。

4.2導(dǎo)管及穿刺部位的選擇

成人中心靜脈置管時(shí)首選鎖骨下靜脈，其次為頸內(nèi)靜脈;連續(xù)血液凈化時(shí)建議首選頸內(nèi)靜脈[23]。研究表明[24]，臨床中多腔導(dǎo)管發(fā)生感染率較單腔導(dǎo)管高，因此除必要治療外，應(yīng)選單腔設(shè)計(jì)的導(dǎo)管。

4.3嚴(yán)格遵循無菌操作原則

據(jù)報(bào)道，置管時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，能有效阻止病原菌通過管道或手部進(jìn)入體內(nèi)，避免CRBSI的發(fā)生[25]。因此，在進(jìn)行CVC置管操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確穿戴個(gè)人防護(hù)用品，患者全身覆蓋大無菌單。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員患癤腫、濕疹等皮膚病或流感等呼吸道疾病時(shí)，不應(yīng)進(jìn)行置管操作[23]。

4.4嚴(yán)格控制導(dǎo)管留置時(shí)間

置管后嚴(yán)格交接班，當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士仔細(xì)觀察導(dǎo)管外露長度、穿刺口有無紅腫、疼痛、膿液滲出等，評估是否繼續(xù)留置，當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染或患者病情穩(wěn)定，外周淺靜脈可滿足診療需要時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管，盡可能縮短留置時(shí)間[26]。

4.5穿刺部位及留置導(dǎo)管的維護(hù)

4.5.1成立CVC質(zhì)控小組CVC質(zhì)控小組成員經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格的護(hù)士組成。每天認(rèn)真檢查穿刺部位的皮膚情況及患者相關(guān)癥狀、體征，并做好相關(guān)記錄，內(nèi)容包括更換穿刺處敷料的時(shí)間、局部穿刺口情況、管道外露長度等，完善患者個(gè)人檔案。若患者發(fā)生原因不明的發(fā)熱或置管處有觸痛及其他情況，提示穿刺部位局部感染或出現(xiàn)血源性相關(guān)感染的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生，及時(shí)評估并處置。

4.5.2定期更換敷料留置導(dǎo)管后，保持敷料清潔干燥是降低感染的重要因素[27]。因此，定期更換局部穿刺點(diǎn)敷料尤為關(guān)鍵。更換間隔時(shí)間嚴(yán)格按照《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南（2021版）》要求：無菌紗布至少每2天更換1次，無菌透明敷料至少每周更換1次，當(dāng)敷料松動(dòng)或出現(xiàn)滲血、滲液潮濕污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換[23]。

4.6加強(qiáng)患者管理，提高免疫力

住院期間，積極治療基礎(chǔ)病，并結(jié)合患者自身情況，為患者制訂飲食和活動(dòng)方案，增強(qiáng)患者免疫力，必要時(shí)使用免疫增強(qiáng)劑和/或預(yù)防性使用抗菌藥物。對于留置管道出院患者，管道維護(hù)問題最關(guān)鍵[28-29]。因此，住院期間必須做好自我維護(hù)相關(guān)知識(shí)宣教，出院后通過電話隨訪，及時(shí)了解患者管道維護(hù)情況，對存在問題及時(shí)解決并指導(dǎo)，減少感染風(fēng)險(xiǎn)[30]。

5小結(jié)

CRBSI的發(fā)生與導(dǎo)管類型、置管部位、操作人員專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)以及患者內(nèi)在因素等密切相關(guān)，臨床上需要識(shí)別和評估CRBSI危險(xiǎn)因素，制訂有效的預(yù)防和控制措施并落實(shí)，盡可能降低CRBSI發(fā)生率，維護(hù)患者生命健康和安全。

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（收稿日期：2021-12-22）